内科护理精品课件：10心律失常及护理.ppt

1、心律失常的护理,心律失常的定义, 心律失常是指各种原因引起的冲动起源异常和传导异常导致心脏冲动的频率、节律改变。 心肌自律性、兴奋性、传导性的异常可产生各种类型的心律失常,心脏传导系统,心脏传导系统由特殊的心肌细胞组成，包括窦房结，结间束、房室结、希氏束、左、右束支以及浦肯野纤维网。 正常冲动起源于窦房结。,心律失常的病因,各种器质性心脏病：冠心病，风心病，高心病等 电解质紊乱：血钾改变 药物中毒：洋地黄中毒，抗心律失常药等 心外因素：剧烈运动，过劳，情绪激动，饮茶，咖啡，吸烟，喝酒。 自主神经异常：迷走神经兴奋,正常窦性心律心电图特点为：,P-R间期为0.120.20秒 窦性P波在、aVF导

2、联直立，aVR导联倒置 频率为60100次/分,按发生原理,按心率快慢,起源异常,传导异常,快速型,缓慢性,窦性心律失常,异位心律失常,窦速,窦缓,窦性心律不齐,窦性停搏,传导阻滞,预激综合征,被动性,逸搏,逸搏心律,主动性,期前收缩,扑动、颤动,阵发性心动过速,窦房阻滞,房内阻滞,房室阻滞,室内阻滞,早搏、扑动、颤动、心动过速等,病窦、窦缓、房室传导阻滞等,心律失常的分类,心律失常的诊断,病史,体检：包括心脏视、触、叩、听的全面检查,特殊检查： 1、ECG：最重要的一项无创伤性检查，可确诊 2、动态心电图（holter ECG monitoring） 3、运动试验 4、心脏电生理检查,主要内

3、容,窦性心律失常 期前收缩 扑动与颤动,窦性心律（sinus rhythm） 心脏冲动起源于窦房结的心律,1、P波在、aVF导联直立，aVR倒置 2、P-R间期0.120.20S 3、P波频率60100次/分 4、最长的PP间期与最短PP间期相差0.120.16S,窦性心律失常 当心律仍由窦房结所发出的冲动所控制，但频率过快、过慢或不规则称之。,窦性心律失常,窦速 sinus tachycardia,ECG特性： 1、窦性P波 2、心率100次/分 （P-P间隔0.6S） 3、通常逐渐开始与终止,窦速 sinus tachycardia,临床意义：交感神经兴奋性增高或迷走神经张力降低 生理：情

4、绪激动、剧烈运动、烟、酒、茶、咖啡等 病理：发热、贫血、休克、甲亢、心肌缺血、心衰 及用肾上腺素、阿托品等药物亦可引起。,临床表现： 十分常见，多属生理现象，无症状或有心悸感 其开始和终止时，心率逐渐增快和减慢 听诊心律快而规则,治疗： 一般无需治疗，对因治疗并去除诱因 受体阻滞剂如普奈洛尔（心得安）减慢心率,窦缓 sinus bradycardia,ECG特性： 1、窦性P波 2、P波速率1.0S）,窦缓 sinus bradycardia,临床意义：多见于迷走神经张力增高所致： 生理：健康青年人、运动员、睡眠状态等 病理：颅内高压、甲减、阻塞性黄疸、严重缺氧 洋地黄及抗心律失常药物等 病窦

5、、急性下壁心梗等,临床表现：心排血量不足、重要脏器 供血不足 听诊慢而规则,治疗：1.无症状的（生理性）无需治疗 2. 有症状可用阿托品、麻黄碱、异丙肾等 3.症状不能缓解者应考虑心脏起搏治疗,期前收缩 premature beats,定义：窦房结以外的异位起搏点过早发出冲动控制心脏收缩所致。是临床上最常见的心律失常。,部位,房性,室性（最常见）,交界性,频率,偶发：偶然发作,频发：5次/分,形态,单源性单个异位起搏点，同导联上出现形态相同,多源性多个异位起搏点，同导联上出现不同形态,二、三联律：早搏有时呈规律的出现，如每隔一个或二个正常心搏后出现一个早搏（或每隔一个后出现二个早搏），且周而复

6、始连续发生，即称之。,期前收缩 premature beats,病因 1、生理性：健康人过劳、情绪紧张、过度吸烟、饮酒、 浓茶、咖啡时出现 2、病理性：各种心脏病，如冠心病、风心病、心肌炎、 心肌病、等 3、药物影响：洋地黄中毒、奎尼丁、普鲁卡因胺、肾 上腺素、麻醉药等 4、其他：电解质紊乱、心脏手术、心导管检查等,期前收缩 premature beats,病因,临床表现 1、偶发可无症状，部分可有漏跳或心跳暂停感 2、频发使心输出量减少，出现重要器官供血不足症状，如头晕、晕厥、心悸、胸闷、憋气、心绞痛,听诊： 1、心律不齐，基本心律在早搏后出现较长的停歇 2、早搏的S1增强，而S2相对减弱甚

7、至消失,期前收缩 房性早搏,ECG特点： 1、提前出现的P波，形态与窦性P波稍有差别 2、P-R间期0.12S 3、P波后的QRS波多正常 4、P后代偿间歇多不完全,房性早搏,期前收缩 室性早搏,房性早搏,ECG特点 1、提前出现的QRS波群宽大畸形，QRS时限0.12s 2、提前出现的QRS波群其前无相关P波 3、ST段、T波与QRS主波方向相反 4、大多有完全性代偿间歇,期前收缩 premature beats,治疗要点 1、病因治疗：积极治疗原发病，解除诱因。 2、室上性一般无需治疗，严重可选异搏定（维拉帕米） 镇静剂、受体阻滞剂等 3、室性首选利多卡因， 口服美西律（慢心律）普罗帕酮（

8、心律平）等,需要紧急处理的室性期前收缩：,急性心肌缺血或急性心肌梗死发病头24小时内 1. 频发室性期前收缩（每分钟超过5次）成联律 2. 多源室性期前收缩 3. 成对或连续出现的室性期前收缩 4. 室性期前收缩落在前一个心搏的T波上 （R on T）,阵发性心动过速 （paroxysmal tachycardia）,定义：是一种阵发性、快速而规律的异位心律，是由三个或三 个以上连续发生的期前收缩形成,病因 1、室上速：常见于无器质性；大多由折返机制引起 2、室速：多见于器质性，最常见为冠心病急性心肌梗死,临床表现 症状取决于发作时的心率及持续时间 大多有心悸、胸闷、乏力、心绞痛等症状 无器质

9、性心脏病的年轻人（20-40岁）多见。主要特点： 1.突发突止，持续数秒、数小时、甚至数日不等 2.听诊心率快而规则，心尖部S1强度一致 3.心率150250次/分,阵发性室上性心动过速,心电图特点,阵发性室上性心动过速,心率150250次/分，心律规则 P波为逆行性（、aVF导联倒置） QRS波形态及时限正常 起止突然，通常由一个期前收缩触发 暂时性ST段压低和T波倒置,治疗,刺激迷走神经： 刺激悬雍垂诱导恶心反射 压迫一侧颈动脉窦或一侧眼球 深吸气后屏气，再用力作呼气动作 洋地黄：室上性阵速伴心衰为首选，西地兰稀释后缓慢静注,治疗,抗心律失常药物：首选维拉帕米 同步直流电复律术 导管消融治

10、疗 洋地黄中毒者：停用洋地黄；补充钾盐 非洋地黄中毒：洋地黄、 受体阻滞剂，钙拮抗剂可控制心室率 抗心律失常药可转复为窦性心律,心电图特点 心室率一般为140220次/分，心律可稍不规则 三个或三个以上连续而迅速出现的室早 QRS波宽大畸形，时限0.12S，有继发ST-T改变， T与R方向相反 常可见到心室夺获或室性融合波，是确诊室速最重要依据,室性心动过速,心室夺获：少数室上性冲动下传心室所产生 表现为在P波之后，提前发生一次正常的QRS波群,心电图特点,室性心动过速,室性融合波：室性异位冲动+心室冲动 波的形态介于窦性与异位心室搏动之间 意义：部分夺获心室,室性融合波,多形室速,阵发性室速

11、,尖端扭转型室速,临床表现 与心室率、持续时间、基础心脏病变不同而异 非持续性室速通常无症状 持续性室速 常伴明显血流动力学障碍 重要脏器血供减少症状 听诊HR：140220次/分，心律稍不规则 S1强度可不一致（属高危性）,室性心动过速,临床表现,室性心动过速,抢救要点 1、首选利多卡因静注或静滴 2、其他抗心律失常药物 3、如病人已发生低血压、休克、心绞痛等，应迅速用同步直流电复律术 4、洋地黄中毒引起的室速，不宜用电复律，应给予药物治疗,扑动与颤动,当自发性异位搏动的频率超过阵速的范围时 形成扑动或颤动,按部位,室性：室扑（VF）、室颤（Vf）,房性：房扑（AF）、房颤（Af）,扑动与颤

12、动,ECG特点： 窦性P波消失，代之以大小、形态、间隔不一的f波 频率350600次/分； R-R间隔绝对不规则，心室率约100-160次/分 QRS波群形态一般正常,房颤,扑动与颤动,定义：由于心房内多处异位起搏点发出 极快而不规则的冲动引起心房不协调的乱颤,房颤是仅次于早搏的常见心律失常,病因： 持续性房颤：绝大多数为器质性，风心病二尖瓣狭窄最常见 阵发性房颤： 正常人，情激、手术后、运动、急性酒精中毒 部分由器质性心血管病引起,房颤,快速率房颤,慢速率房颤,100160次/分,100次/分,扑动与颤动,症状：主要取决于心室率的快慢及原有心脏病的轻重 心室率不快者可无任何症状 心室率快者可

13、有心悸、胸闷、头晕、乏力等 150次/分心室率重者可心衰、心绞痛、晕厥等,听诊：三个不一致 1. 心律绝对不规则 2. S1强弱不等 3. 心率脉率，脉搏短绌,危害性 诱发心衰 重要器官血供不足 导致附壁血栓形成，脱落引起体循环（动脉）栓塞,房颤,扑动与颤动,房颤,治疗要点： 积级治疗原发病 阵发性：如持续时短，症状不明显可无需治疗 持续性：主要控制过快的心室率 首选西地兰 最有效的复律手段为同步直流电复律术 房颤持续超过2天，复律前后要抗凝治疗 慢性房颤无禁忌应采用抗凝治疗 常用抗凝药：阿斯匹林,扑动与颤动,室颤,ECG特点 P-QRS-T波群完全消失 形态、频率及振幅完全不规则的室颤波（波

14、浪曲线） 频率为150500次/分,扑动与颤动,定义：心室各部分肌纤维发生极快而不协调的乱颤 结果： 心脏无排血（=心脏停搏） 心、脑等重要器官和周围组织血液灌注停止 阿-斯发作或猝死（是最危险的心律失常）,病因：常为器质性心脏病及其他疾病临终前发生 缺血性心脏病、急性心梗、心肌病、严重低血钾等 药物毒性作用:洋地黄中毒，胺碘酮，奎尼丁等 电击、雷击、溺水等 低钾、低镁、缺氧、高碳酸血症 创伤性心脏检查和心脏手术,室颤,扑动与颤动,室颤,临床表现： 一旦发生，阿-斯发作，相当于心室停搏 体格检查： 心音消失，P触不到，BP测不到,治疗要点：应争分夺秒进行抢救 立即胸外心脏按压，人工呼吸 立即直

15、流电非同步电击除颤 其他抢救措施同心脏骤停,房室传导阻滞 （atrioventricular block, AVB）,按其阻滞程度分三度： 度：窦性冲动自心房至心室的时间延长（全部下传） 度：窦性冲动中有一部分不能传至心室 度：窦性冲动均不能下达心室 （完全性）,定义：窦性冲动在房室传导过程中被异常地延迟或阻滞,阻滞可在房室结、希氏束、束支等,病因 器质性心脏病，最常见。如冠心病、心肌炎、心肌病、先心病、高血压、甲减等 药物中毒：洋地黄、-阻滞剂、奎尼丁等 电解质紊乱：如高钾 心脏手术 迷走神经张力过高：正常人或运动员可发生文氏,房室传导阻滞 （atrioventricular block,

16、AVB）,房室传导阻滞 （atrioventricular block, AVB）,度： 除原发病症状外，无其他症状 听诊S1减弱（收缩时房室瓣接近关闭）,ECG特点： P-R间期0.20S 每个P波后都有QRS波群（无脱落）,房室传导阻滞 （atrioventricular block, AVB）,ECG特点： P-R间期逐渐延长，直至QRS波群脱落,度型（文氏现象） 心悸或心搏脱漏感 听诊S1强度逐渐减弱并有心搏脱落,房室传导阻滞 （atrioventricular block, AVB）,ECG特点： P-R间期固定，可正常或延长 有间歇性的QRS波脱落，常呈21或32 QRS波群形态一

17、般正常，亦可有形态异常,度型（莫氏现象） 乏力、头晕、心悸、胸闷等症状 （易发展为完全性） 听诊：亦有间歇性心搏脱落，但S1强度恒定,房室传导阻滞 （atrioventricular block, AVB）,ECG特点： P-P相等，R-R相等，P与QRS无关（房室分离）,度： 症状:阿-斯 听诊：S1强度不一，心律慢而规则，HR2040次/分,治疗要点,心律失常的治疗原则是无症状者无需治疗，症状明显的应采取相应措施。 1.消除病因或诱因 2.应用抗心律失常的药物 室上性快速性心律失常选用普纳洛尔，维拉帕米。 室性快速性心律失常宜选用利多卡因，苯妥英钠。缓慢性心律失常可用阿托品。 3.非药物治

18、疗 人工心脏起搏器，心脏电复律，心导管消融治疗顽固性心律失常。,【护理诊断】,活动无耐力 与心排血量减少有关 有受伤的危险 与晕厥有关 焦虑/恐惧 与心律失常反复发作/严重心律失常威胁生命有关 潜在并发症：心力衰竭、猝死,【护理措施】,一般护理 患者取舒适卧位： 避免左侧卧位； 心律失常出现心悸、头晕等症状时，高枕卧位，半卧位。室性阵发性心动过速，三度房室传导阻滞等应绝对卧床。 2.劳逸结合，避免过劳 3.合理膳食 不宜过饱，保持大便通畅,（二）.病情观察,（1）注意心律失常可能引起的症状观察 如心悸，胸闷，乏力，晕厥等 （2）.心律、心率，节律、脉率、意识、尿量的观察 脉率的测定应在1分钟以

19、上,（三）配合治疗护理,对严重心律失常的者须进行持续心电监护，及时做好记录，密切观察有无可能引起猝死性心律失常： 猝死潜在危险的心律失常：频发、多源、成对或RonT现象的室早、室上性阵速、房颤、二度型房室传导阻滞 猝死高危的心律失常：室性阵速、心室颤动、三度房室传导阻滞、窦性停搏,严重心律失常依次排列为 室性颤动 室性扑动 阵发性室性心动过速 度房室传导阻滞 R-on-T现象、多源性室性早搏、频发室性早搏,对心率过慢(小于30次/分)或伴有长R-R间期延长、晕厥史者，是心脏骤停的高危患者，应严密观察心率及意识状况，随时作好抢救准备,了解患者饮食及排尿情况，评估有无低血钾和高血钾；密切观察生命体

20、征、尿量、心电监护,对症护理,防止出现意外 持续性室性阵速者：立即用利多卡因100mg静脉推注或施行同步直流电复律术 阿斯综合征者：立即进行人工心肺复苏 抽搐、晕厥者：应防止舌咬伤、坠床、呼吸道窒息,【护理措施】,5.用药护理 （1）利多卡因 中枢神经系统副作用：嗜睡、恶心、眩晕、视物模糊，严重者可有呼吸抑制、惊厥、抽搐 心血管副作用：窦性心动过缓、窦性停搏、房室传导阻滞、心肌收缩力下降、低血压,【护理措施】,（2）胺碘酮 间质性肺炎、角膜微粒沉着、甲状腺功能改变 皮肤反应：光敏感 胃肠道反应：恶心、呕吐、排便习惯改变 神经系统反应：头痛、恶梦、共济失调、震颤 心脏副作用：心率减慢、房室传导阻

21、滞和束支阻滞、,【护理措施】,（3）奎尼丁 心脏的毒性反应：心力衰竭、QT间期延长、室性心动过速、心室颤动，用药时注意测血压，心率，心律。毒性 反应重，一般在白天给药 其他：苯妥英钠可引起白细胞减少，普罗帕酮可致恶心。口干，饭后服。 （4）抗心律失常药物注意事项： 具有致心律失常作用和其他副作用 用药时应掌握用药剂量、时间和方法，浓度过高、速度过快容易出现副作用 注意个体差异，找出适合个体的最佳治疗方案,【护理措施】,心理护理 鼓励患者表达自己的感受，对患者的恐惧等心理表示理解 耐心向患者解释病情，消除心理紧张和顾虑 鼓励家属适当探视，以助患者减轻或消除不良心理 必要时遵医嘱使用镇静剂,（五）

22、心脏电复律的护理,1.适应症 非同步电复律适用于室扑、室颤 同步电复律适用于有R波存在的各种快速型异位心律失常如房颤，阵发性室性心动过速 房颤、阵发性室上速和室速初次电复律一般用同步100150焦耳；室颤和室扑电复律200400焦耳 2.禁忌症 病史长、心脏明显扩大、房颤伴房室传导阻滞、洋地黄中毒、低血钾病人,（六）心脏起搏器安置术后护理,1.术后心电监护24小时 2.绝对卧床1-3天，平卧位或半卧位，不可压迫植入侧 3.给予抗生素治疗，注意伤口渗血和感染 4.术后宣教，定期复查，随身带心脏起搏器卡,【健康教育】,向患者及家属讲解心律失常的常见病因、诱因及防治知识 饮食宜低脂清淡饮食，多食新鲜蔬菜和水果，忌饱餐和刺激性食物，戒烟酒 保持生活规律，注意劳逸结合 有晕厥史的患者避免从事驾驶、高空作业等有危险的工作 遵医嘱继续服用抗心律失常药物和坚持治疗的重要性，不可自行减量或换药，注意药物疗效和不良反应，每日自测脉搏1分钟以上。 定期复查心电图及基础疾病的情况,