内科精品课件：47甲亢2.ppt

1、第一临床学院内科教研室 黎慧清,甲状腺功能亢进症 (Hyperthyroidism),1.掌握甲状腺激素过多时的病理生理改变，掌握本病的病因分类和发病机制。掌握本病的临床表现（包括特殊临床表现）、诊断和鉴别诊断、药物治疗原则。掌握甲状腺功能亢进症危象的诊断和处理原则。 2.了解本病同位素治疗和外科手术治疗的适应症。,讲授目的和要求,概 念,甲状腺毒症(thyrotoxicosis): 组织暴露于过量甲状腺激素条件下发生的一组临床综合征。 甲状腺功能亢进类型 非甲状腺功能亢进类型,甲状腺功能亢进症 (Hyperthyroidism),由多种病因所致甲状腺机能增强，分泌甲状腺激素过多所致的临床综合

2、症。,甲状腺激素 thyroid hormone,TH,病因及分类,甲状腺功能亢进类型: 甲状腺性甲亢 垂体性甲亢（TSH甲亢） 伴瘤综合症和/或HCG相关性甲亢 非甲状腺功能亢进类型: 暂时性甲亢(甲状腺炎 ) 医源性甲亢 异位甲状腺激素产生(卵巢甲状腺肿),甲状腺功能亢进类型: (一)甲状腺性甲亢,Graves病 (最常见) 新生儿甲亢 多结节性毒性甲状腺肿 甲状腺自主高功能腺瘤（Plummer病） 滤泡状甲状腺癌 碘致甲亢(IIH) 多发性自身免疫性内分泌综合症伴甲亢 TSH受体基因突变致甲亢,(二)垂体性甲亢（TSH甲亢）,垂体TSH瘤或TSH细胞增生致甲亢 垂体型TH不敏感综合症,(

3、三)伴瘤综合症和/或HCG相关性甲亢,恶性肿瘤伴甲亢（分泌TSH类似物） HCG相关性甲亢（绒毛膜癌、葡萄胎、侵蚀性葡萄胎多胎妊娠等）,非甲状腺功能亢进类型:,(一)暂时性甲亢 亚急性甲状腺炎 慢性淋巴细胞性甲状腺炎 产后甲状腺炎 (二)医源性甲亢 外源甲状腺激素的使用 (三)卵巢甲状腺肿伴甲亢 异位甲状腺激素产生,弥漫性毒性甲状腺肿 （Graves病）,概 念,是一种由于毒性弥漫性甲状腺肿伴TH分泌增多的器官特异性自身免疫性疾病。,弥漫性毒性甲状腺肿 Graves disease,器官特异性自身免疫性疾病,80-85%,弥漫性甲状腺肿大 + TH分泌增多,甲亢,人群患病率1,病因及发病机理,

4、遗传因素 临床上可见家族性GD，原因不明，遗传流行病学研究表明GD与特定HLA的遗传易感性有关。 感染因素 耶尔森菌 免疫反应 以遗传易感性为背景，在感染、精神创伤等环境因素作用下，诱发免疫紊乱。,免疫反应体液免疫,甲状腺特异性抗体： TSH受体抗体 （TRAb， thyroid receptor antibody） 甲状腺刺激性抗体（TSAb） 甲状腺抑制性抗体（TSBAb）,垂体TSH 腺苷酸环化酶-Camp 磷脂酰肌醇-Ca2+ 甲状腺细胞增生 TH合成、分泌,甲状腺 TSH受体,TRAb,TRAB分三类：,TSH受体刺激性抗体 (TSAb，thyroid-stimulating ant

5、ibody) 作用于TSH受体，模仿TSH样的作用-直接致病原因 甲状腺阻断型抗体 (TSBAb，thyroid binding antibody) 抑制TSH与受体结合，阻断TSH的作用 甲状腺生长免疫球蛋白 (TGI, thyroid growth immunoglobulins ) 刺激甲状腺细胞增生，不引起功能亢进,TRAB的来源和免疫学本质未明，可能是一种直接针对TSH受体的自身抗体，也可能是一种独特型（Id）抗独特型产物（AId） TSH 抗TSH自身抗体（Id) 抗TSH自身抗体V区（AId） 浸润性突眼的产生主要和细胞免疫有关，多种细胞因子（IFN- 、IL-1、TNF-）参与

6、其发生,免疫反应细胞免疫,免疫监护功能失调： Th细胞（辅助性T细胞）作用增加： GD-Th2 GOTh1(IL-2,IFN-r,TNF-a) TS细胞（抑制性T细胞）作用减弱: 抑制性T淋巴细胞（Ts）数量功能下降禁株暴露TsAb产生,病 理,甲状腺： 弥漫性对称性肿大，质脆软至韧，包膜表面光滑透亮，也可不平或呈分叶状；甲状腺内血管增生充血，滤泡上皮细胞增生，淋巴细胞浸润。,眼:,突眼者可见眼球后组织中常有脂肪浸润，眼肌水肿增大，纤维组织增多，粘多糖沉积与透明质酸增多，淋巴细胞与浆细胞浸润。,胫前粘液性水肿：,局部粘蛋白样透明质酸沉积，肥大细胞，吞噬细胞和成纤维细胞浸润。,临床表现,女性多见

7、，男:女=1:6 各个年龄均可发病，以20-50岁多见 甲状腺毒症表现 甲状腺肿 眼征,蛋白质 分解代谢 负氮平衡,糖 肠道吸收 肝糖原分解 加速外周糖利用 高血糖,脂肪 分解与氧化 低血脂,CNS兴奋性高,1、高代谢症群,怕热多汗、皮肤潮湿,多食易饥、体重减轻,2、精神神经系统,病人神经过敏、易于激动、烦躁多虑、失眠紧张、多言多动、思想不集中 严重者出现幻觉，甚至精神分裂症 手震颤、腱反射亢进,手细震颤 腱反射亢进,3、心血管系统,心悸气促 心率增快、第一心音亢进 收缩压 ，舒张压 ，脉压 严重时，合并甲亢性心脏病,心律失常 心脏增大 心力衰竭,4、消化系统,稀便、排便次数增多 肠蠕动增快，

8、消化吸收不良 肝脏增大，功能损害，转氨酶增高,5、运动系统,甲亢性周期性麻痹 thyrotoxic periodic paralysis，TPP 男性多见 重症肌无力 慢性甲亢性肌病,6、生殖系统 女性常月经减少、后移、甚至闭经 男性阳萎，偶有乳房发育 7、血液系统 白细胞总数，淋巴细胞和单核细胞 血小板寿命，有时出现紫癜,TH,甲状腺 毒症,高代谢症群 精神神经系统 心血管系统 消化系统 运动系统 生殖系统 血液系统,甲状腺毒症表现 甲状腺肿 眼征,临床三大症群,甲状腺肿大,特点 弥漫性 对称性 无压痛 质软 随吞咽上下移动 分、度,左右叶上下极 震颤 血管杂音:收缩期或连续性,甲状腺毒症表

9、现 甲状腺肿 眼征,临床三大症群,单纯性突眼 （良性突眼） 交感神经 兴奋性增高,眼 征,浸润性突眼 （恶性突眼） 眶后组织 自身免疫,单纯性突眼,眼球前突18mm 上眼睑挛缩、眼裂增宽 Stellwag sign：瞬目减少 von Graefe sign：向下看时，上睑不能随之下落 Joffroy sign：向上看时，前额皮肤不能皱起 Mobius sign：辐辏能力不良,突眼18mm，可左右不等 病人诉怕光、复视、视力明显减退，阅读时易疲劳、异物感，甚至胀痛、刺痛流泪等； 眼睑肿胀、结膜充血、眼球活动受限 可继发结膜炎、角膜受损等，严重者可失明,浸润性突眼,TH,甲状腺 毒症,高代谢症群

10、精神神经系统 心血管系统 消化系统 运动系统 生殖系统 血液系统,甲状腺肿,眼征,Graves病,心内科 心悸、胸 闷三月,眼科 双眼胀痛、 突出二周,神经内科 烦躁、失 眠一年余,急诊科 突发全身 软瘫3小时,消化内科 腹泻一月余,甲亢,甲亢患者人消瘦 易饥多食不长肉 眼睛突，脖子粗 心里发慌手发抖,请善待每一位甲亢患者！,特殊临床表现和类型,一、甲状腺危象（Thyroid crisis) 诱因：感染、手术、各种应激、I131治疗早期 甲亢症状加重 高热：T39以上; 心动过速：P140次/分，常伴房颤与心律失常；可伴心力衰竭，肺水肿， 神志焦虑、烦躁不安、大汗淋漓；严重者嗜睡或谵妄，终至昏

11、迷 厌食、恶心、 呕吐、腹泻等；大量失水时可致虚脱、休克、偶有黄疸,二、甲亢性心脏病 心动过速：90-100次/分，休息时仍快。 心律失常：早搏、以房性为多，房颤、房扑等 心脏杂音；心尖部第一音亢进，伴收缩期杂音 心脏肥大、扩大. 心力衰竭：心率相关性心力衰竭,三、淡漠型甲亢 老年患者 起病隐匿，症状多不典型 神志淡漠，嗜睡乏力，反应迟钝，消瘦明显，甚至恶病质。 有时仅有厌食、腹泻等消化道症状或仅有不明原因的心律失常或心房颤动等，易误诊。,四、三碘甲状腺原氨酸（T3）型甲亢(5) T4型甲亢 五、亚临床型甲亢 T3 、T4正常，TSH 可能是典型甲亢临床经过的一个阶段，但可以持续相当长时间 六

12、、妊娠期甲亢 TBG ;HCG相关性甲亢；新生儿甲亢；产后甲亢；产后甲状腺炎,七、胫前粘液性水肿 自身免疫病 胫骨前下1/3，对称性皮损,八、Graves眼病,（GO:Graves ophthalmopathy) 甲状腺相关性眼病，多见于男性 与甲亢同时或先后发生 5%-甲状腺功能正常型Graves眼病（EGO）,九、甲状腺功能亢进性周期性瘫痪,多见于GD、多结节性甲状腺肿、桥本氏病 双侧对称性发病，双下肢最易受累 劳累、进食高钠或富含碳水化合物饮食诱发 自限性,实验室检查,甲状腺激素测定 甲状腺自身抗体测定 甲状腺影像学检查,一、甲状腺激素测定,包括TSH、TT4 、 TT3 、 FT4 、

13、 FT3和rT3,TSH-最敏感指标，可诊断亚临床甲亢 TT4 、 TT3 、 FT4 、 FT3反映甲状腺激素水平TT4 、 TT3受TBG影响，意义 TT3 、 FT3 rT3 T4在外周降解产物，无生物活性，与T4变化一致，对低T3综合症诊断有意义,二、甲状腺自身抗体测定,1、TRAb测定: 鉴别甲亢病因、诊断GD的重要指标之一 表明有自身抗体存在 2、TSAb测定： 诊断GD的重要指标之一 抗体产生了对甲状腺细胞的刺激功能,三、甲状腺影像学检查,I131摄取率测定：主要用于鉴别诊断 甲状腺放射性核素扫描（甲状腺ECT）：主要用于结节的诊断和鉴别诊断 眼部CT和MRI,正常值：3h 5-

14、25%，24h 20-45%，高峰在24h,甲状腺ECT,四、其他,基础代谢率测定： BMR=脉率脉压111 甲亢15 TRH兴奋试验 T3抑制试验 单纯性甲状腺肿与甲亢的鉴别诊断 甲亢治疗的停药指标,TRH兴奋实验：鉴别甲亢,TSH(mU/L),时间,30,60,90,120min,正常,甲亢,静脉推注人工合成的TRH500g前、后15、30、60、90和120分钟分别测定TSH，血中TSH在30min可达高峰，常比基础值升高2倍（较注射前约增加29.512.2mU/L）。注射TRH24小时后，血清TSH水平恢复至基础水平。,T3抑制试验,口服甲状腺素片60mg,tid14d或T3 20g,

15、tid6d前后分别测定一次甲状腺吸碘率，计算抑制率。 抑制率（）=（第一次24h摄131I率-第二次24h摄131I率）/第一次24h摄131I率100%,TSAb 采用转染了人类TSH受体的中国仓鼠卵巢细胞为效应细胞,测定cAMP水平 阳性率85%100%,诊 断,临床表现+实验室检查 功能诊断 定位诊断 病因诊断,甲状腺功能亢进症的诊断,（一）功能诊断 确定甲状腺毒症(thyrotoxicosis) 高代谢临床表现 甲状腺激素水平增高的依据 TT4,FT4(或TT3、FT3)增高及TSH降低（必须测定） 反映垂体甲状腺轴调节异常（多用于病因鉴别诊断） TRH兴奋试验, 已经被高敏感的TSH

16、测定所替代 T3抑制试验,Graves病的诊断,甲亢诊断成立 甲状腺呈弥漫姓肿大 伴浸润性突眼 TRAb和TSAb(+) 其他甲状腺自身抗体(+) 胫前粘液性水肿 具备项者诊断即可成立，其余4 项进一步支持诊断。,鉴别诊断,单纯性甲状腺肿 神经官能症 与其它类型甲亢鉴别 1)甲状腺炎症和hyperthyroidism的鉴别:病史,体检和I131摄取率和甲状腺SPECT 2)hyperthyroidism病因的鉴别 GD/结节性毒性甲状腺肿/甲状腺自主高功能腺瘤 其它,治 疗,抗甲状腺药物治疗 放射性碘131治疗 手术治疗,一、抗甲状腺药物治疗(ATD),药物种类 硫脲类：甲基硫氧嘧啶，丙基硫氧

17、嘧啶 咪唑类：他巴唑，甲亢平 药物作用原理 抑制甲状腺过氧化物酶活性，抑制碘化物形成活性碘而作用于碘化酪氨酸，阻止甲状腺激素合成。 丙基硫氧嘧啶还在外周组织抑制向的转化。还可能抑制免疫球蛋白的生成,适应症 病情轻、中度； 甲状腺轻、中度肿大； 年龄20岁; 孕妇，年老体弱和合并严重肝、肾、心等病而不宜作手术者。 手术前或放射性碘131治疗前准备 甲状腺术后复发而不宜继续手术或碘131治疗者 评价： 应用最广，疗效肯定，一般不会引起永久性的甲状 腺功能减退。但仅能获得40%60%治愈率，且疗程较长，需12年或更长，停药后复发率较高。药物的副作用时有发生.,剂量及疗程 治疗期（6-8周） 减量期（

18、3-4月） 维持期（1-1.5年) 副作用 不良反应(前3月多见)： 严重的(必须停药）粒细胞缺乏症 剥脱性皮炎 中毒性肝炎（黄疸） 一般的（对症处理）皮疹 白细胞减少 转氨酶轻度升高 停药与复发 (维持治疗18月),停药与复发问题 复发系指甲亢完全缓解，停药半年以后再度发生甲亢者。主要在第1年。3年后则明显减少。 停药前除临床表现及T3、T4、rT3和TSH正常外，如T3抑制试验和TRH兴奋试验正常，血TSAb浓度明显下降或阴转者复发的可能性较小。,碘 作用机制 抑制T4的释放 抑制T4的合成（Wolff-Chaikoff effect) 抑制T4向T3的转化 适应症 甲状腺危象 手术前准备

19、 甲亢患者应低碘饮食,否则甲亢不易控制,受体阻滞剂 改善交感神经兴奋性增高的症状 与碘剂等合用于术前准备 131I治疗前后及甲状腺危象 哮喘、喘息型支气管炎患者禁用。心衰患者慎用。,二、放射性碘131治疗,在美国放射性首选方法,我国约20%。 I131被甲状腺吸收射线-射程2mm 用放射性碘治疗不会引起不育和癌症。但禁用于妊娠及哺乳妇女。 在20岁以下患者的使用有争议 80患者可一次治愈,适应症 年龄25岁 中度甲亢 ATD不能耐受者、无效者或停药后复发者 有手术切除禁忌症、术后复发者,禁忌症 妊娠、哺乳妇女 年龄25岁 甲亢危象 有严重心、肝、肾疾患或活动性肺结核者 WBC 3*109/L;

20、N 1.5*109/L 重度浸润性突眼,剂量及疗效 剂量根据甲状腺估计重量及最高摄131I率推算。 病情较重者特别是合并甲亢性心脏病伴心衰者先用抗甲状腺药物治疗3个月，待症状减轻后，停药35d，然后服131I。 治疗后24周症状减轻，甲状腺缩小，体重增加，34个月后60% 以上可治愈。如半年后仍末缓解可进行第2次治疗。,并发症 甲状腺机能减退，暂时和永久性 放射性甲状腺炎 见于治后7l0d，个别可诱发危象。 突眼者加重；不同的患者结果不一致,三、手术治疗,适应症 中、重度甲亢，长期用药无效或复发或不 愿长期用药者 巨大甲状腺有压迫症状者 胸骨后甲状腺肿伴甲亢者 结节性甲状腺肿伴甲亢者 甲状腺癌

21、伴甲亢者,禁忌症 浸润性突眼 有较重心、肝、肾疾病，无法耐受手术者 妊娠早期（6月者）,术前准备 术前必须用抗甲状腺药物充分治疗至症状控制、心率80次分，T3、T4在正常范围。于术前2周开始加服复方碘溶液，每次35滴，每日13次，以减少术中出血。 并发症 出血、感染、喉返神经损伤、甲减、甲旁减、突眼恶化、甲状腺危象。,疗效评价,治愈 经药物，手术或放射性碘治疗后，临床症状和体征消失。 甲状腺功能检查均恢复正常。 无甲亢并发症。 至少经2年未复发。 好转 临床症状，体征，甲状腺机能检查均无明显改善，但仍需继续维持治疗,甲亢危象的治疗,针对诱因治疗 抑制T3、T4合成及由T4向T3转化： 首选PT

22、U600mg，以后200mg8h 抑制T3、T4释放： 复方碘首剂30-60滴，5-10滴6-8h 降低周围组织对甲状腺激素的反应： 肾上腺素能阻滞剂：普萘洛尔,糖皮质激素：拮抗应激 对症、支持治疗： 降温,避免用水杨酸类 监护心、肾功能、微循环功能 防治感染及各种并发症 迅速纠正水电解质和酸碱平衡紊乱补充葡萄糖、热量和多种维生素 必要时透析,浸润性突眼的治疗 一般治疗与护理 抑制自身免疫：首选糖皮质激素，持续3月 球后放射治疗，持续2周 眶减压术 修复性手术（眼肌、眼睑） 调整垂体-甲状腺轴功能，控制甲亢首选药物疗法,可以合用甲状腺素。,妊娠期甲亢的治疗 患甲亢的育龄女性可以怀孕,但甲亢必须

23、治疗! 首选药物治疗(PTU)，用最小有效剂量,维持FT4和FT3在正常上限,不以TSH降至正常为目的 妊娠的49月由于母亲的自身免疫抑制现象，药物可减量甚至可停药 妊娠期间不用碘（胎儿的Wolff-Chaikoff效应敏感，容易发生甲减）,绝对禁止用放射性碘,甲亢合并妊娠者甲状腺手术最后安排在36月很少采用手术 哺乳者服PTU 在150300毫克/天以下对新生儿是安全的 禁止长期使用受体阻滞剂 (引起小胎盘,胎儿宫内生长迟缓) 新生儿甲亢的处理：轻者不需处理，重者给予PTU,甲亢性心脏病的治疗 首先控制甲状腺毒症，首选放射性131I 受体阻滞剂，剂量较大，普奈洛尔1030mg,q68h 心衰者给予洋地黄和利尿剂,复习思考题,1.Graves病的诊断和治疗原则？ 2.Graves病的病因和发病机制？ 3.有哪些特殊临床表现的甲亢？ 4.甲状腺危象的诊断和治疗？,