糖皮质激素在神经外科的应用1课件.ppt

1、糖皮质激素在神经外科的应用（优选）糖皮质激素在神经外科的应用瘤周水肿的定义瘤周水肿是指中枢神经系统肿瘤所伴发的肿瘤周围神经组织内水含量增加可引起瘤周水肿的肿瘤主要包括胶质瘤脑膜瘤转移瘤瘤周水肿的危害伴发瘤周水肿的脑肿瘤患者的死亡率和致残率明显增加可导致或加重瘤周水肿患者神经功能障碍，并引起或加重颅内压增高症状可影响术中肿瘤的显露，增加肿瘤切除的难度加重临床症状，诱发癫痫出现神经功能缺失 瘤周水肿的危害伴发瘤周水肿的颅内肿瘤患者死亡率和致残率明显增加，同时为手术根治带来一定的困难治疗瘤周水肿的临床意义瘤周水肿的药物治疗合理选择糖皮质激素瘤周水肿的发病机制总述 主要发病机制 血脑屏障通透性不稳定肿

2、瘤及瘤周组织的异常血管增生及其内皮通透性增加肿瘤细胞分泌的细胞因子对血管通透性的作用 肿瘤机械压迫导致静脉回流不畅 免疫相关因子和炎性因子的作用发病机制血管源性水肿1肿瘤细胞新生肿瘤细胞新生血管结构异常血管结构异常血浆渗透血浆渗透到肿瘤细到肿瘤细胞外间隙胞外间隙渗漏到瘤周渗漏到瘤周组织组织瘤周水肿瘤周水肿我国颅内肿瘤瘤周水肿药物治疗专家共识推荐治疗方案(1)加重临床症状，诱发癫痫出现神经功能缺失甲泼尼龙可有效减轻颅内肿瘤所致的瘤周水肿，且无明显的副作用血浆渗透到肿瘤细胞外间隙早期治疗瘤周水肿可以减轻颅内肿瘤的占位效应，避免颅内压升高及脑疝的发生甲泼尼龙可有效减轻颅内肿瘤所致的瘤周水肿，且无明显

3、的副作用应早期治疗瘤周水肿以减轻颅内肿瘤的占位效应,为肿瘤切除手术创造条件。加重临床症状，诱发癫痫出现神经功能缺失治疗原则为稳定血脑屏障通透性地塞米松的起始剂量是15mg/天，当常规剂量无效时，可以增加剂量到25mg/天，14天后停止*甲泼尼龙可有效减轻颅内肿瘤所致的瘤周水肿，且无明显的副作用早期治疗瘤周水肿可以减轻颅内肿瘤的占位效应，避免颅内压升高及脑疝的发生肿瘤细胞引起的局部炎症反应瘤周水肿是指中枢神经系统肿瘤所伴发的肿瘤周围神经组织内水含量增加但临床使用价值尚存争议糖皮质激素治疗瘤周水肿的原则应该是:兼顾疗效与安全性两方面因素伴发瘤周水肿的脑肿瘤患者的死亡率和致残率明显增加糖皮质激素是临

4、床治疗瘤周水肿唯一一线选择地塞米松的起始剂量是15mg/天，当常规剂量无效时，可以增加剂量到25mg/天，14天后停止*肿瘤机械压迫导致静脉回流不畅发病机制血管源性水肿2肿瘤因子肿瘤因子(如如VEGF和扩散因子等和扩散因子等)肿瘤细胞引起的肿瘤细胞引起的局部炎症反应局部炎症反应瘤周组织中微血瘤周组织中微血管通透性增加管通透性增加血脑屏障不完整血脑屏障不完整细胞外间隙细胞外间隙液增加液增加瘤周水肿瘤周水肿治疗瘤周水肿的临床意义瘤周水肿区域累及脑功能区者可出现或加重相应的神经缺失症状肿瘤周围的水肿不利于书中肿瘤的暴露瘤周水肿可进一步加重肿瘤原有的占位效应,形成和/或加重颅内高压 位于脑脊液通路周围

5、的瘤周水肿还可以引起脑脊液循环通路的阻塞而引起梗阻性脑积水，可形成急性颅内高压，严重者可形成脑疝 降低颅内压治疗 临床实践证明应用糖皮质激素可以在2448小时之内对瘤周水肿产生治疗效果 因此推荐至少应在术前48小时开始应用糖皮质激素，待症状缓解后，行手术治疗或放疗/化疗 治疗瘤周水肿的临床意义2003年，丁新民等做的关于使用甲泼尼龙治疗颅内肿瘤瘤周水肿的研究结果显示早期治疗瘤周水肿可以减轻颅内肿瘤的占位效应，避免颅内压升高及脑疝的发生糖皮质激素在神经外科的应用肿瘤因子(如VEGF和扩散因子等)可引起瘤周水肿的肿瘤主要包括与无C6甲基的地塞米松比较，甲强龙更易穿透体内细胞组织脂质屏障而迅速到达靶

6、器官不同种类糖皮质激素的受体亲和力不同，受体亲和力高的激素起效更快，更易达到治疗目标治疗瘤周水肿的临床意义伴发瘤周水肿的颅内肿瘤患者死亡率和致残率明显增加，同时为手术根治带来一定的困难治疗瘤周水肿的临床意义治疗瘤周水肿时采用激素治疗，如之后继续进展发生颅内高压时则可使用甘露醇位于脑脊液通路周围的瘤周水肿还可以引起脑脊液循环通路的阻塞而引起梗阻性脑积水，可形成急性颅内高压，严重者可形成脑疝糖皮质激素在神经外科的应用血浆渗透到肿瘤细胞外间隙Weissmann G et al.瘤周水肿患者应早期使用糖皮质激素 治疗瘤周水肿时采用激素治疗，如之后继续进展发生颅内高压时则可使用甘露醇胶质瘤胶质瘤/转移转

7、移瘤瘤/脑膜瘤脑膜瘤 疾病疾病进展进展EANO/我国共识我国共识但临床使用价值尚存争议但临床使用价值尚存争议 60年代，国外使用甘露醇治疗瘤周水肿年代，国外使用甘露醇治疗瘤周水肿 2004年，学者年，学者Kaal EC等指出：等指出：不常规推荐其作为瘤周水肿的治疗药物不常规推荐其作为瘤周水肿的治疗药物甘露醇用于瘤周水肿患者尚缺乏足够的循证医学证据甘露醇用于瘤周水肿患者尚缺乏足够的循证医学证据治疗脑部肿瘤的可能导致治疗脑部肿瘤的可能导致“反跳现象反跳现象”等不良后果等不良后果 2008年，学者年，学者Bell BA等发表的研究证实等发表的研究证实*：建议即使瘤周水肿患者出现颅内高压应慎重选择甘露

8、醇治疗建议即使瘤周水肿患者出现颅内高压应慎重选择甘露醇治疗 甘露醇治疗瘤周水肿时发生甘露醇治疗瘤周水肿时发生“反跳现象反跳现象”甘露醇是否适合用于治疗瘤周水肿患者？目 录 瘤周水肿的危害 伴发瘤周水肿的颅内肿瘤患者死亡率和致残率明显增加，同时为手术根治带来一定的困难 治疗瘤周水肿的临床意义 发生瘤周水肿最主要的机制是肿瘤及瘤周组织的异常血管增生及其内皮通透性增加；肿瘤细胞分泌的细胞因子对血管通透性的作用 早期治疗瘤周水肿可以减轻颅内肿瘤的占位效应，避免颅内压升高及脑疝的发生 瘤周水肿的药物治疗 合理选择糖皮质激素药物治疗的地位肿瘤是导致瘤周水肿的根本原因，因此切除肿瘤是瘤周水肿治疗的根本方法

9、药物治疗是根治肿瘤或控制肿瘤生长的辅助手段改善肿瘤患者的临床症状治疗原则为稳定血脑屏障通透性指南对瘤周水肿治疗推荐意见EANO指南推荐糖皮质激素是临床治疗瘤周水肿唯一一线选择甲泼尼龙和地塞米松是治疗瘤周水肿的一线用药选择我国颅内肿瘤瘤周水肿药物治疗专家共识推荐甲泼尼龙和地塞米松是治疗瘤周水肿的一线用药选择60年代，国外使用甘露醇治疗瘤周水肿甘露醇是否适合用于治疗瘤周水肿患者？位于脑脊液通路周围的瘤周水肿还可以引起脑脊液循环通路的阻塞而引起梗阻性脑积水，可形成急性颅内高压，严重者可形成脑疝伴发瘤周水肿的脑肿瘤患者的死亡率和致残率明显增加临床研究证实甲泼尼龙对中度瘤周水肿患者症状改善率显著优于地塞

10、米松糖皮质激素治疗瘤周水肿的原则应该是:兼顾疗效与安全性两方面因素避免颅内压升高及脑疝的发生肿瘤细胞新生血管结构异常甘露醇用于瘤周水肿患者尚缺乏足够的循证医学证据糖皮质激素在神经外科的应用糖皮质激素是临床治疗瘤周水肿唯一一线选择肿瘤细胞分泌的细胞因子对血管通透性的作用2008年，学者Bell BA等发表的研究证实*：甲泼尼龙可有效减轻颅内肿瘤所致的瘤周水肿，且无明显的副作用加重临床症状，诱发癫痫出现神经功能缺失治疗瘤周水肿时采用激素治疗，如之后继续进展发生颅内高压时则可使用甘露醇甲泼尼龙可有效减轻颅内肿瘤所致的瘤周水肿，且无明显的副作用免疫相关因子和炎性因子的作用如症状不缓解，可增加到160m

11、g/天(80mg，日两次)滴注2003年，丁新民等做的关于使用甲泼年，丁新民等做的关于使用甲泼尼龙治疗颅内肿瘤瘤周水肿的研究结尼龙治疗颅内肿瘤瘤周水肿的研究结果显示果显示甘露醇用于瘤周水肿患者尚缺乏足够的循证医学证据如果7天治疗后效果满意，应减少激素用量免疫相关因子和炎性因子的作用改善肿瘤患者的临床症状甘露醇用于瘤周水肿患者尚缺乏足够的循证医学证据（优选）糖皮质激素在神经外科的应用治疗原则为稳定血脑屏障通透性治疗瘤周水肿时采用激素治疗，如之后继续进展发生颅内高压时则可使用甘露醇如果7天治疗后效果满意，应减少激素用量甲泼尼龙可有效减轻颅内肿瘤所致的瘤周水肿，且无明显的副作用人民卫生出版社，第二版

12、，第1039页肿瘤是导致瘤周水肿的根本原因，因此切除肿瘤是瘤周水肿治疗的根本方法如症状不缓解，可增加到160mg/天(80mg，日两次)滴注治疗瘤周水肿时采用激素治疗，如之后继续进展发生颅内高压时则可使用甘露醇当瘤周水肿合并颅内压升高时，可应用甘露醇一般在用药小于21天的患者，戒断症状较少见，每34天减量50%糖皮质激素在神经外科的应用如果7天治疗后效果满意，应减少激素用量肿瘤细胞分泌的细胞因子对血管通透性的作用甲泼尼龙可显著改善患者瘤周水肿症状甲泼尼龙对中度瘤周水肿患者症状改善率显著优于地塞米松甲泼尼龙对中度瘤周水肿患者症状改善率显著优于地塞米松我国颅内肿瘤瘤周水肿药物治疗专家共识推荐治疗方

13、案(1)糖皮质激素治疗瘤周水肿的原则应该是:兼顾疗效与安全性两方面因素 甲泼尼龙的初始剂量是80mg/天，治疗48小时 如症状不缓解，可增加到160mg/天(80mg，日两次)滴注 如症状严重，伴大面积水肿(瘤周水肿指数为中度或重度)，可以直接应用160mg/天(80mg，日两次)静脉滴注 由于激素的副作用，应用剂量超过160mg/天时应该慎重，但有报到应用达500mg/天(冲击剂量)，应用冲击剂量时，疗程应该尽可能短，并严密监控激素的副作用 地塞米松的起始剂量是15mg/天，当常规剂量无效时，可以增加剂量到25mg/天，14天后停止*如果7天治疗后效果满意，应减少激素用量 对肿瘤大部分切除，

14、水肿较局限，无症状患者，糖皮质激素应在23周内停药一般在用药小于21天的患者，戒断症状较少见，每34天减量50%如临床症状恶化，可以恢复到以前的剂量 对肿瘤部分切除，未切除并伴瘤周水肿的患者，糖皮质激素需更缓慢的减量，每8天减量25%我国颅内肿瘤瘤周水肿药物治疗专家共识推荐治疗方案(2)目 录瘤周水肿的危害伴发瘤周水肿的颅内肿瘤患者死亡率和致残率明显增加，同时为手术根治带来一定的困难治疗瘤周水肿的临床意义发生瘤周水肿最主要的机制是肿瘤及瘤周组织的异常血管增生及其内皮通透性增加；肿瘤细胞分泌的细胞因子对血管通透性的作用早期治疗瘤周水肿可以减轻颅内肿瘤的占位效应，避免颅内压升高及脑疝的发生瘤周水肿

15、的药物治疗我国及欧洲指南均推荐糖皮质激素为治疗瘤周水肿的一线药物临床研究证实甲泼尼龙对中度瘤周水肿患者症状改善率显著优于地塞米松合理选择糖皮质激素甲泼尼龙较地塞米松更快穿透血脑屏障不同种类糖皮质激素的受体亲和力不同，受体亲和力高的激素起效更快，更易达到治疗目标激素种类受体亲和力穿透血脑屏障时间甲泼尼龙119030分钟-6小时地塞米松71024小时-72小时强的松5-氢化可的松100-亲脂性亲脂性甲泼尼龙甲泼尼龙甲基增加甲基增加亲脂性亲脂性分子结构决定了亲脂性强弱分子结构决定了亲脂性强弱HO1120O36191617OHC=OCH2OOP(ONa)2219CH3CH3地塞米松地塞米松F氟基降低氟

16、基降低亲脂性亲脂性有研究显示：在静脉注射后有研究显示：在静脉注射后1-10分钟后，甲分钟后，甲泼尼龙即可穿透血脑屏障进入脑组织泼尼龙即可穿透血脑屏障进入脑组织 与地塞米松比较，甲泼尼龙亲脂性更强甲泼尼龙可显著改善患者瘤周水肿症状糖皮质激素是临床治疗瘤周水肿唯一一线选择甲泼尼龙可有效减轻颅内肿瘤所致的瘤周水肿，且无明显的副作用甲泼尼龙和地塞米松是治疗瘤周水肿的一线用药选择corticosteroids in the 21st century.发病机制血管源性水肿2糖皮质激素治疗瘤周水肿的原则应该是:兼顾疗效与安全性两方面因素糖皮质激素在神经外科的应用发生颅内高压时可以使用甘露醇药物治疗是根治肿瘤

17、或控制肿瘤生长的辅助手段60年代，国外使用甘露醇治疗瘤周水肿甘露醇用于瘤周水肿患者尚缺乏足够的循证医学证据如果7天治疗后效果满意，应减少激素用量治疗脑部肿瘤的可能导致“反跳现象”等不良后果临床研究证实甲泼尼龙对中度瘤周水肿患者症状改善率显著优于地塞米松当瘤周水肿合并颅内压升高时，可应用甘露醇发生颅内高压时可以使用甘露醇肿瘤细胞引起的局部炎症反应甲泼尼龙可显著改善患者瘤周水肿症状如果7天治疗后效果满意，应减少激素用量肿瘤细胞分泌的细胞因子对血管通透性的作用甘露醇用于瘤周水肿患者尚缺乏足够的循证医学证据甲泼尼龙和地塞米松是治疗瘤周水肿的一线用药选择早期治疗瘤周水肿可以减轻颅内肿瘤的占位效应，避免颅

18、内压升高及脑疝的发生糖皮质激素是临床治疗瘤周水肿唯一一线选择治疗瘤周水肿时采用激素治疗，如之后继续进展发生颅内高压时则可使用甘露醇早期治疗瘤周水肿可以减轻颅内肿瘤的占位效应，避免颅内压升高及脑疝的发生避免颅内压升高及脑疝的发生临床研究证实甲泼尼龙对中度瘤周水肿患者症状改善率显著优于地塞米松早期治疗瘤周水肿可以减轻颅内肿瘤的占位效应，避免颅内压升高及脑疝的发生肿瘤机械压迫导致静脉回流不畅但临床使用价值尚存争议甘露醇用于瘤周水肿患者尚缺乏足够的循证医学证据早期治疗瘤周水肿可以减轻颅内肿瘤的占位效应，避免颅内压升高及脑疝的发生对于普通水肿患者，我们不推荐超过25mg/天的剂量糖皮质激素是临床治疗瘤周

19、水肿唯一一线选择肿瘤周围的水肿不利于书中肿瘤的暴露*当剂量超过25mg/天时，激素毒性开始增加。改善肿瘤患者的临床症状地塞米松的起始剂量是15mg/天，当常规剂量无效时，可以增加剂量到25mg/天，14天后停止*治疗脑部肿瘤的可能导致“反跳现象”等不良后果与地塞米松比较，甲泼尼龙更快穿透脂质屏障(血脑屏障),起效更快可导致或加重瘤周水肿患者神经功能障碍，并引起或加重颅内压增高症状糖皮质激素治疗瘤周水肿的原则应该是:兼顾疗效与安全性两方面因素早期治疗瘤周水肿可以减轻颅内肿瘤的占位效应，避免颅内压升高及脑疝的发生如症状不缓解，可增加到160mg/天(80mg，日两次)滴注如果7天治疗后效果满意，应

20、减少激素用量加重临床症状，诱发癫痫出现神经功能缺失一般在用药小于21天的患者，戒断症状较少见，每34天减量50%治疗瘤周水肿的临床意义不同种类糖皮质激素的受体亲和力不同，受体亲和力高的激素起效更快，更易达到治疗目标我国颅内肿瘤瘤周水肿药物治疗专家共识推荐治疗方案(1)可引起瘤周水肿的肿瘤主要包括临床研究证实甲泼尼龙对中度瘤周水肿患者症状改善率显著优于地塞米松CH2OOP(ONa)2肿瘤细胞分泌的细胞因子对血管通透性的作用60年代，国外使用甘露醇治疗瘤周水肿免疫相关因子和炎性因子的作用肿瘤因子(如VEGF和扩散因子等)肿瘤细胞分泌的细胞因子对血管通透性的作用肿瘤因子(如VEGF和扩散因子等)肿瘤

21、机械压迫导致静脉回流不畅肿瘤周围的水肿不利于书中肿瘤的暴露治疗瘤周水肿的临床意义应早期治疗瘤周水肿以减轻颅内肿瘤的占位效应,为肿瘤切除手术创造条件。治疗瘤周水肿的临床意义瘤周水肿是指中枢神经系统肿瘤所伴发的肿瘤周围神经组织内水含量增加肿瘤及瘤周组织的异常血管增生及其内皮通透性增加可引起瘤周水肿的肿瘤主要包括糖皮质激素是临床治疗瘤周水肿唯一一线选择肿瘤及瘤周组织的异常血管增生及其内皮通透性增加可引起瘤周水肿的肿瘤主要包括改善肿瘤患者的临床症状corticosteroids in the 21st century.治疗脑部肿瘤的可能导致“反跳现象”等不良后果肿瘤是导致瘤周水肿的根本原因，因此切除肿

22、瘤是瘤周水肿治疗的根本方法糖皮质激素是临床治疗瘤周水肿唯一一线选择发生颅内高压时可以使用甘露醇加重临床症状，诱发癫痫出现神经功能缺失我国及欧洲指南均推荐糖皮质激素为治疗瘤周水肿的一线药物肿瘤机械压迫导致静脉回流不畅糖皮质激素在神经外科的应用发病机制血管源性水肿2corticosteroids in the 21st century.*当剂量超过25mg/天时，激素毒性开始增加。早期治疗瘤周水肿可以减轻颅内肿瘤的占位效应，避免颅内压升高及脑疝的发生治疗瘤周水肿的临床意义我国颅内肿瘤瘤周水肿药物治疗专家共识推荐治疗方案(1)糖皮质激素是临床治疗瘤周水肿唯一一线选择发生瘤周水肿最主要的机制是肿瘤及瘤

23、周组织的异常血管增生及其内皮通透性增加；我国颅内肿瘤瘤周水肿药物治疗专家共识推荐治疗方案(1)血浆渗透到肿瘤细胞外间隙位于脑脊液通路周围的瘤周水肿还可以引起脑脊液循环通路的阻塞而引起梗阻性脑积水，可形成急性颅内高压，严重者可形成脑疝治疗脑部肿瘤的可能导致“反跳现象”等不良后果可引起瘤周水肿的肿瘤主要包括2008年，学者Bell BA等发表的研究证实*：糖皮质激素在神经外科的应用临床研究证实甲泼尼龙对中度瘤周水肿患者症状改善率显著优于地塞米松伴发瘤周水肿的脑肿瘤患者的死亡率和致残率明显增加治疗瘤周水肿时采用激素治疗，如之后继续进展发生颅内高压时则可使用甘露醇甲泼尼龙可有效减轻颅内肿瘤所致的瘤周水

24、肿，且无明显的副作用胶质瘤/转移瘤/脑膜瘤甲泼尼龙可有效减轻颅内肿瘤所致的瘤周水肿，且无明显的副作用糖皮质激素是临床治疗瘤周水肿唯一一线选择肿瘤细胞分泌的细胞因子对血管通透性的作用糖皮质激素是临床治疗瘤周水肿唯一一线选择corticosteroids in the 21st century.肿瘤是导致瘤周水肿的根本原因，因此切除肿瘤是瘤周水肿治疗的根本方法糖皮质激素在神经外科的应用我国颅内肿瘤瘤周水肿药物治疗专家共识推荐治疗方案(1)甲泼尼龙可显著改善患者瘤周水肿症状甲泼尼龙和地塞米松是治疗瘤周水肿的一线用药选择可引起瘤周水肿的肿瘤主要包括分子结构决定了亲脂性强弱治疗瘤周水肿时采用激素治疗，如之后继续进展发生颅内高压时则可使用甘露醇不同种类糖皮质激素的受体亲和力不同，受体亲和力高的激素起效更快，更易达到治疗目标应早期治疗瘤周水肿以减轻颅内肿瘤的占位效应,为肿瘤切除手术创造条件。临床研究证实甲泼尼龙对中度瘤周水肿患者症状改善率显著优于地塞米松治疗原则为稳定血脑屏障通透性肿瘤及瘤周组织的异常血管增生及其内皮通透性增加与地塞米松比较，甲泼尼龙更快穿透脂质屏障(血脑屏障),起效更快