精神神经系统课件.ppt

1、本章高频考点神经部分1、脑血管疾病3、颅脑外伤3、肿瘤、癫痫精神部分抑郁症、躁狂、癔症例题 某病人因外伤致使脊髓腰1节段右侧半横断，损伤平面以下会出现 A.右侧痛温觉丧失 B.右侧粗触觉丧失 C.左侧本体感觉丧失 D.右侧本体感觉丧失 E.左侧肢体随意运动丧失例题解析周围性瘫痪的肌张力改变特点选项选项:A.折刀样增高B.铅管样增高C.肌张力减低D.齿轮样增高E.肌张力时高时低解析：周围性瘫痪肌张力是降低的，E见于手足手足徐动症。肌张力增高在锥体束损害时称痉挛，有“折刀症”。锥体外系疾病的肌张力增高称强直，呈“铅管样、齿轮样强直”。椎体束与椎体外系椎体束与椎体外系锥体束：是大脑皮质的锥体细胞发放

2、冲动到脑干和脊髓的运动神经元以发起运动。因锥体细胞到达脊髓的轴突必须经过脑干的延髓锥体，故名锥体束，主要管理躯体的精细运动。锥体外系：是指除锥体系以外的、与运动有关的脑广大区域，如基底节、丘脑底、黑质、红核、前庭核及小脑等，它们主要管理运动的协调、速度、目标等，也可发起粗大、笨拙的运动。鉴别表格鉴别鉴别锥体束损害锥体束损害锥体外系损害锥体外系损害肌张力痉挛（折刀样）强直（铅管样、齿轮样）部位上肢的屈肌、下肢的伸肌四肢的伸屈肌和躯干的屈肌不自主运动无有腱反射亢进正常或减弱巴宾斯基征阳性（鉴别要点）阴性自主运动不能有轻微障碍 动眼神经麻痹：上睑下垂，外斜视，复视，瞳孔散大，光反射消失眼球运动受限。

3、周围性面神经麻痹的临床表现：患侧鼻唇沟变浅、口角下垂、额纹变浅或消失、眼裂变大、口角偏向健侧，皱额、闭眼、鼓腮、示齿不能。（二）、周围神经病1、面神经炎2、三叉神经痛面神经炎一、病因一、病因：不明、冷面吹风史、感染病史。二、临床表现二、临床表现：1.可发生于任何年龄，男性略多。急性起病。病初可伴乳突区、耳内或下颌角疼痛。2.患侧表情肌瘫痪，多为单侧性。三、诊断三、诊断：本病通常根据急性起病的周围性面瘫即可诊断。四、治疗四、治疗1.急性期可口服皮质激素，2.维生素B族类。3.理疗/康复治疗。4.手术疗法。三叉神经痛一、病因 不明.二、临床表现1.多见于中老年女性较多。疼痛局限，多为单侧性。2.表

4、现历时短暂的电击样、刀割样或撕裂样剧痛，突发突止，通常无预兆，间歇期完全正常。疼痛以面颊、上下颌及舌部最明显，轻触鼻翼、颊部和舌可以诱发，称为扳机点。3.严重者伴面部肌肉痛性抽搐。.病程可呈周期性，病程愈长，发作愈频繁严重，很少自愈，神经系统检查无异常。三、诊断根据疼痛的部位、性质、扳机点，以及神经系统无阳性体征，不难确诊。四、治疗1.药物治疗是首选治疗方法。抗痫药物卡马西平常为首选。2.封闭疗法。3.手术治疗。例题解析患者男性，40岁。2天前有冷风吹面史。今晨起床后发现口角流涎来院就诊。体检：左侧额纹变浅，左侧鼻唇沟浅，露齿时口角右歪，左眼闭合不全。可能的诊断是:A.重症肌无力B.多发性硬化

5、C.桥小脑角肿瘤D.三叉神经炎E.面神经炎解析：做题要找关键词，大家一起来找。再问：首先给予什么治疗？（三）、脊髓病变1、脊髓压迫症脊髓压迫症2、急性脊髓炎急性脊髓炎脊髓压迫症脊髓压迫症一、常见病因 肿瘤炎症脊柱外伤二、临床表现（1）感觉障碍（2）运动障碍（3）反射异常：病变节段腱反射减弱或消失；提睾反射消失、病理征阳性。三、鉴别诊断急性脊髓炎：急性起病，呈横贯性脊髓损伤症状、体征，数小时至23日达到高峰。MRI显示病变节段脊髓水肿增粗，但随病情好转水肿可完全消退。四、治疗对症、手术注意鉴别髓内压迫还是髓外压迫髓内：快速起病（1-3星期）、MRI梭样膨大髓外：缓慢起病（3-6个月）、MRI脊髓

6、移位经典例题47岁的男性，左下肢麻木2个月余，从下往上发展.近l个月出现右下肢无力，查：颅神经及双上肢正常，左腹股沟以下痛温觉减退，右下肢肌力级，BAbinski右（+），最可能是A.脊髓髓内肿瘤B.左髓外硬膜内肿瘤C.右髓外硬膜内肿瘤D.脊柱结核E.大脑肿瘤同侧障碍、外缓内快！急性脊髓炎急性脊髓炎一、病因本病的病因不清，多数患者病前14周有感染症状。二、临床表现（一）急性横贯性脊髓炎急性起病，青壮年较常见，病前常有感染症状，可有过劳、外伤及受凉等诱因。多为双下肢麻木无力、束带感或根痛。（二）急性上升性脊髓炎瘫痪由下肢迅速波及上肢或延髓支配肌群。三、诊断根据急性起病，迅速出现脊髓完全横贯性或播

7、散性损害，常累及胸髓（胸3-5）。病变水平以下运动、感觉和自主神经功能障碍。结合脑脊液和MRI检查可以确诊。四、治疗药物治疗：皮质激素；免疫球蛋白；维生素B族；尼莫地平、丹参等血管扩张剂；例题分析女性，30岁，2天来进行性双下肢瘫痪，大小便障碍，体温正常。胸水平以下深浅感觉丧失和截瘫。脑脊液检查压力正常，白细胞80109/L（80个/mm3），淋巴细胞占80%，蛋白轻度增高，最可能的诊断为A.脊髓出血B.急性脊髓炎C.脊髓肿瘤D.多发性硬化E.急性硬膜外脓肿（四）颅脑损伤1.头皮损伤2.颅骨骨折3.脑损伤4.颅内血肿头皮损伤1、清创时限放宽至24小时2、止血、防治休克、抗感染、彻底清创颅骨骨折

8、一、颅盖骨骨折一、颅盖骨骨折 X线、线、CT可诊断可诊断 颅骨修补术颅骨修补术凹陷骨折手术指征：压迫症状、刺入症状、深度超过0.8-1.0cm、导致颅内压增高二、颅底骨折二、颅底骨折 可自愈、严禁填塞可自愈、严禁填塞 脑脊液（血）漏颅内积气脑损伤前颅底骨折眼眶部“熊猫眼征”鼻漏额底中颅底骨折颞部，耳后鼻漏，耳漏颞底，垂体后颅底骨折“Battle征”乳突部皮下瘀血斑枕颈部脑脊液积液脑干脑损伤一、脑震荡临床表现1.头部外伤史，伤后即刻发生意识障碍，程度一般不严重，持续时间不超过30分钟，昏迷期间可有生命体征不稳定2.往往有逆行性遗忘3.几乎所有病人有头痛、头晕、恶心、呕吐等症状4.查体神经系统无阳

9、性体征5.腰穿及头颅CT未见异常一般无需特殊治疗，密切观察脑损伤脑挫裂伤好发于额极、颞极及其底面。诊断CT临床表现1.头部外伤史2.意识障碍3.头痛与恶心呕吐4.颅内压增高与脑疝治疗 预防及治疗出血和继发脑水肿脑损伤脑干损伤1、脑损伤最严重的类型，2、死亡率高30-70%，致残率高，预后差临床表现：1.受伤当时立即昏迷，昏迷程度较深，持续时间较长2.可出现病理反射、肌张力增高、中枢性瘫痪等3.瞳孔不等、极度缩小或大小多变，对光反应消失。4.体温调节功能障碍，血压波动或下降，呼吸不规则或次数减少，甚至需要辅助呼吸等诊断依据：临床表现、CT、MRI治疗：抗水肿，营养脑神经，难以手术。颅内血肿鉴别硬

10、膜外血肿硬膜下血肿脑内血肿昏迷中间清醒期无中间清醒可有可无中间清醒影像凸面镜新月型不股则颅内血肿手术适应证1、意识障碍程度逐渐加深，颅内压270mmH2O以上，并呈进行性升高表现2、有局灶性脑损害体征3、CT检查血肿较大（幕上者30ml，幕下者10ml），或中线结构移位明显（移位0.5cm）、脑室或脑池受压明显者4、在非手术治疗过程中病情恶化者经典例题诊断颅底骨折最确切的依据是A.头面部受暴力史B.眼睑青紫C.X线片示额骨线形骨折D.鼻出血E.脑脊液鼻漏急性硬膜外血肿，最具特征性的表现是A.中间清醒期B.两侧瞳孔不对称C.颅骨骨折线跨过脑膜中动脉沟D.进行性意识障碍E.对侧肢体瘫痪或锥体束征阳

11、性（五）脑血管疾病1.短暂性脑缺血发作2.脑血栓形成3.脑栓塞4.脑出血5.蛛网膜下腔出血短暂性脑缺血发作短暂性脑缺血发作（TIA）是局灶性脑缺血导致突发短暂性、可逆性神经功能障碍。发作持续数分钟，通常在30分钟内完全恢复，传统的TIA定义时限为24小时内恢复。特征性症状（1）跌倒发作（无意识丧失）。（2）短暂性全面性遗忘症。（3）双眼视力障碍主要根据病史诊断。DSA治疗：消除病因、减少及预防复发、保护脑功能。脑血栓形成动脉粥样硬化是最常见的病因。最常发生于大脑中动脉（导致偏瘫）。超早期溶栓治疗（尿激酶）、抗凝治疗。脑栓塞脑栓塞常见病因为慢性心房颤动，栓子主要来源是风湿性心瓣膜病、心内膜炎赘生

12、物及附壁血栓脱落。临床表现1.多在活动中急骤起病，无前驱症状，局灶性神经体征在数秒至数分钟达高峰，多为完全性卒中，意识清楚或轻度意识模糊。2.大脑中动脉最常见，出现偏瘫（面和上肢较重）、偏身感觉障碍。3.风心病、冠心病和严重心律失常等，或有明确的栓子来源，或有身体其他部位栓塞的体征。治疗原则1.一般治疗与脑血栓形成相同。2.对大面积脑梗死或易发生脑疝者积极脱水、降颅压治疗。3.房颤者可抗心律失常治疗。4.抗凝治疗。脑出血脑出血最常见病因为高血压病。基底节区出血是高血压性脑出血的最常见部位，豆纹动脉成直角穿过。典型可见三偏体征（对侧偏瘫、偏身感觉障碍和偏盲），大量出血可出现意识障碍。确诊 CT（

13、一）内科治疗 患者卧床，保持安静。重症应严密观察各项生命体征，注意瞳孔和意识变化。保持呼吸道通畅，必要时吸氧。（二）外科治疗。适应症高血压颅内血肿手术适应证自在发病后624h内进行，适应证为：颅内压增高伴脑干受压体征，如脉缓、血压升高、呼吸节律变慢、意识水平下降等；小脑半球血肿量10ml或蚓部6ml，血肿破入第四脑室或脑池受压消失，出现脑干受压症状或急性阻塞性脑积水征象者；重症脑室出血导致梗阻性脑积水；脑叶出血，特别是AVM所致和占位效应明显者。蛛网膜下腔出血蛛网膜下腔出血最常见的病因为颅内动脉瘤和脑（脊髓）血管畸形。头部CT诊断急性蛛网膜下腔出血准确率几近100%。脑血管造影是确定蛛网膜下腔

14、出血病因的重要手段，应视为常规性检查。对已明确蛛网膜下腔出血者应视情况决定是否做腰椎穿刺。临床表现（一）出血症状 发病突然、剧烈头痛、恶心呕吐、面色苍白、全身冷汗等，半数病人有精神症状。（二）脑神经损害 一侧动眼神经麻痹常见，占6%20%。（三）偏瘫 出血后出现偏瘫或轻偏瘫者约占20%。处理原则（一）一般治疗绝对卧床休息，应用止血剂，镇痛，保持排便通畅，减少颅内压增高的诱因，有明确颅内压增高方可应用脱水药物。（二）尽早病因治疗如动脉瘤夹闭术，动静脉畸形或脑肿瘤切除术等。例题蛛网膜下腔出血最常见的病因是A.高血压B.血液病C.脑动脉粥样硬化D.先天性颅内动脉瘤E.脑血管畸形每个常见病因都有可能出

15、题，让我们回顾一遍。（六）颅内感染单纯疱疹病毒性脑炎单纯疱疹病毒最常累及大脑颞叶、额叶及边缘系统，引起脑组织出血坏死和（或）变态反应性脑损害，故又称为急性坏死性脑炎或出血性脑炎。单纯疱疹病毒是一种嗜神经DNA病毒，分为I型和II型，近90%的人类单纯疱疹病毒性脑炎是由I型引起的。诊断：1.出现发热、精神行为异常、癫痫发作、意识障碍和早期局灶性神经系统损害体征。2.CSF细胞数增多，糖及氯化物正常。3.脑电图显示弥漫性异常，以颞、额区为中心的局灶性脑电波异常。4.CT或MRI发现颞叶局灶性出血性脑软化灶。治疗：（一）抗病毒药物治疗 阿昔洛韦为首选药物。（二）对症治疗（七）颅内肿瘤1.额叶肿瘤：精

16、神症状，癫痫、运动性失语、不同程度的瘫痪2.顶叶肿瘤：感觉障碍，可出现感觉性、局限性癫痫3.颞叶肿瘤：精神运动性癫痫发作、感觉性失语、幻视及视野障碍4.枕叶肿瘤：视觉障碍，有时出现视幻觉内容不多，从这几年命题方向来看，命题人喜欢出一些大家忽视的内容。（八）颅内压增高正常成人的ICP为70200mmH2O（4.515mmHg）各种疾病使颅腔内容物体积增加，导致颅内压持续200mmH2O以上，从而引起的相应的综合征，称为颅内压增高。典型临床表现1.头痛：是颅内压增高最常见的症状之一，程度不同。晨起为重。2.呕吐：典型颅压高呕吐为喷射状，易发生于饭后。3.视神经乳头水肿：是颅内压增高的重要客观体征之

17、一。以上三者是颅内压增高的典型表现，称之为颅内压增高“三主征”治疗（一）一般处理：观察及监测、对症处理、水电酸碱平衡（二）药物治疗1.减轻脑水肿：甘露醇作用最强而为首选。2.减少血流量：辅助过度换气、冬眠疗法、巴比妥治疗。（三）减压术 颞肌下、枕肌下去骨瓣减压术；颞极、额极切除内减压术。（九）脑疝脑疝是由急剧的颅内压增高造成，在做出脑疝诊断的同时应按颅内压增高的处理原则快速静脉输注高渗降颅内压药物，以缓解病情，争取时间。当确诊后，尽快手术去除病因，如清除颅内血肿或切除脑肿瘤等。如难以确诊或虽确诊而病因无法去除时，可选用下列姑息性手术，以降低颅内高压和抢救脑疝。争分夺秒降颅压1.侧脑室体外引流术

18、2.脑脊液分流术3.减压术例题小脑幕裂孔疝时，疝入小脑幕裂孔的组织是A.额叶内侧B.颞叶沟回C.顶下小叶D.枕叶E.小脑扁桃体答案：B 又叫颞叶钩回疝：患侧瞳孔逐渐扩大小脑幕切迹疝时，最初可用时间短暂的患侧瞳孔缩小，因历时短，常难以发现，继后瞳孔常逐渐散大，光反应迟钝、消失，说明动眼神经受损。延伸：E小脑扁桃体 枕骨大孔疝（十）帕金森病帕金森病（PD）又名震颤麻痹，是中老年人常见的中枢神经系统变性疾病，以黑质多巴胺（DA）能神经元变性和形成路易小体形成为特征。临床上以静止性震颤、肌强直、运动迟缓和姿势步态异常为主要表现。MPTP可导致。左旋多巴（L-Dopa），经过多巴胺脱羧酶作用转化为多巴胺

19、（DA）症状和诊断：1.震颤 常为首发症状，呈“搓丸样”动作，安静或休息时出现或明显，随意运动时减轻或停止，紧张时加剧，入睡后消失。2.肌强直 “铅管样强直”、“齿轮样强直”3.运动迟缓 常常双眼凝视，瞬目减少，呈现“面具脸”；“写字过小征”。4.姿势步态异常 “慌张步态”，上肢的前后摆动减少或完全消失。药物治疗是目前治疗帕金森病的主要方法，其目的是恢复纹状体多巴胺和乙酰胆碱两大递质系统的平衡，包括应用抗胆碱能药和多种改善多巴胺递质功能药物；应遵循的原则是：从小剂量开始，缓慢递增，尽量以较小剂量取得较满意疗效。例题震颤麻痹源于什么部位变性A.纹状体B.黑质细胞C.红核D.小脑E.脑干答案:B.

20、延伸：主要症状震颤，肌张力增高，运动减少，不导致瘫痪。（十一）偏头痛普通性偏头痛，为最常见的类型，占偏头痛病人80%。常为双颞部及眶周痛，常有头皮触痛。高脂肪食物、巧克力或饮酒、压力过大。精神紧张。诊断要点（一）偏头痛发作临床表现、家族史、神经系统查体正常（二）头CT或MRI正常，麦角胺或曲普坦试验治疗有效1.预防发作2.预防性治疗药物 苯噻啶、普萘洛尔、丙戊酸钠。3.发作时治疗 对不常发作，且不很强烈偏头痛可早期选用镇痛剂如对阿司匹林、对乙酰氨基酚、布洛芬、萘普生等。对不常发作，但很强烈的偏头痛，可在发作早期给咖啡因麦角胺。对麦角胺制剂无效的偏头痛患者，可选用5-羟色胺受体激动剂：舒马普坦（

21、英明格）治疗。（十二）癫痫1.癫痫是由于大脑神经元异常放电引起的一组反复发作的短暂的大脑功能失调的慢性疾病。2.按癫痫发作的表现形式分为，即全面性发作、小发作、部分性发作。1）全面性发作，半数有先兆，如头昏、精神错乱、上腹部不适、视听和嗅觉障碍。发作时(痉挛发作期)，有些病人先发出尖锐叫声，后既有意识丧失而跌倒，有全身肌肉强直、呼吸停顿，头眼可偏向一侧，数秒钟后 有阵挛性抽搐，抽搐逐渐加重，历时数十秒钟，阵挛期呼吸恢复，口吐白沫(如舌被咬破出现血沫)。部分病人有 大小便失禁、抽搐后全身松弛或进入昏睡(昏睡期)，此后意识逐渐恢复。丙戊酸钠、苯妥英钠2）小发作，失神发作。可短暂(510秒)意识障碍

22、或丧失，而无全身痉挛现象。每日可有多次发作，有时可有节律性眨眼、低头、两眼直视、上肢抽动。乙琥胺3）部分性发作，可表现为发作突然，意识模糊，有不规则及不协调动作(如吮吸、咀嚼、寻找、叫喊、奔跑、挣扎等)。病人的举动无动机、无目标、盲目而有冲动性，发作持续数小时，有时长达数天。病人对发作经过毫无 记忆。卡马西平癫痫持续状态是指癫痫发作持续30分钟以上，或连续多次发作，发作间期意识或神经功能未恢复至通常水平，是神经内科急症。安定（十二）癫痫丙戊酸钠（全面发作首选药，各型癫痫都有疗效）卡马西平（是部分发作首选药）苯妥英钠（对强直-阵挛发作有效）安定（癫痫持续状态）乙琥胺（失神小发作）（十二）癫痫临床

23、特点癫痫发作假性癫痫发作发作场合和形式任何情况下，突然及刻板式发作有精神诱因及有人在场时，发作形式多样眼部表现上睑抬起，眼球上串或转向一侧眼睑紧闭，眼球乱动面色发绀苍白或发红瞳孔散大，对光反射消失正常，对光反射存在摔伤，舌咬伤，尿失禁可有无Babinski征常为阳性阴性持续时间及终止方式约12分钟，自行停止可长达数小时暗示治疗无效有效发作时脑电图痫样放电无痫样放电例题A.丙戊酸钠B.卡马两平C.乙琥胺D.苯妥英钠E.ACTH、特发性大发作首选：D苯妥英钠、特发性失神发作首选：A丙戊酸钠、复杂部分性发作首选：B卡马西平例题：什么是失神发作？男性，ll岁，在一次考试中突然将手中钢笔掉在地上，两眼向

24、前瞪视，呼之不应，持续数秒钟。过后对上述情况全无记忆，以后反复有类似发作，有时l日犯几次，本患者可诊断为A.癔病B.失神发作C.局限件癫痫D.精神运动性发作E.肌阵挛发作联想记忆加理解：神经末梢释放神经递质当神经冲动抵达轴突末梢时，突触前膜发生去极化，导致电压门控 Ca 2+通道开放，Ca2+进入突触前末梢内，促使一定数量的小泡与突触前膜接触融合，然后小泡与突触前膜粘合处出现破裂口，小泡内递质和其他内容物释放到突触间隙，进入突触间隙的神经递质作用于突触后膜上的特异性受体或化学门控通道，产生突触后电位（十三）神经-肌接头与肌肉疾病重症肌无力是一种神经-肌肉接头处传递障碍的获得性自身免疫性疾病。病

25、变主要累及神经-肌肉接头突触后膜上乙酰胆碱受体。临床特征为部分或全身骨骼肌易疲劳，呈波动性肌无力，具有活动后加重、休息后减轻和晨轻暮重等特点。很多患者合并有胸腺瘤。（1）.起病隐袭，眼外肌麻痹常为首发症状，出现非对称性眼肌麻痹和上睑下垂，斜视和复视，严重者眼球运动明显受限，甚至眼球固定，但瞳孔光反射不受影响。（2）.受累肌肉呈病态疲劳，晨轻暮重。（3）.受累肌肉持续活动导致暂时性肌无力加重，短期休息后好转是本病特征性表现。（4）.临床检查可证实受累肌肉无力和易疲劳，肌无力不符合任何单一神经、神经根或中枢神经系统病变的分布。（5）.急骤发生延髓肌和呼吸肌严重无力以致不能维持换气功能为危象，是重症

26、肌无力常见的死因。（十三）神经-肌接头与肌肉疾病治疗原则一、药物治疗1、抗胆碱酯酶药物（如：溴化新斯的明）为首选，用药原则是从小剂量开始逐渐增量，不可任意增减或停药。此外有时加用激素抑制自身免疫。2、免疫球蛋白。3、激素治疗时常要用小剂量维持或大剂量短程冲击以减少副作用，有时激素还可加重症状。二、胸腺切除术三.血浆交换危象的处理一旦发生危象，出现呼吸肌麻痹，应立即气管切开，用人工呼吸器辅助呼吸。保持呼吸道通畅，防止并发症（如肺不张、肺感染等）是抢救成功的关键。题干直接背重症肌无力的主要病理生理机制是:乙酰胆碱受体数目减少重症肌无力最常受累的肌肉是:眼外肌重症肌无力患者出现反拗危象时的正确治疗原

27、则是:人工辅助呼吸重症肌无力常与哪种病合并存在:胸腺肥大或胸腺瘤不择手段拿分！一些考点1.短暂性脑缺血发作，出现症状及体征，完全恢复最长在：24小时内2.高血压脑出血，破裂的血管多为：豆纹动脉3.诊断癫痫通常主要依靠：临床表现4.引出Chaddock征提示：锥体束损害5.管理舌前23味觉的神经是：面神经6.在中脑上下丘之间切断脑干的动物，将出现：去大脑僵直7.面颊部有短暂的反复发作的剧痛，检查时除触发点外无阳性体征，常见于：三叉神经痛8.偏头痛的预防治疗药物是：苯噻啶9.可有痉挛性斜颈表现的病是：肌张力障碍10.只受对侧大脑运动皮质支配的脑神经运动核为：舌下神经核11.脊髓压迫症中，脊髓外硬膜

28、内和神经根处最常见的病变为：神经纤维瘤12.全身强直一阵挛性发作和失神发作合并发生时，药物治疗首选：丙戊酸钠13.在上运动神经元和感觉完好情况下，右上腹壁反射消失提示：右侧胸髓7、8节段病损14.格林一巴利综合征的典型临床表现之一为四肢远端：感觉障碍比运动障碍轻15.症状性癫痫的定义是指：脑部有病损或代谢异常的癫痫16.普通型和典型偏头痛两者的区别之一在于后者：神经系统检查无异常17.周期性麻痹的补钾盐方式应首选：口服氯化钾18.无眩晕、无听力障碍和肌力完好的患者，出现右上肢指鼻试验不正确和轮替动作差、右下肢跟膝胫试验差。病损部位在：右侧小脑半球19.惊厥性全身性癫痫持续状态必须从速控制发作，

29、并保持不再复发的时间至少为：24小时20.黑质纹状体系统内使左旋多巴转化为多巴胺的酶是：氨基酸脱羧只猜一个脑动脉瘤动脉瘤的位置以颈内动脉颅内段居多。自发性蛛网膜下腔出血多为首发症状。动眼神经麻痹常见于颈内动脉-后交通动脉瘤和大脑后动脉的动脉瘤，表现为单侧眼睑下垂、瞳孔散大，内收、上、下视不能，直、间接光反应消失。血管造影：是对动脉瘤诊断的一个重要的检查。手术夹闭、血管内介入栓塞精神部分1.概述2.脑器质性疾病所致精神障碍3.躯体疾病所致精神障碍4.精神活性物质所致精神障碍5.精神分裂症6.心境障碍7.神经症及癔症8.应激相关障碍9.心理生理障碍（一）概述幻觉：虚幻的知觉体验。感知到了本来并不存

30、在的事物。幻听：最常见，最有临床诊断意义。内容：原始性幻听和言语性幻听。言语性幻听中的评论性幻听、议论性幻听、命令性幻听是精神分裂症诊断的重要症状学标准。幻视：生动鲜明、带有恐怖性质的幻视常见于谵妄状态。真性幻觉和假性幻觉：真性知觉来源有明确的定位，知觉体验通过相应的感官获得，生动、鲜明；假性知觉来源缺乏明确的定位，知觉体验不通过相应的感官获得，不生动、不鲜明。（一）概述精神发育迟滞：轻度50-70；中度35-49；重度20-34；极重度IQ=三次，持续一个月以上。3、日夜专注于失眠，过分担心失眠的后果。4、排除继发于其他精神障碍或躯体病。5、存在社会功能受损或主观痛苦体验。药物：安定、心理治

31、疗梦魇：是指在睡眠中所出现的惊恐发作，多见于儿童，也可在成人发生。一般出现在后半夜，发生于快眼动眼（REM）睡眠阶段。一些考点1.对于抑郁发作的诊断标准，正确的是：可出现精神运动性激越2.唑嗪的不良反应可表现为：直立性低血压3.对第二代抗精神病药物的叙述，正确的是：能有效控制阴性症状4.对于戒酒综合征，不正确的叙述是：症状初发于突然停酒后4896小时内（正确：628小时）5.不属于精神分裂症阳性症状的是：思维贫乏6.对于神经症，正确的叙述是：症状的特异性较差7.不是血管性痴呆和阿尔茨海默病的临床鉴别要点的是：痴呆的严重程度8.当某一感官处于功能状态时，另一感官出现幻觉，此现象是：反射性幻觉9.

32、精神分裂症的临床症状一般没有：行为障碍10.药物依赖是指个体对药物产生：精神和躯体依赖一些考点11.急性脑病综合征常见于：监护病房中的垂危患者12.三环类抗抑郁药的不良反应主要是：心血管不良反应13.对于精神分裂症偏执型，不正确的叙述是：不常伴幻觉14.患者诉自己的血液凝固了，身体干枯了，变成了僵尸。该症状属于：妄想15.血管疾病时伴发的精神障碍主要表现为：幻觉16.阿尔茨海默病的早期症状主要为：性格改变17.通常三环类抗抑郁药物的每天治疗剂量为：150300mg18.慢性焦虑状态即普遍性焦虑症一般不包括的症状是：气透不过来，濒死感19.强迫症的核心症状为：强迫观念20.智商IQ的结论高于平常

33、，是指其分数为：110119只猜一个女，36岁，两周前因与丈夫争吵后，出现左侧感觉麻木，自述从头到足均为左侧麻木.以正中为界限.持续存在，经检查左侧头面部及躯干四肢感觉略迟钝，余无阳性体征，头部CT未见异常。最可能诊断是A.腔隙性脑梗塞B.急性应激反应C.末梢神经炎D.癔症E.疑病症解析：诊断癔症一定要抓住2点1、患者自述有症状、任何检查没有问题2、受过刺激祝大家顺利过关！中枢神经系统药1.延长局麻药作用时间的常用办法是延长局麻药作用时间的常用办法是:A.增加局麻药浓度增加局麻药浓度 B.增加局麻药溶液的用量增加局麻药溶液的用量 C.加入少量肾上腺素加入少量肾上腺素 D.注射麻黄碱注射麻黄碱

34、E.调节药物溶液调节药物溶液pH至微碱性至微碱性2.普鲁卡因一般不用于普鲁卡因一般不用于:A.蛛网膜下腔麻醉蛛网膜下腔麻醉 B.浸润麻醉浸润麻醉 C.表面麻醉表面麻醉 D.传导麻醉传导麻醉 E.硬膜外麻醉硬膜外麻醉3.丁卡因不宜用于丁卡因不宜用于:A.表面麻醉表面麻醉 B.浸润麻醉浸润麻醉 C.腰麻腰麻 D.硬膜外麻醉硬膜外麻醉 E.传导麻醉传导麻醉4.下列局麻药的相对毒性强度正确的是下列局麻药的相对毒性强度正确的是:A.普鲁卡因利多卡因普鲁卡因利多卡因丁卡因布比卡丁卡因布比卡因因 B.利多卡因利多卡因普鲁卡因丁卡因普鲁卡因丁卡因布比卡因布比卡因 C.丁卡因利多卡因布比卡因普鲁卡丁卡因利多卡因

35、布比卡因普鲁卡因因 D.布比卡因丁卡因布比卡因丁卡因利多卡因普鲁卡利多卡因普鲁卡因因 E.丁卡因布比卡因利多卡因普鲁卡丁卡因布比卡因利多卡因普鲁卡因因苯二氮卓类苯二氮卓类巴比妥类巴比妥类知识点：知识点：1、苯二氮卓类的作用、机制、应用及不、苯二氮卓类的作用、机制、应用及不 良反应良反应2、巴比妥类作用如何从量变到质变？、巴比妥类作用如何从量变到质变？中毒处理原则中毒处理原则镇静药（镇静药（Sedative）:能缓和激动，消除躁动，恢复安静能缓和激动，消除躁动，恢复安静 情绪的药物。情绪的药物。催眠药（催眠药（Hypnotics）:能促进和维持近似生理睡眠的药物。能促进和维持近似生理睡眠的药物。

36、药物分类药物分类 第一代：巴比妥类第一代：巴比妥类 1903年年 第二代：苯二氮卓类第二代：苯二氮卓类 1960s 第三代：忆梦返第三代：忆梦返 思诺思思诺思（诱导快、后遗效应少）（诱导快、后遗效应少）其他：水合氯醛，眠尔通，安眠酮其他：水合氯醛，眠尔通，安眠酮 脑白金有效成分是褪黑素，由松果体分泌，能促进睡眠。睡眠的生理周期睡眠的生理周期NREMREM NREMREM NREMREM NREM快动眼睡眠期快动眼睡眠期 REMrapid eye movements1期期 思睡期思睡期 2期期 浅睡期浅睡期 3期期 中睡期中睡期4期期 深睡期深睡期0期期 睡眠睡眠 潜伏期潜伏期非快动眼睡眠期非快

37、动眼睡眠期（NREM)常伴有做梦常伴有做梦主要是躯体休息主要是躯体休息苯二氮卓类：苯二氮卓类：地西泮（安定）地西泮（安定）Diazepam一、体内过程体内过程：p.o.吸收好，起效较快，分布广，维吸收好，起效较快，分布广，维 持长持长,能通过血脑屏障和胎盘屏障。能通过血脑屏障和胎盘屏障。i.v.起效快，维持短。起效快，维持短。二、作用与用途：二、作用与用途：（一）抗焦虑：小于镇静量即产生（一）抗焦虑：小于镇静量即产生 用于各种焦虑症用于各种焦虑症 （首选）（首选）（二）镇静：快、有暂时记忆缺失（二）镇静：快、有暂时记忆缺失 作麻痹前用药作麻痹前用药/心脏电击复律心脏电击复律 /内镜检查前内镜检

38、查前 催眠：引起近似生理性睡眠催眠：引起近似生理性睡眠不易不易“反跳反跳”失眠（首选）失眠（首选）（三）抗惊厥（三）抗惊厥用于破伤风、小儿高热、妊娠子用于破伤风、小儿高热、妊娠子 痫、药物中毒所致的惊厥痫、药物中毒所致的惊厥 抗癫痫抗癫痫用于癫痫持续状态（用于癫痫持续状态（静注静注时为首时为首 选）及大发作选）及大发作（四）中枢性肌松作用（四）中枢性肌松作用用于中枢原因致的肌强用于中枢原因致的肌强 直，局部原因致的肌痉挛直，局部原因致的肌痉挛三、不良反应：三、不良反应：治疗量：轻，孕妇和哺乳妇禁用治疗量：轻，孕妇和哺乳妇禁用 大量：共济失调、震颤大量：共济失调、震颤/长期用：耐受性、成瘾性长期

39、用：耐受性、成瘾性 中毒量：运动失调、肌无力、昏迷、呼吸抑制中毒量：运动失调、肌无力、昏迷、呼吸抑制 （特效解毒药：氟马西尼（特效解毒药：氟马西尼安易醒）安易醒）巴比妥类：巴比妥类：类别类别 药物药物 脂溶性脂溶性 显效显效 时间时间消除消除 方式方式一、巴比妥类药物分类及体内过程比较一、巴比妥类药物分类及体内过程比较慢效类慢效类中效类中效类速效类速效类超速效类超速效类 低低 稍高稍高 高高 最高最高 慢慢 略快略快 快快 最快最快部分在肝破部分在肝破 主要在主要在 主要在主要在 贮存于脂贮存于脂 坏，部分以坏，部分以 肝破坏肝破坏 肝破坏肝破坏 肪中，最肪中，最原形由尿排原形由尿排 后在肝脏

40、后在肝脏 出，并部分出，并部分 破坏破坏 重吸收重吸收苯巴比妥苯巴比妥 异戊巴比妥异戊巴比妥 司可巴比妥司可巴比妥 硫喷妥钠硫喷妥钠作用与用途：作用与用途：随着剂量不断增加，出现作用性质由量变随着剂量不断增加，出现作用性质由量变质变质变 镇静镇静 催眠催眠 抗惊厥抗惊厥 麻醉麻醉 麻痹麻痹 死亡死亡 抗癫痫抗癫痫缩短快波睡缩短快波睡眠（非生理眠（非生理性睡眠），性睡眠），引致停药困引致停药困难难破伤风破伤风 妊娠子痫妊娠子痫 小儿高热小儿高热 药物中毒药物中毒 癫痫大发作癫痫大发作作静脉作静脉麻醉麻醉 过量过量 呼吸（呼吸（）清除毒物清除毒物 对症、支持对症、支持 预防并发症预防并发症 （必要

41、时）使用特效解毒药（必要时）使用特效解毒药（洗胃导泻、中枢兴奋剂（尼可刹米）、（洗胃导泻、中枢兴奋剂（尼可刹米）、利尿、血液透析等）利尿、血液透析等）1.安定不具有的作用是安定不具有的作用是:A.镇静、催眠作用镇静、催眠作用 B.抗焦虑作用抗焦虑作用 C.抗抑郁作用抗抑郁作用 D.抗惊厥作用抗惊厥作用 E.中枢性肌肉松弛作用中枢性肌肉松弛作用 在下面的巴比妥类药物中在下面的巴比妥类药物中,哪一个的作用时间最长哪一个的作用时间最长?A.异戊巴比妥异戊巴比妥 B.戊巴比妥戊巴比妥 C.苯巴比妥苯巴比妥 D.司可巴比妥司可巴比妥 E.硫喷妥钠硫喷妥钠3.巴比妥类中毒时巴比妥类中毒时,对病人最危险的是

42、对病人最危险的是:A.呼吸麻痹呼吸麻痹 B.心跳停止心跳停止 C.深度昏迷深度昏迷 D.吸人性肺炎吸人性肺炎 E.肝损害肝损害4.下列关于地西泮的不良反应的叙述中错误下列关于地西泮的不良反应的叙述中错误的是的是:A.治疗量可见困倦等中枢抑制作用治疗量可见困倦等中枢抑制作用 B.治疗量口服可产生心血管抑制治疗量口服可产生心血管抑制 C.大剂量偶致共济失调大剂量偶致共济失调 D.长期服用可产生习惯性、耐受性、成瘾长期服用可产生习惯性、耐受性、成瘾性性 E.久用突然停药可产生戒断症状如失眠、久用突然停药可产生戒断症状如失眠、焦虑等焦虑等 5.苯巴比妥钠连续应用产生耐受性的主要原因是苯巴比妥钠连续应用

43、产生耐受性的主要原因是:A.再分布于脂肪组织再分布于脂肪组织 B.排泄加快排泄加快 C.被假性胆碱酯酶破环被假性胆碱酯酶破环 D.被单胺氧化酶破坏被单胺氧化酶破坏 E.诱导肝药酶使自身代谢加快诱导肝药酶使自身代谢加快6.具有抗癫痫作用的药物是具有抗癫痫作用的药物是:A.戊巴比妥戊巴比妥 B.硫喷妥钠硫喷妥钠 C.司可巴比妥司可巴比妥 D.苯巴比妥苯巴比妥 E.异戊巴比妥异戊巴比妥知识点：知识点：1、苯妥英钠的作用、应用、不良反应、苯妥英钠的作用、应用、不良反应的特点的特点2、其他常用抗癫痫药的主要用途、其他常用抗癫痫药的主要用途抗癫痫药 一、一、癫痫发作类型：癫痫发作类型：大发作（全身性强直大

44、发作（全身性强直阵挛性发作）阵挛性发作）小发作（失神性发作）小发作（失神性发作）精神运动性发作（复杂部分性发作精神运动性发作（复杂部分性发作 或颞叶癫痫）或颞叶癫痫）局限性发作（部分性发作）局限性发作（部分性发作）二、药物作用机制：二、药物作用机制：阻止病灶异常放电阻止病灶异常放电/或阻止放电扩散或阻止放电扩散三、常用药三、常用药药物药物 作用作用 应用应用 不良反应不良反应苯妥英钠苯妥英钠 1、抗癫痫、抗癫痫大发作大发作（首选（首选）1、局部刺激、局部刺激 （大仑丁）（大仑丁）精神运动性发作精神运动性发作 （p.o./i.v.gtt)Dilantin 局限性发作局限性发作 2、齿龈增生、齿龈

45、增生 2、抗心律失常、抗心律失常 3、造血系、造血系 洋地黄中毒的心脏毒性洋地黄中毒的心脏毒性 4、NS 3、抗外周神经痛、抗外周神经痛 5、过敏反应、过敏反应 6、小儿佝偻、小儿佝偻 （首选）（首选）其他抗癫痫药物其他抗癫痫药物l苯巴比妥：除小发作外各型有效苯巴比妥：除小发作外各型有效.l卡马西平卡马西平:除小发作外各型有效除小发作外各型有效,其中精神其中精神 (酰胺咪嗪酰胺咪嗪)运动性发作疗效好运动性发作疗效好 l乙琥胺乙琥胺:小发作首选小发作首选 l丙戊酸钠丙戊酸钠:各型癫痫，多用于其他药物各型癫痫，多用于其他药物 未能控制的顽固性癫痫未能控制的顽固性癫痫l苯二氮卓类苯二氮卓类:持续状态

46、持续状态(首选首选)、小发作、小发作、肌阵挛性发作肌阵挛性发作药物药物 作用作用 应用应用 不良反应不良反应乙琥胺乙琥胺 抗癫痫抗癫痫小发作小发作 1、NS与胃肠反应与胃肠反应 （首选）（首选）2、造血系、肝功、造血系、肝功 丙戊酸钠丙戊酸钠 抗癫痫抗癫痫各类型各类型 1、嗜睡、嗜睡 （敌百痉（敌百痉 （多用于其他多用于其他 2、胃肠反应、胃肠反应 抗癫灵）抗癫灵）药无效时）药无效时）3、肝功、肝功 卡马西平卡马西平 抗癫痫抗癫痫精神运动性精神运动性 1、NS与胃肠反应与胃肠反应（酰胺咪嗪（酰胺咪嗪 发作（首选）发作（首选）2、造血系、肝功、造血系、肝功痛惊宁）痛惊宁）抗外周神经痛（优抗外周神

47、经痛（优）案例分析 某男孩，5岁，在2岁时候被诊断为癫痫，3年来一直连续用抗癫痫药物，其间偶有小发作，但症状都能很快控制。数天前，患儿口服抗癫痫药物吃完，其父母忙于生意，没有顾得上取药。停药后第8天，患儿突然出现牙关紧咬、双眼上翻、四肢抖动、口吐白沫的惊厥症状，并持续发作，不能缓解。急送医院治疗3日，病情才得到控制。诊断：癫痫持续状态 问题：应用抗癫痫药应注意哪些用药原则？1.确诊后尽早治疗。一般癫痫发作2次即应开始用药。2.合理选择抗癫痫药。应根据癫痫发作类型或癫痫综合征选用药物。3.尽量单药治疗，只有单药治疗确实无效时，再考虑合理的联合治疗。4.必要的治疗药物监测，根据药代动力学参数和临床

48、效应调整剂量。5.简化服药方法。根据药物半衰期给药，分配好服药间隔。6.规律服药。合理换药或停药，避免自行调药、停药以及滥用药物。7.定期随诊。注意不良反应，给予必要的心理支持。8.新型抗癫痫药物的合理应用。9.停药后复发，可恢复原方案重新治疗，多数仍然有效。10.强调治疗的目标是使患儿拥有最佳生活质量。11.始终突出治疗的个体化原则。1.用于癫痫持续状态的首选药是用于癫痫持续状态的首选药是:A.硫喷妥钠静注硫喷妥钠静注 B.苯妥英钠肌注苯妥英钠肌注 C.静注地西泮静注地西泮 D.戊巴比妥钠肌注戊巴比妥钠肌注 E.水合氯醛灌肠水合氯醛灌肠2.治疗癫痫小发作的首选药物是治疗癫痫小发作的首选药物是

49、:A.乙琥胺乙琥胺 B.苯妥英钠苯妥英钠 C.苯巴比妥钠苯巴比妥钠 D.扑米酮扑米酮 E.地西泮地西泮3.对各种类型的癫痫发作均有效的药物是对各种类型的癫痫发作均有效的药物是:A.苯巴比妥苯巴比妥 B.苯妥英钠苯妥英钠 C.丙戊酸钠丙戊酸钠 D.乙琥胺乙琥胺 E.地西泮地西泮 4.长期用于抗癫痫治疗时会引起牙龈增生的药物是长期用于抗癫痫治疗时会引起牙龈增生的药物是:A.苯巴比妥苯巴比妥 B.扑米酮扑米酮 C.氯硝西泮氯硝西泮 D.苯妥英钠苯妥英钠 E.乙琥胺乙琥胺5.不属于苯妥英钠不良反应的是不属于苯妥英钠不良反应的是:A.胃肠反应胃肠反应 B.齿龈增生齿龈增生 C.过敏反应过敏反应 D.共济失调共济失调 E.肾严重损害肾严重损害