内科下精品课件：10-慢性肾衰竭.ppt

1、慢性肾衰竭,厦门大学附属中山医院 凌毅生 2016.03,慢性肾衰竭是一个逐渐缓慢进展的过程,肾小球滤过率与血肌酐,GFR(ml/min),Scr(umol/L),90,50,25,15,70,177,442,707,各类肾病的进展速率 基线时蛋白尿 500 mg/24 小时和平均 S Cr 为1.0 mg/dl,DN,CGN,HPT,疾病谱,原发性、继发性肾脏病 肾小球疾病、间质小管病、肾血管病 梗阻性肾病 先天和遗传性疾病,常见病因顺序： 国内 肾小球肾炎、糖尿病肾病、 高血压肾损害、多囊肾、梗阻性肾病 国外 糖尿病肾病、高血压肾损害、 肾小球肾炎、多囊肾,慢性肾脏病(chronic ki

2、dney disease, CKD） 的分期 分期 描述 GFR(ml/min/1.73m2) 1 其它肾损伤指标（+）， 90 GFR正常或 2 其它肾损伤指标（+）， 6089 GFR轻度 3a GFR中度 4559 3b GFR中度 3044 4 GFR严重 1529 5 ESRD 15 或透析,与慢性肾衰竭的关系？,慢性肾脏病(chronic kidney disease, CKD） 的定义,发病率10.8%,二、疾病进展机制,肾内因素： 首先是原发病的进展 健存肾单位“三高”状态 生物及细胞因子的影响 肾外因素：全身基础疾病、尿毒症的毒素、钙磷代谢、血压的升高、高血糖、血脂紊乱、心血

3、管病危险因素、贫血、过多蛋白的摄入/营养不良、年龄、性别、种族、等等。 恶化、加重因素：心力衰竭、心律失常、血容量不足、感染、急性应激状态、肾毒性药物等。,蛋白尿加重肾脏损伤,病理生理,毒素聚集系统症状,排泄代谢产物 调节水、电解质、酸碱平衡 内分泌,水、电解质及酸碱平衡紊乱,激素产生及代谢障碍,临床表现,三、临床表现,无症状、隐匿/ 仅有基础疾病症状 全身各个系统受累 多器官功能失调 尿毒症症状,消化道 血液系统 心血管系统 肾性骨病,精神神经系统 呼吸系统 免疫系统 皮肤,I 临床表现,消化系统,最早：纳差、恶心、呕吐，氨臭，消化道出血等。,血液系统,贫血,EPO,肾毒素聚集,骨髓抑制,红

4、细胞寿命缩短,食欲不振,铁、叶酸等摄入减少,CRF,心血管系统,CRF,肾血流量降低,肾素-血管紧张素、醛固酮,水、电解质代谢紊乱,肾毒素聚集,1.高血压,水钠潴留,2.心力衰竭,4.冠心病、脑卒中,3.心肌炎、心包炎,代谢产物排泄障碍,精神、神经系统表现,1、中枢神经系统的表现 早期：软弱、乏力；头痛、头昏；智力、记忆力 以后：（兴奋）烦躁、失眠、兴奋惊厥、抽搐 （抑制）淡漠、嗜睡、半昏迷昏迷 原因：脑水肿、脑出血；酸中毒、电解质紊乱等 2、周围神经系统病变：尿毒症神经炎 表现：下肢、末端、麻木、感觉异常、过敏、迟钝、肢体乏力、腱反射、严重时肢体活动力 原因：代谢毒物潴留，尤其是中分子物质,

5、呼吸系统症状,1、呼吸困难（Kussmauls 大口呼吸） 原因：酸中毒 2、肺水肿（尿毒症肺） 3、炎症：支气管炎、肺炎、胸膜炎,慢性肾脏病-矿物质和骨异常CKD-MBD 矫枉失衡学说,肾衰GFR血P的滤过排出 血P 肾小管排P血PX P、Ca 乘积 PTH 尿Ca、血Ca 骨Ca摄放血Ca,病理生理现象（失衡）,机体调整（矫枉）,继发性甲旁亢,周围神经炎,慢性肾脏病-矿物质和骨异常CKD-MBD,钙磷代谢紊乱 继发性甲旁亢,纤维性骨炎 骨质疏松 骨软化 骨营养不良 血管钙化,皮肤瘙痒症：最常见 免疫功能下降 糖代谢异常 脂代谢异常 高尿酸血症,其他表现,、酸碱平衡失调与水、电解质紊乱,（一

6、）代谢性酸中毒 （二）水代谢障碍 1、脱水 2、水肿 （三）电解质平衡失调 1、低钠与钠潴留 2、低钾与高钾 3、低钙与高磷 4、高镁、高铝,、内分泌功能紊乱的主要症候,1、肾素、血管紧张素而致高血压 2、促红素而致贫血 3、1羟化酶缺乏而致1,25(OH)2D3不足，而致Ca、P代谢障碍与肾性骨病 4、PTH调节障碍而致继发性甲旁亢 5、胰高糖素、胰岛素灭能障碍：胰岛功能低下,四 诊断及鉴别诊断,既往慢性肾脏病史 贫血 夜尿增多 高磷血症、低钙血症 肾脏缩小,慢性与急性肾衰竭鉴别（病史不明、慢性肾衰竭急性加重）,慢性肾衰诊断的内容,确定是慢性肾衰，而不是急性肾衰 尽可能明确引起慢性肾衰的病因

7、 确定慢性肾衰的分期（临床分期） 明确慢性肾衰的伴随症状 尽可能寻找出慢性肾衰的加剧因素,五 慢性肾脏病的治疗原则,坐标代表肾小球滤过率 单位：ml/min/1.73m2,90,60,30,15,125,（正常值）,诊断和治疗原发病,I期： 肾损害，GFR正常或增加,2期（代偿期）： 肾损害，GFR轻度下降,评估肾病进展的快慢 减少CVD患病危险,3期（失代偿期）： GFR中度下降,评估和治疗并发症,5期（尿毒症）： 肾衰竭,替代治疗 (透析、肾移植）,4期（肾衰竭）： GFR严重下降,做肾脏替代治疗准备,!,延缓慢性肾衰竭的进展,营养治疗 控制高血压、蛋白尿及ACEI/ARB应用 肠道排毒,

8、低蛋白饮食的益处,优质低蛋白饮食， （0.40.8g/kg.D）即含有 足够必需氨基酸的高生物效价蛋白 2.补充-酮酸. 3.保证足够的热量 4.限磷摄入800mg/D,什么是慢性肾脏疾病合适的营养？,日常饮食热量摄入要求,热量摄入： 成年人：保证35卡/kg/日 儿童：高于35卡/kg/日 60岁以上老人：30卡/kg/日 肥胖者：减少热量摄入 热量来源 60%来自碳水化合物 30%来自脂肪 %来自蛋白质,食物中蛋白含量,一个鸡蛋 6.5克 牛奶220毫升 6.6克 50克肉 9克 50克牛肉 10克 50克青鱼 10克 50克带鱼 9克 50克黄豆 18克 50克米 3.5克 50克面粉

9、4.5克,延缓慢性肾衰竭的进展,营养治疗 控制高血压、蛋白尿及ACEI/ARB应用 肠道排毒,肾素-血管紧张素（RAS）系统作用,RAS,系统血压,局部 肾小球压力,ECM TGF-1 PDGF IL-6 PAF TXA2,肾间质小管损害 纤维化,肾小球率增加,肾小球硬化,减少蛋白尿,降低血压,保护残肾功,并发症治疗,水、电解质、酸碱平衡失调的纠正 矿物质及骨代谢异常治疗 心衰的控制 贫血的纠正 抗感染治疗,肾替代治疗指征,建议在GFR10ml/min/1.73m2的患者当出现以下表现时应开始进行透析治疗：由肾衰竭所致的症状或体征（浆膜炎、酸碱失衡、电解质紊乱、皮肤瘙痒）；容量负荷或血压难以控

10、制；进行性恶化的营养状态（饮食干预无法改善）；认知功能障碍。 糖尿病肾病患者GFR在1015ml/min/1.73m2可提前透析。,肾替代治疗方式,血液透析HD 腹膜透析PD 肾移植 TP,血透原理,弥散 Diffussion,对流 Conduction,透析器,血透示意图,腹膜透析,腹膜透析示意图,血透病人生存情况,病人生存情況: 超過 15 年 105 人， 13.48 % 10-15 年 154 人， 19.77 % 5-10 年 219 人， 28.11 % 4- 5 年 42 人， 5.39 % 3- 4 年 66 人， 8.47 % 2- 3 年 71 人， 9.11 % 1- 2 年 83 人， 10.65 % 未滿1 年 39 人， 5.01 %,