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类型内科精品课件:27肠结核及结核性腹膜炎.ppt

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  • 文档编号:429753
  • 上传时间:2020-04-03
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    关 键  词:
    内科 精品 课件 27 肠结核 结核 腹膜炎
    资源描述:

    1、肠结核 intestinal tuberculosis,武汉协和医院消化内科 任宏宇 副教授,大纲要求,掌握 临床表现、治疗原则 熟悉 诊断、鉴别诊断 了解 发病机制、病理分型,授 课 内 容,概述 病因和发病机制 病理 临床表现 实验室和其它检查,诊断和鉴别诊断 治疗 预后 预防,概述,定义:肠结核是结核分支杆菌引起的肠道慢性特异性感染 临床上常有腹痛及腹部压痛、排便异常、腹部肿块和结核中毒症状 本病患者多为青壮年,2040岁约占6070%;女性多于男性,约呈3:1,病因与发病机制,致病菌 人型结核菌 牛型结核菌 感染途径 经口感染-主要途径 患者多有开放性肺结核或喉结核因经常 吞下带结核菌

    2、的痰 经常与开放性肺结核病人共餐,吞下带菌食物,或饮用结核杆菌污染的牛奶 直接蔓延:腹腔内邻近结核病灶(输卵管结核、肠系膜淋巴结核等)直接蔓延 血行播散:粟粒性肺结核,结核杆菌经血行播散至肠壁,发病机制,结核病的发病是人体免疫力和结核杆菌相互作用的结果。 结核菌数量多、毒力大 机体免疫力异常 肠功能紊乱引起局部抵抗力下降 临床上回盲部结核最常见,原因 含结核杆菌的肠内容物在回盲部停留较久,有利于接触,增加感染机会 回盲部富含淋巴组织,容易受侵犯。,病理,部位:回盲部升结肠回肠空肠阑尾横结肠降结肠阑尾十二指肠乙状结肠、直肠,偶见胃、食管结核。 类型:取决于机体的免疫力和结核杆菌的数量、毒力 患者

    3、的变态反应强,病变以渗出为主; 当感染细菌量和毒力大,形成干酪样坏死,形成溃疡,称为溃疡性肠结核 当患者免疫状况良好,感染较轻,则表现为肉芽组织增生及纤维化,成为增生性结核 兼有上述两 种病变者称为混合性或溃疡增生型。,溃疡型肠结核,肠壁淋巴组织和孤立淋巴滤泡充血水肿及炎性渗出性病变,发展为干酪样坏死,形成溃疡 溃疡边缘不整,深浅不一,可达深肌层或浆膜层,并累及周围腹膜 或邻近肠系膜淋巴结 溃疡边缘和基底多有闭塞性动脉炎,出血机会较少 病变肠管与周围组织紧密粘连,一般不发生急性穿孔,晚期可有慢性穿孔形成腹腔包裹性脓肿和肠瘘 病变修复过程中纤维组织增生和瘢痕形成,肠段收缩变形,肠管环型狭窄,增生

    4、型肠结核,病变多局限在盲肠,有时可累及升结肠近端或回肠未端 大量结核肉芽肿和纤维组织增生,使肠壁局限性增厚与变硬,往往可见瘤肿块突入肠腔,使肠腔狭窄而梗阻。,临床表现,多见于中青年,女性多于男性,多数起病缓慢,病程较长,典型临床表现: 腹痛 排便异常 腹部包块 肠外结核的表现全身症状,腹痛,部位:最常见于右下腹,并向上腹、脐周牵涉,但压痛点仍位于右下腹 性质:疼痛一般较轻,呈隐痛或钝痛,亦有表现为间歇性疼痛,常于进餐时或餐后诱发,此为进食引起胃-回肠反射或胃-结肠反射所致。 合并肠梗阻时可出现绞痛,伴腹胀、肠型及其蠕动波、肠鸣音亢进。,排便异常,腹泻 多见于溃疡型肠结核,每天多则10余次,少则

    5、23次,不伴里急后重。呈糊样或水样便,可含少量粘液、脓液,少见便血 腹泻、便秘交替 肠结核致胃肠功能紊乱,临床上表现为腹泻、便秘交替 便秘 多见于增生型肠结核,呈羊粪或算珠状,腹部肿块,主要见于增生型肠结核 当溃疡型肠结核和周围组织粘连,或并有肠系膜淋巴结核等,均可形成肿块而被扪及。 腹块常位于右下腹,中等硬度,可有轻、中度压痛,有时表面不平,移动度小、边缘不甚规则、表面不平。,全身症状和肠外结核的表现,溃疡型肠结核 常有结核毒血症,如午后低热、不规则热,弛张热或稽留热,伴有盗汗,可有乏力、消瘦、贫血营养不良性水肿等症状和体征,并可有肠外结核特别是结核性腹膜炎、肺结核等有关表现。 增殖型肠结核

    6、 多无结核中毒症状,病程较长,全身情况较好。,并发症,肠梗阻 常见 出血 少见 瘘管形成 晚期并发慢性穿孔,瘘管形成 急性肠穿孔 偶见,实验室和其他检查,实验室检查,血常规: 贫血,WBC正常或增高 血沉:常增快,是结核病变活动指标 粪便检查:糊状,极少粘液脓血便,镜检可见少量脓细胞、红细胞 结核菌素试验:阳性,X线检查,胃肠钡餐造影或钡剂灌肠在肠结核的诊断中具有重要价值,但出现肠梗阻征象时,为避免加重肠梗阻,最好行钡剂灌肠检查而不行钡餐检查。,溃疡型肠结核 病变肠段钡剂排空很快、充盈不良,呈激惹状态 ,有时有钡影跳跃征,增殖型肠结核 病变肠段粘膜皱襞粗乱、增厚、边缘不规则、肠腔多发向心性狭窄

    7、,小结节息肉状充盈缺损,结肠镜检查和病理活检,内镜:病变肠粘膜充血、水肿、环形溃疡、边缘呈鼠咬状,炎性息肉,肠腔狭窄 活检病理:干酪坏死性肉芽肿或找到结核菌,诊断和鉴别诊断,主要诊断依据,病史:青壮年患者有肠外结核病史(如肺结核、喉结核)或与开放性肺结核密切接触史。 临床表现:有腹泻、腹痛、右下腹压痛,肿块或不明原因肠梗阻,伴发热、盗汗等结核毒血症。 X线胃肠钡餐造影:提示回盲部有跳跃症、溃疡、肠管变形和肠腔狭窄等征象。 结肠镜检查:主要位于回盲部的肠黏膜炎症、溃疡、炎症息肉或肠腔狭窄,(活检如看到干酪样坏死性肉芽肿或结核分支杆菌可确诊)。 PPD(结核菌素)试验:强阳性。,诊断,高度怀疑肠结

    8、核者,如抗结核治疗(2-6周)有效,可作出临床诊断 诊断有困难者(主要是增生型)有时需剖腹探查,鉴别诊断,Crohn病 右半结肠癌 阿米巴病或血吸虫病性肉芽肿 溃疡性结肠炎、肠道恶性淋巴瘤 其它 肠道非典型分枝杆菌病(多见于AIDS) 性病性淋巴肉芽肿 梅毒侵犯肠道 阿米巴肠病 肠放线菌病 耶耳森菌肠炎,克罗恩(Crohn)病,本病临床表现和X线表现酷似肠结核,给临床诊断带来困难。鉴别要点如下: 无肠外结核证据 有缓解与复发趋势,病程更长 X线检查发现病变以回肠末端为主,可有其他肠段受累,呈节段性分布 更多并发瘘管或肛门直肠周围病变 抗结核药物治疗无效,免疫抑制治疗可使病情缓解 剖腹探查切除标

    9、本及其周围肠系膜淋巴结均无结核证据,有肉芽肿而无干酪样坏死病变,镜检及动物接种均无结核杆菌,克罗恩病,肠结核,右半结肠癌,鉴别要点如下 发病年龄偏大,常在40岁以上,无肠外结核表现 一般无发热、盗汗等结核毒血症表现 钡剂造影显示局限性充盈缺损,范围较局限 结肠镜检查及活检可确诊,阿米巴病或血吸虫病性肉芽肿,病变累及盲肠者和肠结核相似,鉴别要点 既往有相应的感染病史 脓血便常见 粪便常规或孵化检查可找到相关的病原体 结肠镜检及活检可见相应病变 抗阿米巴和血吸虫等特效治疗效果明显,治疗,治 疗,目的:消除症状、改善全身状况、促使病灶愈合、防止并发症。 肠结核早期病变是可逆的,故强调早期治疗,治疗,

    10、休息与营养:活动期应卧床休息,加强营养 抗结核化学药物治疗 对症治疗 手术治疗,抗结核化学药物治疗,是治疗的关键和重点 应做到早期、足量、规范 具体的药物选择、用法、疗程、用法见“肺结核”,对症治疗,给予阿托品等抗胆碱能药物缓解腹痛 纠正水、电解质与酸碱失衡 不完性肠梗阻时可行胃肠减压,手术治疗适应症,完全性肠梗阻 急性肠穿孔、慢性穿孔引起肠瘘内科治疗无效者 肠道大出血内科抢救无效者应行手术治疗 诊断困难需剖腹探查者。,预后,取决于早期诊断和治疗,早期渗出性病变阶段经治疗可全愈,延误治疗,可出现各种并发症,预后差。 合理选用抗结核药,充分剂量、足够疗程,也是决定预后的关键,预防,对肠外结核特别

    11、是肺结核进行早期诊断和治疗 肺结核患者不可吞痰,保持排便通畅,与他人分餐 不饮用未经消毒的牛奶,结核性腹膜炎 (tuberculous peritonitis),大纲要求,掌握 临床表现、诊断依据 熟悉 鉴别诊断 了解 治疗,授 课 内 容,概述 病因和发病机制 病理 临床表现,实验室和其它检查 诊断和鉴别诊断 治疗 预防,概述,定义:由结核分枝杆菌引起的慢性弥漫性腹膜感染。 发病情况:我国常见病之一,中青年多见,女性多见,男女比1:2,病因及发病机理,病因:结核分枝杆菌,多继发于其它部位结核病 感染途径 直接蔓延为主 肠系膜淋巴结结核、卵巢输卵管结核、肠结核为常见原发病。 血行播散少见 活性

    12、肺结核,关节、骨、睾丸结核等。并可伴结核性多浆膜炎、结核性脑膜炎,病理,分三型:渗出型、粘连型及干酪型 以粘连型为最多见,渗出型次之,干酪型最少 在疾病的发展过程中,可由一个类型转变为另一类型,或二、三种类型同时存在,渗出型(exudative type),又称腹水型,腹膜充血、水肿,表面有纤维蛋白渗出物,黄色、灰白色小结节大结节、斑块 腹腔内有浆液纤维蛋白渗出物积聚,少至中等量腹水,草黄色或淡血性,偶见乳糜腹水。,粘连型(adhesive type),最多见,腹膜有大量纤维增生,明显增厚,并和附近脏器形成广泛粘连,致使肠曲受压而引起梗阻 大网膜因纤维化而增厚变硬,并卷缩成团块,严重病例,腹腔

    13、可完全闭塞 本型可由渗出型病变腹水吸收后形成,也可在开始时即为粘连型,干酪型(caseous type),最严重,此型以干酪坏死性病变为主 肠曲、大网膜、肠系膜或腹腔内其它脏器,相互间粘连并分隔成许多小房,房内渗出液多系混浊脓性,干酪样坏死的肠系膜淋巴结常参杂其中,形成结核性脓肿 脓肿可向肠壁、阴道或腹壁溃破,形成内瘘或外瘘。多由另外两型转变而来,最严重,并发症多。,临床表现,结核性腹膜炎的临床表现随病理类型及机体反应性的不同而异,起病缓急不一。 起病缓慢:多数,症状轻 起病急骤:少数,以急腹症或高热为主要表现。 起病隐匿:少数,无明显症状,其它疾病手术时发现。,临床表现,全身表现 腹痛 腹胀

    14、与腹水 腹部体征 腹部肿块 腹泻与便秘 其它,全身表现,结核毒血症 发热 盗汗 乏力 食欲减退 营养不良 消瘦、贫血、浮肿、维生素缺乏症、脂肪肝,腹痛,约有三分之二的患者可出现不同程度的腹痛,多为持续性隐痛或钝痛,疼痛多位于脐周、下腹、有时在全腹部 并不全性肠梗阻,阵发性绞痛 急腹症 肠系膜淋巴结或腹腔其它结核干酪样坏死病灶溃破,引起的急性腹膜炎 肠结核急性肠穿孔,腹胀与腹水,多数患者有腹胀感,原因 结核病中毒症状 腹膜炎伴有的肠功能紊乱引起 肠梗阻 腹 水(以小量、中等量为多见),腹部体征,腹壁柔韧感 是由于腹膜受到轻度刺激或慢性炎症所造成的,可见于本病的各型,但一般认为是粘连型结核性腹膜炎

    15、的临床特征。 压痛、反跳痛 一般较轻微,多在脐周,少数压痛明显并有反跳痛,后者多见于干酪型 腹水征 多见于渗出型 腹部肿块 多见粘连、干酪型,腹部肿块,多见于粘连或干酪型 原因 增厚大网膜 肿大肠系膜淋巴结 粘连肠曲 干酪坏死脓性物积聚 部位 常见于脐周 性质 炎性,大小不一,边缘不齐,有时呈横形块状物或有结节感,多有轻微触痛,腹泻与便秘,腹泻 多见 性状 糊状便,2 - 4次/日 原因 腹膜炎刺激 溃疡型肠结核 肠管内瘘 便秘或腹泻便秘交替 多见粘连型或肠功能紊乱,其它,肝肿大 不少见,可由营养不良所致脂肪肝或肝结核引起。 并发症 肠梗阻(常见) 肠瘘 腹腔脓肿形成,实验室及其他检查,血象

    16、、血沉和结核菌素试验,血常规 贫血、WBC多正常,少数偏低。腹腔结核病灶急性扩散者或干酪型患者的白细胞计数可增高。 血沉 活动期 结核菌素试验 强阳性,但在粟粒型结核或重症病人反而可呈阴性,腹水检查,性质:渗出液,自凝,但有时因低蛋白血症,腹水性质可接近漏出液,必须结合全面进行分析 颜色:草黄色,淡血性,乳糜性 比重1.016 蛋白 30g/L WBC 500106/L,淋巴细胞为主 其他 葡萄糖3.4mmol/ L pH7.35; 腺苷脱氨酶活性 腹水培养 普通细菌培养阴性,TB菌(+) 腹水动物接种阳性率可达50以上。,腹部B超 腹水,鉴别包块性质 X线检查 腹部平片 钙化影 钡餐检查 肠

    17、粘连、肠结核、肠瘘、肠腔外肿块,腹腔镜检查,适应证:诊断困难的腹水病人,一般适用于有游离腹水的患者, 禁忌证:腹膜广泛粘连者 镜下表现:腹膜、网膜、内脏表面有散在或集聚的灰白色结节,浆膜失去正常光泽,混浊粗糙 活组织检查:干酪样结节,结核杆菌阳性,诊断及鉴别诊断,诊断,诊断依据 病史 青壮年患者,有结核病史,伴有其他器官结核病证据 临床表现 长期原因不明的发热(两周以上),伴有腹痛、腹胀、腹水、腹部包块或腹壁柔韧 腹水 为渗出液;以淋巴细胞为主普通细菌培养阴性 X线胃肠钡餐检查 发现肠粘连等征象 PPD试验 强阳性。 典型病例 可作出临床诊断,抗结核治疗二周以上有效可确诊 不典型病例 腹腔镜检

    18、查并活检(游离腹水者);剖腹探查(腹膜广泛粘连者),鉴别诊断,以腹水为主要表现者 腹腔恶性肿瘤 肝硬化失代偿 其它疾病:结缔组织病、Budd-Chiai综合征、Meigs综合征、缩窄性心包炎等。 以腹块为主要表现者 腹部肿瘤 克罗恩氏病 以发热为主要表现者 稽留热时需与伤寒鉴别;伤寒常有表情淡漠、相对缓脉、血清widal及反应及血培养阳性 以急性腹痛为主要表现者 当肠梗阻或干酪坏死灶溃破引起急性腹膜炎时,应与其它原因引起的急腹症鉴别。结核病史、接触史或伴其它器官结核、结核毒血症有且鉴别,腹腔恶性肿瘤,腹膜转移癌、恶性淋巴瘤、腹膜间皮瘤等 腹水 癌细胞 B超、CT、内镜 发病灶(以肝、胰、胃肠、

    19、卵巢癌常见) 诊断困难 腹腔镜、剖腹探查、诊断性抗结核治疗。,肝硬化失代偿,病史 肝炎等 临床表现 门脉高压、脾功亢进、肝病面容及蜘蛛痣 实验室检查 肝功异常、腹水为漏出液 肝硬化腹水的病人有时可合并结核性腹膜炎 临床表现不典型,如患者腹水以淋巴细胞为主,普通细菌培养阴性,有结核病史、接触史或伴其它器官结核,应注意肝硬化合并结核性腹膜炎的可能,必要时行腹腔镜检查。,治疗,治疗关键 早期、合理、足够疗程的抗结核治疗。 目的 早日康复、避免复发、防止并发症。,一般治疗,休息 营养 支持对症治疗,抗结核化学药物治疗,用法、疗程、用法见肺结核,注意: 由于患者症状消失后可能会自选停药,故必须强调全程规则治疗 黏连型或干酷型,药物不易进入病灶达到有效浓度,应加强药物联合应用,并适当延长疗程 对血行播散或结核毒血症严重的患者,在应用有效的抗结核药物治疗的基础上,亦可短期加用肾上腺皮质激素,以减轻中毒症状,防止肠粘连及肠梗阻发生,手术治疗,适应证 完全性肠梗阻或不完全肠梗阻内科治疗无效者 急性肠穿孔,或腹腔脓肿经抗生素治疗无效者 肠瘘经抗结核与加强营养治疗未能闭合者 诊断困难,与腹腔肿瘤或急腹症不能鉴别时,预防,对肺、肠、肠系膜淋巴结、输卵管等结核病的早期诊断与积极治疗,是预防本病的重要措施,谢谢!,

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