内科精品课件:27肠结核及结核性腹膜炎.ppt
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- 内科 精品 课件 27 肠结核 结核 腹膜炎
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1、肠结核 intestinal tuberculosis,武汉协和医院消化内科 任宏宇 副教授,大纲要求,掌握 临床表现、治疗原则 熟悉 诊断、鉴别诊断 了解 发病机制、病理分型,授 课 内 容,概述 病因和发病机制 病理 临床表现 实验室和其它检查,诊断和鉴别诊断 治疗 预后 预防,概述,定义:肠结核是结核分支杆菌引起的肠道慢性特异性感染 临床上常有腹痛及腹部压痛、排便异常、腹部肿块和结核中毒症状 本病患者多为青壮年,2040岁约占6070%;女性多于男性,约呈3:1,病因与发病机制,致病菌 人型结核菌 牛型结核菌 感染途径 经口感染-主要途径 患者多有开放性肺结核或喉结核因经常 吞下带结核菌
2、的痰 经常与开放性肺结核病人共餐,吞下带菌食物,或饮用结核杆菌污染的牛奶 直接蔓延:腹腔内邻近结核病灶(输卵管结核、肠系膜淋巴结核等)直接蔓延 血行播散:粟粒性肺结核,结核杆菌经血行播散至肠壁,发病机制,结核病的发病是人体免疫力和结核杆菌相互作用的结果。 结核菌数量多、毒力大 机体免疫力异常 肠功能紊乱引起局部抵抗力下降 临床上回盲部结核最常见,原因 含结核杆菌的肠内容物在回盲部停留较久,有利于接触,增加感染机会 回盲部富含淋巴组织,容易受侵犯。,病理,部位:回盲部升结肠回肠空肠阑尾横结肠降结肠阑尾十二指肠乙状结肠、直肠,偶见胃、食管结核。 类型:取决于机体的免疫力和结核杆菌的数量、毒力 患者
3、的变态反应强,病变以渗出为主; 当感染细菌量和毒力大,形成干酪样坏死,形成溃疡,称为溃疡性肠结核 当患者免疫状况良好,感染较轻,则表现为肉芽组织增生及纤维化,成为增生性结核 兼有上述两 种病变者称为混合性或溃疡增生型。,溃疡型肠结核,肠壁淋巴组织和孤立淋巴滤泡充血水肿及炎性渗出性病变,发展为干酪样坏死,形成溃疡 溃疡边缘不整,深浅不一,可达深肌层或浆膜层,并累及周围腹膜 或邻近肠系膜淋巴结 溃疡边缘和基底多有闭塞性动脉炎,出血机会较少 病变肠管与周围组织紧密粘连,一般不发生急性穿孔,晚期可有慢性穿孔形成腹腔包裹性脓肿和肠瘘 病变修复过程中纤维组织增生和瘢痕形成,肠段收缩变形,肠管环型狭窄,增生
4、型肠结核,病变多局限在盲肠,有时可累及升结肠近端或回肠未端 大量结核肉芽肿和纤维组织增生,使肠壁局限性增厚与变硬,往往可见瘤肿块突入肠腔,使肠腔狭窄而梗阻。,临床表现,多见于中青年,女性多于男性,多数起病缓慢,病程较长,典型临床表现: 腹痛 排便异常 腹部包块 肠外结核的表现全身症状,腹痛,部位:最常见于右下腹,并向上腹、脐周牵涉,但压痛点仍位于右下腹 性质:疼痛一般较轻,呈隐痛或钝痛,亦有表现为间歇性疼痛,常于进餐时或餐后诱发,此为进食引起胃-回肠反射或胃-结肠反射所致。 合并肠梗阻时可出现绞痛,伴腹胀、肠型及其蠕动波、肠鸣音亢进。,排便异常,腹泻 多见于溃疡型肠结核,每天多则10余次,少则
5、23次,不伴里急后重。呈糊样或水样便,可含少量粘液、脓液,少见便血 腹泻、便秘交替 肠结核致胃肠功能紊乱,临床上表现为腹泻、便秘交替 便秘 多见于增生型肠结核,呈羊粪或算珠状,腹部肿块,主要见于增生型肠结核 当溃疡型肠结核和周围组织粘连,或并有肠系膜淋巴结核等,均可形成肿块而被扪及。 腹块常位于右下腹,中等硬度,可有轻、中度压痛,有时表面不平,移动度小、边缘不甚规则、表面不平。,全身症状和肠外结核的表现,溃疡型肠结核 常有结核毒血症,如午后低热、不规则热,弛张热或稽留热,伴有盗汗,可有乏力、消瘦、贫血营养不良性水肿等症状和体征,并可有肠外结核特别是结核性腹膜炎、肺结核等有关表现。 增殖型肠结核
6、 多无结核中毒症状,病程较长,全身情况较好。,并发症,肠梗阻 常见 出血 少见 瘘管形成 晚期并发慢性穿孔,瘘管形成 急性肠穿孔 偶见,实验室和其他检查,实验室检查,血常规: 贫血,WBC正常或增高 血沉:常增快,是结核病变活动指标 粪便检查:糊状,极少粘液脓血便,镜检可见少量脓细胞、红细胞 结核菌素试验:阳性,X线检查,胃肠钡餐造影或钡剂灌肠在肠结核的诊断中具有重要价值,但出现肠梗阻征象时,为避免加重肠梗阻,最好行钡剂灌肠检查而不行钡餐检查。,溃疡型肠结核 病变肠段钡剂排空很快、充盈不良,呈激惹状态 ,有时有钡影跳跃征,增殖型肠结核 病变肠段粘膜皱襞粗乱、增厚、边缘不规则、肠腔多发向心性狭窄
7、,小结节息肉状充盈缺损,结肠镜检查和病理活检,内镜:病变肠粘膜充血、水肿、环形溃疡、边缘呈鼠咬状,炎性息肉,肠腔狭窄 活检病理:干酪坏死性肉芽肿或找到结核菌,诊断和鉴别诊断,主要诊断依据,病史:青壮年患者有肠外结核病史(如肺结核、喉结核)或与开放性肺结核密切接触史。 临床表现:有腹泻、腹痛、右下腹压痛,肿块或不明原因肠梗阻,伴发热、盗汗等结核毒血症。 X线胃肠钡餐造影:提示回盲部有跳跃症、溃疡、肠管变形和肠腔狭窄等征象。 结肠镜检查:主要位于回盲部的肠黏膜炎症、溃疡、炎症息肉或肠腔狭窄,(活检如看到干酪样坏死性肉芽肿或结核分支杆菌可确诊)。 PPD(结核菌素)试验:强阳性。,诊断,高度怀疑肠结
8、核者,如抗结核治疗(2-6周)有效,可作出临床诊断 诊断有困难者(主要是增生型)有时需剖腹探查,鉴别诊断,Crohn病 右半结肠癌 阿米巴病或血吸虫病性肉芽肿 溃疡性结肠炎、肠道恶性淋巴瘤 其它 肠道非典型分枝杆菌病(多见于AIDS) 性病性淋巴肉芽肿 梅毒侵犯肠道 阿米巴肠病 肠放线菌病 耶耳森菌肠炎,克罗恩(Crohn)病,本病临床表现和X线表现酷似肠结核,给临床诊断带来困难。鉴别要点如下: 无肠外结核证据 有缓解与复发趋势,病程更长 X线检查发现病变以回肠末端为主,可有其他肠段受累,呈节段性分布 更多并发瘘管或肛门直肠周围病变 抗结核药物治疗无效,免疫抑制治疗可使病情缓解 剖腹探查切除标
9、本及其周围肠系膜淋巴结均无结核证据,有肉芽肿而无干酪样坏死病变,镜检及动物接种均无结核杆菌,克罗恩病,肠结核,右半结肠癌,鉴别要点如下 发病年龄偏大,常在40岁以上,无肠外结核表现 一般无发热、盗汗等结核毒血症表现 钡剂造影显示局限性充盈缺损,范围较局限 结肠镜检查及活检可确诊,阿米巴病或血吸虫病性肉芽肿,病变累及盲肠者和肠结核相似,鉴别要点 既往有相应的感染病史 脓血便常见 粪便常规或孵化检查可找到相关的病原体 结肠镜检及活检可见相应病变 抗阿米巴和血吸虫等特效治疗效果明显,治疗,治 疗,目的:消除症状、改善全身状况、促使病灶愈合、防止并发症。 肠结核早期病变是可逆的,故强调早期治疗,治疗,
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