内分泌系统精品课件：糖尿病.ppt

1、1,糖尿病 （diabetes mellitus，DM）,2,概 念,遗传及环境因素共同作用的代谢异常综合征 以慢性持续高血糖为主要共同特征 伴脂肪、蛋白质代谢紊乱 伴急、慢性并发症 饮食控制，降糖药物治疗，病情可控制 有绝对或相对的胰岛素缺乏,3,流 行 病 学,患病率急剧增加 1980年：0.61% 1994年：2.51% 1996年：3.21% 1997年：1.35亿DM /world 2025年：3亿DM /world 以2型糖尿病为主 有大量糖耐量异常者 发病年龄年轻化 增长率特别高的地区是从穷到富的发展中国家,4,糖尿病-概述,糖尿病的发病率逐年增加，它已成为发达国家继心血管和肿瘤

2、之后第三大非传染性疾病。目前全球有超过 1.5 亿糖尿病患者，我国现有糖尿病患者约 3 千万，居世界第二。,患病率,5,糖尿病-分型,1 型糖尿病（ type 1 diabetes mellitus,T1DM ） 2 型糖尿病（ type 2 diabetes mellitus,T2DM ） 妊娠糖尿病（ gestational diabetes mellitus ，GDM ） 其他特殊类型糖尿病：如青年人中的成年发病型糖尿病（ maturityonset diabetes mellitus in young, MODY ）、线粒体突变糖尿病等,分四大类型,6,糖尿病-1型糖尿病（一）,胰岛B

3、细胞发生自身免疫反应性损伤引起 有HLA某些易感基因 有胰岛B细胞自身抗体如GAD65；IA-2；ICA；IAA 可伴随其他自身免疫性疾病 B细胞破坏的程度很大的不同，婴儿和青少年破坏迅速，而成年人则缓慢即LADA,免疫介导糖尿病,7,糖尿病-1型糖尿病（二）,特殊类型1型糖尿病 15-70岁发病，起病慢，非肥胖，有较长阶段不依赖胰岛素治疗 口服降糖药易继发失效，C肽水平低，最终依赖胰岛素治疗 血清中有一种或几种胰岛B细胞自身抗体阳性,成人隐匿性自身免疫糖尿病（latent autoimmune diabetes in adult, LADA）:,8,糖尿病-1型糖尿病（三）,某些人种如美国黑

4、种人及南亚印度人常见 常有糖尿病家族史 初发时可有酮症,需胰岛素治疗 起病后数月或数年可不需胰岛素治疗。 无自身免疫机制参与，胰岛B细胞自身抗体多阴性。,特发性1型糖尿病(idiopathic type 1 diabetes mellitus)：,9,糖尿病-2型糖尿病,约占糖尿病患者总数的95% 胰岛素抵抗和胰岛素分泌缺陷是其发病基础 多见于成年人，起病比较缓慢，病情较轻 体型较肥胖，较少自发性酮症 多数患者不需胰岛素控制血糖,10,糖尿病-妊娠糖尿病,妊娠期间初次发现的任何程度的糖耐量异常 分娩后六周重新复查,糖尿病 正常血糖 IFG IGT,11,表示：糖尿病的分型和临床分期(WHO专家

5、委员会报告，1999年),12,病因、发病机制和自然史,第1期遗传学易感性 第2期启动自身免疫反应 第3期免疫学异常 第4期进行性胰岛B细胞功能丧失 第5期临床糖尿病 第6期,在 1 型糖尿病发病后数年，多数患者胰岛B细胞完全破坏，胰岛素水平极低，失去对刺激物的反应，糖尿病临床表现明显,目前普遍认为 1 型糖尿病的发生、发展可分为6个阶段,1型糖尿病,13,病因、发病机制和自然史,1型糖尿病-发病机制,始动因素（病毒或其他抗原）,遗传易感性（IDDM1、IDDM2等）,启动自身 免疫反应,免疫学异常（ICA、GAD、IAA阳性）,进行性胰岛B细胞功能丧失,临床糖尿病,胰岛B细胞完全破坏,14,

6、病因、发病机制和自然史,1. 遗传因素和环境因素 2. 胰岛素抵抗和B细胞功能缺陷 胰岛素抵抗（insulin resistance ,IR）胰岛素作用的靶器官对胰岛素作用的敏感性降低。 B细胞功能缺陷 胰岛素分泌量缺陷、胰岛素分泌模式异常 3.葡萄糖毒性和脂毒性 高血糖和脂代谢紊乱 4.自然史 早期代偿，胰岛素分泌正常，晚期需用胰岛素,2 型糖尿病,15,糖尿病-临床表现,（一）基本临床表现 1.代谢紊乱症候群 “三多一少” 多饮 多食 多尿 体重减轻 2.并发症和（或）伴发病 （二）常见类型糖尿病的临床表现,16,糖尿病-临床表现,1. 1型糖尿病 (1)自身免疫性1型糖尿病 多数起病急，

7、 “三多一少” 症状明显 体重正常或降低 需要依靠外源性胰岛素生存,1 型糖尿病的特点,17,(2)特发性1型糖尿病 急性起病，一道B细胞功能明显减退，易发生酮症甚至酸中毒。 2. 2型糖尿病 多在40岁以后起病，发病缓慢，症状较轻，不少患者因慢性并发症或伴发症或体检时发现。代谢综合征与RI有关,18,糖尿病-临床表现,肥胖者易发病 通常有糖尿病家族史 可以口服降糖药物治疗 胰腺分泌胰岛素功能进行性衰竭 最终将使用胰岛素治疗,2 型糖尿病的特点,19,3.某些特殊类型糖尿病 (1)青年人中的成年发病型糖尿病 有3代或以上家族发病史、发病年龄小于25岁、无酮症倾向，至少5年内可不用胰岛素治疗。

8、（2）线粒体基因突变糖尿病 母系遗传、发病早、自身抗体阴性、多消瘦、常伴神经性耳聋或其它神经肌肉病变 4.妊娠期糖尿病,20,2型糖尿病自然病程,Adapted from International Diabetes Center (IDC) Minneapolis, Minnesota,肥胖 糖尿病诊断 未控制的高血糖,0,50,100,150,200,250,-10,-5,0,5,10,15,20,25,30,糖尿病病史（年）,血糖 (mg/dL),相对功能 (%),胰岛素抵抗,胰岛素水平,50,100,150,200,250,300,350,空腹血糖,餐后 血糖,微血管并发症,21,并发

9、症,（一）急性严重代谢紊乱 糖尿病酮症酸中毒 (diabetic ketoacidosis ， DKA) 高 血糖高渗状态 （二）感染性并发症：化脓性感染、真菌性感染、肺结核、肾盂肾炎等,急性并发症,22,（三）慢性并发症,遗传易感性 高血糖 氧化应激 多元醇代谢旁路 蛋白激酶C等,慢性并发症(一),发病机制,23,糖尿病-并发症,动脉粥样硬化 心血管病变: 冠心病,心肌梗塞 脑血管病: 中风 下肢血管病变: 坏疽,截肢,慢性并发症(二),1.大血管病变,24,糖尿病-并发症,病理特点,慢性并发症(三),2.微血管病变,微循环障碍,微血管瘤形成,微血管基底膜增厚,25,糖尿病-并发症,病理改变

10、3种类型 病史常 10年，分五期 毛细血管间肾小球硬化症是主要的糖尿病微血管病变之一 1 型糖尿病患者的主要死亡原因 在2型，其严重性仅次于冠状动脉和脑血管动脉粥样硬化病变,（1）糖尿病肾病,26,糖尿病-并发症,期：肾脏体积增大，肾小球滤过率增加 期：肾小球毛细血管基底膜增厚，尿白蛋白排 泄率（AER）正常或间歇性增高 期：早期肾病-微量白蛋白尿，AER在20 200ug/min 期：临床肾病，AER 200ug/min,即尿白蛋白 300mg/24h，肾功能逐渐减退 期：尿毒症,糖尿病肾病,27,糖尿病-并发症,按眼底改变可分六期，两大类 期为背景性视网膜病变(background ret

11、inopathy),（2）糖尿病视网膜病变,期：微血管瘤，出血 期：微血管瘤，出血并有硬性渗出 期：出现棉絮状软性渗出,当眼低出现PDR时， 常伴有糖尿病肾病及神经病变,28,期为增殖型视网膜病变(proliferative retinopathy), 新生血管出现是其主要标志 期：新生血管形成，玻璃体出血 期机化物增生 期：继发性视网膜脱离，失明 （3）其他 糖尿病心肌病、心力衰竭、心律失常,29,糖尿病-并发症,（1） 对称性多发性周围神经病变 最常见, 对称性，进行性 下肢较严重 先出现感觉异常，后期有运动神经受累，肌 力减弱以致肌萎缩 （2）中枢神经病变： 脑 卒中、低血糖脑病,3.糖

12、尿病神经病变,周围神经病变 (peripheral neuropathy),30,糖尿病-并发症,（3）植物神经病变(autonomic neuropathy) 心血管体位性低血压、晕厥、心律失常 消化系统胃轻瘫至腹胀、顽固性腹泻、 便秘 膀胱受累尿潴流、尿失禁、残余尿量增加 生殖系统阳痿、性功能障碍,糖尿病神经病变,31,糖尿病-并发症,与下肢远端神经异常和不同程度的周 围血管病变相关的足部(踝关节或踝关 节以下的部分)感染、溃疡和深层组织 破坏 。 5.其他 视网膜黄斑病、皮肤病变等,4.糖尿病足（diabetic foot）,定义,32,33,34,35,概述,36,糖尿病-实验室检查,

13、尿糖测定：诊断糖尿病线索，要排除假阳性 血糖测定： 葡萄糖耐量试验（oral glucose tolerance test, OGTT） 糖化血红蛋白A1（GHbA1）测定: 可反映测 定前812周血糖的平均水平 血浆胰岛素和C-肽测定：评价胰岛功能的重 要指标,37,糖尿病-诊断标准,FBS 6.0mmol/L(110mg/L) 正常 7.0mmol/L(126mg/L) 糖尿病 OGTT中2小时血糖 7.8 正常 11.1mmol/L 糖尿病 症状+随机血糖 11 .1mmol/L FBS 7.0mmol/L OGTT中2小时糖 11.1mmol/L 无症状上述血糖需另一天再次证实,38,

14、Type 1 DM and Type 2 DM,临床特点 1型糖尿病 2型糖尿病 起病年龄 40岁 体 型 消瘦 肥胖 起病方式 较急 缓慢 酮症倾向 常见 相对少见 慢性并发症 发病数年才出现 发病时多已合并 Ins 治疗 必须 特殊时需要,39,糖尿病-鉴别诊断,其他原因所致尿糖阳性：肾糖阈降低、甲亢、 弥漫性肝病、急性应激等 药物对糖耐量影响：噻嗪类利尿剂、糖皮质激 素、口服避孕药等 继发性糖尿病：嗜铬细胞瘤、Cushing综合症、 肢端肥大症等,40,糖尿病-治疗,早期治疗 综合治疗 治疗措施个性化 使血糖达到或接近正常水平 纠正代谢紊乱 消除糖尿病症状 防止或延缓并发症 延长寿命，降

15、低死亡率,原则：,目的：,41,糖尿病-治疗,饮食控制,运动疗法,血糖监测,药物治疗,糖尿病教育,五项原则（即五驾马车）,42,糖尿病-治疗,理想体重（Kg）=身高（Cm） 105 或 =（身高100）0.9 理想体重 20% 肥胖 10% 消瘦 总热卡=理想体重（Kg）供给热能量（Kal/kg.d）,制订总热卡,饮食治疗（一）,43,成人糖尿病热能供给量（Kal/kg.d）,44,糖尿病-治疗,原则：达到和维持理想体重 考虑因素：以饮食史为基础 成人：病情、年龄、活动强度、体重 儿童：合理、连贯、营养平衡、保证身体 发育需要,判断总热量需求：,饮食治疗（二）,45,糖尿病-治疗,占总热量的5

16、0 60%，约250 300g/d 食物中的CHO分类： 双糖 精制糖（90%） 多糖 谷类 （80%）根茎类（20%） 单糖 水果类 （10%） 蔬菜类CHO含量为14% 对血糖的意义：食物总量CHO总量CHO来源,碳水化合物：,饮食治疗（三）,46,糖尿病-治疗,总热量的30%，约0.8 1.0g/kg.d 脂肪 MUFA：橄榄、花生、坚果 PUFA；植物油 SFA：动物脂肪、椰子油、棕榈油 MUFA：PUFA：SFA=1：1：1 胆固醇摄入量300mg/d,脂肪：,饮食治疗（四）,47,糖尿病-治疗,占总热量的1020% 成人：1g/kg.d 儿童、孕妇： 1.52.0g/kg.d 高血

17、压+微蛋白尿者: 0.8g/kg.d IDDM+持续性蛋白尿者: 0.6g/kg.d 优质蛋白质：动物蛋白至少占1/3,蛋白质：,饮食治疗（五）,48,糖尿病-治疗,定时分配 早 中 晚 1/3 1/3 1/3 1/5 2/5 2/5 应用胰岛素或易出现低血糖者：正餐之间 或临睡前加餐，占总热量的510%,餐次分配,49,运动疗法,缓解轻中度高血压、高血脂； 有助于2型糖尿病病人减肥，减轻胰岛素抵抗； 减少患心血管疾病的危险; 改善血糖代谢； 降低1型糖尿病病人胰岛素的用量； 减少血小板凝集因子，降低血栓形成机会; 改善心肺功能，促进全身代谢,50,自我检测血糖（self-monitoring

18、 of blood glucose, SMBG）,经常观察记录血糖水平 每23个月复查GHbA1 每年12次全面复查，了解血脂、心、肾、神经功能和眼底情况,51,口服降糖药,促进胰岛素分泌剂 双胍类 a-葡萄糖苷酶抑制剂 噻唑烷二酮类,52,口服降糖药,适应症： 主要用于治疗2型糖尿病 确诊后，经饮食控制和体育锻炼2-3个月，血糖仍不佳者可采用 如已用胰岛素治疗的糖尿病其用量在20-30u以下者 因对胰岛素不敏感，胰岛素每日用量超过30u者，亦可加用,促进胰岛素分泌剂,53,口服降糖药,禁忌症： 1型糖尿病 2型糖尿病合并严重感染、酮症酸中毒、高渗性昏迷、进行大手术、伴有肝肾功能不全，及合并妊

19、娠者,促进胰岛素分泌剂,54,磺酰脲类（sulfonylureas, SUs）,作用机制 与B细胞膜上的SU受体特异性结合，使K+通道关闭，膜电位改变，Ca2+通道开启，膜内Ca2+升高，促进胰岛素分泌。 有改善胰岛素敏感性的胰外效应,55,磺酰脲类（sulfonylureas, SUs）,常见药物 第一代磺酰脲类 甲磺丁脲（D860） 氯磺丙脲 第二代磺酰脲类 格列苯脲（优降糖） 格列齐特（达美康）、格列吡嗪（美吡达） 格列喹酮（糖适平）：代谢产物经肾脏排泄少。 格列波脲（克糖利）,56,磺酰脲类（sulfonylureas, SUs）,使用原则 治疗应从小剂量开始 第二代药物常可餐前服用

20、肾功能较差者使用格列喹酮较安全 对年老、体弱者慎用格列苯脲，以免发生低血糖,57,磺酰脲类（sulfonylureas, SUs）,副作用 主要副作用为低血糖，与剂量过大、饮食不配合使用长效制剂或使用增强SU降糖作用的药物等有关。 其他：胃肠道反应、肝功能损害、过敏等,58,非磺酰脲类,作用机制：与作用于B细胞膜上的KATP，但结合位点与SUs不同 模拟胰岛素生理分泌，主要控制餐后高血糖 常用制剂：瑞格列奈、那格列奈,59,双胍类 (biguanides) ,作用机制 增强机体对胰岛素的敏感性 加强外周组织对葡萄糖的摄取 抑制肝内糖异生 减少肠道葡萄糖的吸收 不刺激胰岛素的分泌 增强纤溶作用，

21、抑制纤溶激活物抑制物 （PAI） 单独应用不引起低血糖,60,双胍类 (biguanides) ,适应症 2型糖尿病, 肥胖、血胰岛素偏高者尤为适宜； 磺脲类继发性失效的2型糖尿病改用或加用此药； 1型糖尿病胰岛素治疗血糖不稳定，辅用二甲双胍，有助于稳定血糖，减少胰岛素用量。,61,双胍类 (biguanides) ,禁忌症 对此药呈过敏反应； 急性、慢性酸中毒 心、肝、肾、肺疾病，半缺氧、酸中毒倾向； 妊娠 副作用 最常见的为消化道反应： 腹泻、恶心、呕吐、 腹胀、厌食； 最严重的为乳酸性酸中毒,62,双胍类 (biguanides) ,常见药物 苯乙双胍（降糖灵）：目前已较少应用，应用不慎

22、可引起乳酸酸中毒 二甲双胍：目前国际、国内主要应用的双胍类，引起乳酸酸中毒的机会较少，但仍应警惕,63,葡萄糖苷酶抑制剂（AGI） ,作用机制 抑制葡萄糖苷酶，此酶将小分子复合糖分子分解为单糖，主要为葡萄糖后，方能吸收； 延缓肠道碳水化合物的吸收降低餐后高血糖； 减轻餐后高血糖对细胞的刺激作用； 增加胰岛素敏感性。,64,葡萄糖苷酶抑制剂（AGI） ,适应症 用于2型糖尿病治疗； 也可单独应用，也可与磺脲类或二甲双胍联合应用，提高疗效（UKPDS证明）； 加强胰岛素治疗的1型糖尿病血糖控制，但二者应减量，并注意低血糖的发生。,65,葡萄糖苷酶抑制剂（AGI） ,用药方法 开始量小，缓慢增加 在

23、就餐时服药 老年人用量酌减 副作用： 胃肠反应，如排气增多或腹泻、腹胀 常用药物： 阿卡波糖、伏格列波糖,66,噻唑烷二酮类（thiazolidinedione,TZD） ,作用机制 减轻外周组织对胰岛素的抵抗； 减少肝中糖异生作用； 激活PPARr（过氧化物酶体增殖物激活受体），为核转录因子，可调控多种影响糖脂代谢基因的转录； 促进外周组织胰岛素引起CLUT4 介导的葡萄糖摄取,67,噻唑烷二酮类（thiazolidinedione,TZD） ,适应症 治疗2型糖尿病，单独应用或与磺脲类、胰岛素合用； 禁忌症 不宜用于1型糖尿病、孕妇、儿童 常用制剂 罗格列酮、吡格列酮,68,胰岛素（ in

24、sulin,Ins）治疗,1921年成功提取了胰岛素 应在一般治疗和饮食治疗的基础上使用胰岛素,69,胰岛素注射系统,1922年,1985年,1999年,2000年,70,胰岛素泵（ continuous subcutaneous insulin infusion, CSII ）,是 一种内装有短效胰岛素的微电脑动力装置，体积为BP机大小 完全模仿胰岛素的持续基础分泌和进餐时的脉冲式释放，随时释放人体所需胰岛素，因此，象一个简单的 “ 人工胰脏 ” ,又叫 “ 持续皮下胰岛素注射CSII ” 国内外已应用胰岛素泵强化治疗糖尿病，为目前胰岛素疗法中的最佳方式,71,72,胰岛素（ insulin

25、,Ins）治疗, 1 型糖尿病； 糖尿病酮症酸中毒、高渗性昏迷和乳酸性酸中毒伴高血糖； 合并重症感染、消耗性疾病、视网膜病变、肾病、神经病变、急性心梗 、 脑血管意外； 因伴发病需外科治疗的围手术期 妊娠和分娩； 2 型患者经饮食及口服降糖药治疗未获良好控制； 全胰腺切除引起的继发性糖尿病。,适应证,73,胰岛素（ insulin,Ins）治疗,胰岛素的种类,动物胰岛素,人胰岛素,猪、牛,74,胰岛素（ insulin,Ins）治疗,制剂类型：按起效作用快慢和维持作用时间，胰岛素制剂可分为速（短）效、中效和长（慢）效三类。 短效：普通胰岛素（ regular insulin, RI ） 中效：

26、低精蛋白胰岛素（ neutral protamine Hagedorn,NPH ） 长效：精蛋白锌胰岛素注射液（ protamine zinc insulin, PZI ） 预混： 30R ， 50R,75,胰岛素（ insulin,Ins）治疗,RI，日3-4次（三餐前半小时及睡前）皮下注射，最为常用。多用病情控制不良者，不稳定型、急症、脆性DM尤然； NPH/ 预混In，一日两次（早餐前、睡前/晚餐前） 长效早餐前或后，每日一次2/3用于病情较稳定者 第一方案如FBG仍高者，睡前之RI可改用NPH替代,方案,76,胰岛素注射和注射部位,77,胰岛素（ insulin,Ins）治疗, 夜间胰

27、岛素作用不足 黎明现象（ down phenomenon ）：夜间血糖控制良好，无低血糖发生，仅于黎明一段时间出现高血糖，其机制可能皮质醇、生长激素等对抗激素分泌增多所致； Somogyi 现象 : 夜间曾有低血糖，因在睡眠中未被察觉，继而发生低血糖后反跳性高血糖。 鉴别方法： 夜间多次（于 0 、 2 、 4 、 6 、 8 时）测血糖,胰岛素治疗时早晨空腹血糖高的原因：,78,胰岛素（ insulin,Ins）治疗,最严重为严重低血糖反应(hypoglycemia)，尤其老年人非感知性低血糖反应最危险。 过敏反应，全身性皮肤反应偶见 注射部位皮下脂肪萎缩 体重增加 胰岛素抗体形成（少见）,

28、胰岛素副作用,抗药性：人体在接受胰岛素注射后1个月后，可出现抗胰岛素抗体，极少数病人可表现胰岛素抗药性，即在无酮症酸中毒及拮抗胰岛素因素存在的情况下，每日胰岛素需要量超过100U或200U。,79,胰腺移植和胰岛细胞移植,移植对象为1型糖尿病患者，病程年以上，长期应用大剂量胰岛素治疗者。,80,糖尿病合并妊娠的治疗,妊娠期间血糖控制达到满意标准，对确保母婴安全至关重要。育龄糖尿病妇女在计划怀孕前即应开始接受强化胰岛素治疗，直到妊娠结束。 应选用单组人胰岛素短效制剂，必要时加用中效制剂，忌用口服降糖药。 妊娠3236周时宜住院治疗直到分娩。绝大多数妊娠糖尿病病人在分娩后即可停用胰岛素，个别病人仍

29、需小剂量胰岛素治疗。,81,预防 -三级预防,初级预防：减少糖尿病的发病率。改变人群中与2型糖尿病发病有关的环境因素如过度营养、缺乏体力活动等；加强对高危人群的预防和监测 二级预防：早期发现和有效治疗糖尿病 三级预防：防止或延缓并发症的发生或恶化，以减少糖尿病病人的伤残和死亡,82,关于糖尿病的诊断，正确的是 A“三多一少”症状是诊断糖尿病必须具备的条件 B尿糖阳性是诊断糖尿病必须具备的条件 C空腹血糖超过7.0mmol/L是诊断糖尿病必须具备的条件 D血糖未达到糖尿病诊断标准，疑诊糖尿病时，应进行口服葡萄糖耐量试验 E无论血糖值高低，诊断糖尿病一定要进行口服葡萄糖耐量试验 抢救糖尿病酮症酸中

30、毒首要的措施是 A大剂量胰岛素治疗 B补液 C纠正中毒 D处理诱因 E防治电解质紊乱，尤其是低钾血症,83,男性，56岁，糖尿病患者，用胰岛素治疗，晚10时突起心慌，多汗，软弱，继而神志不清，脉率120次/次，尿糖（），尿酮（），尿素氮10.0mmol/L，最可能为（ ） A低血糖昏迷 B高渗性昏迷 C酮症酸中毒昏迷 D脑血管意外 E尿毒症昏迷,84,2型糖尿病的基础治疗措施是 A胰岛素治疗 B饮食治疗 C双胍类降血糖药 D磺脲类降血糖药 E双胍类及磺脲类降血糖药联合治疗,85,男性，17岁，糖尿病2个月，有酮症酸中毒病史。每日进主食量400 g。血糖波动大，身高172cm，体重46 kg。最适宜的治疗应选择 A控制饮食 B加强运动 C胰岛素 D双胍类降糖药 E磺脲类降糖药,86,谢谢!,