风湿免疫精品课件：风湿性疾病中自身抗体的临床意义.ppt

1、风湿性疾病中自身抗体的再认识,中国医学科学院 中国协和医科大学 北京协和医院 唐福林,风湿性疾病诊断方法 症状、体征 自身抗体 影像学检查 病理,自身抗体检测的临床意义,临床疾病的诊断和鉴别诊断 判断疾病的活动性和预后 进一步研究和阐明疾病的发病机制,风湿病相关自身抗体,抗核抗体谱（ANAs） 类风湿关节炎相关抗体(RF, 抗CCP) 抗中性粒细胞胞浆抗体（ANCA） 自身免疫性肝病相关抗体 抗磷脂抗体,ANA由来,中性粒细胞,DNP(DNA-Histone) + 抗DNP + 补体,均质体,LE细胞,LE细胞：并非SLE特有，PM、SD、RA、SS等结缔组织病，药物 过敏，慢活肝等亦可阳性。

2、抗DNP取代LE细胞的检测,+,抗核抗体,自身抗体：指抗自身组织、器官、细胞及其成分的抗体 ANA：指抗细胞核成分（DNA，RNA，蛋白质和酶）的抗体。ANA存在一个谱 ANA新概念：抗核酸（Nucleic acid）和核蛋白（Nucleoprotein）抗体的总称 某些核抗原成分在核仁和胞浆内比核质内更丰富,ANA检测的意义,有助于疾病的诊断，如抗Sm是SLE标记抗体；抗ScL-70 是SD的标记抗体，抗Jo-1是PM/DM的标记抗体 观察疾病活动度和治疗反应 研究发病机理,抗核抗体检测方法-IIF 法,Result explanation of ID Upper:anti-Sm、anti-

3、U1-RNP Ab positive Lower: anti-SSA、SSB Ab positive,抗核抗体谱（ANAs）,ANAs,抗核不溶成分 抗核可溶成分 （抗ENA） 抗染色体DNA蛋白 抗核仁抗体,抗DNA抗体 抗核小体抗体 抗组蛋白 H1,H2A, H2B, H3,H4,抗Sm,U1RNP,SSA,SSB 抗Scl-70,Jo-1,PM-1 抗rRNP,PCNA.,dsDNA ssDNA,抗着丝点抗体（ACA),抗5sRNA,抗dsDNA抗体临床意义,SLE 血清特异性抗体 活动期SLE 80%-90% 抗体滴度的消长与SLE疾病活动程度相关 可用于SLE 疾病活动期判断药物疗效

4、观察,抗双链DNA抗体 （短膜虫免疫荧光法 1:5）,抗组蛋白抗体 （酶联免疫吸附法X2SD),系统性红斑狼疮 50% 其他结缔组织病 23-30% 服异烟肼12月以上 53% 服苯妥因钠6月以上 18% 服他巴唑6个月 0 活动期SLE 90.2%阳性,抗H1 H2A H2B H2A-H2B H3 H4 系统性红斑狼疮 + + + + + + 长期服异烟肼 + + + + + + 类风湿关节炎 + + + + + + SLE以IgG型抗组蛋白抗体为主，而长期服烟肼及RA病人以IgM型为主,抗组蛋白抗体 （免疫印迹法）,SLE标记性/高特异性自身抗体 敏感性：58%-66% 特异性：98%-1

5、00% SLE发病机制LN,抗核小体抗体（ANuA） anti-nuclesome antibodies,抗ENA抗体,可提取性核抗原 成分：核酸与核蛋白 功能：参与细胞内的DNA的复制、转录以及蛋白的翻译合成 来源：多种组织中获得，无种属差异，有组织不均一性 意义：抗ENA抗体是ANAs中范围最广、最为重要的一簇抗体,几种ENA的由来及同义词,Sm：病人名：Smith RNP: u1RNP或nRNP Nuclear Ribonucleoprotein SSA: RO Sjogrens syndrome A SSB: La, Ha, Sjogrens syndrome B Jo-1: 病人Jo

6、hn ScL-70: Scleroderma,自身抗体及其临床意义,自身抗体及其临床意义,小 结,ANA是诊断弥漫性结缔组织病的重要依据。各种抗原在其分子量、结构、功能上有所不同。抗原同DNA的转录、拼接、复制、翻译等作用有关。研究ANA有利于对结缔组织病发病机理的了解 ANA滴度不一定与疾病活动性相平行，正常人、尤其老年人可有低滴度ANA。感染性疾病、肿瘤也可阳性,小 结,抗双链DNA对诊断SLE高度特异，并与疾病活动有关。DNA-抗DNA免疫复合物在狼疮肾炎中起重要作用 抗Sm:是SLE标记抗体，帮助前瞻性和回顾性诊断，常与nRNP抗体共存,小 结,抗nRNP在多种结缔组织病中存在，高滴度

7、有利于MCTD的诊断。nRNP抗原与rRNP不同，前者是含尿嘧啶的核糖核蛋白，主要在核内，而rRNP是主要在胞浆内的磷酸蛋白，抗rRNP抗体与SLE 有关，尤其有精神神经症状的SLE阳性率较高,小 结,抗SSA和抗SSB与Sjogrens Syndrome相关,并可造成新生儿狼疮和先天性心脏传导阻滞 抗ScL-70: SD的标记抗体 抗Centromere与雷诺现象和CREST (Calcinosis, Raynauds phenomena, Esophageal dysmotility, Sclerodactyly, Telangiectasia)有关，但并非标记抗体，在干燥综合征，某些慢性

8、肝病中亦可阳性,抗Jo-1是PM/DM的标记抗体，抗Jo-1阳性的肌炎患者，伴关节炎、“技工手”、雷诺症、肺间质变等称合成酶抗体综合征。,小 结,小 结,抗组蛋白抗体与多种结缔组织病有关，有助于药物性狼疮的诊断 抗核仁型抗体常与SD有关,抗磷脂抗体综合征,抗磷脂抗体综合征(Anti-phosholipid syndrome,APS)：抗磷脂抗体（ACL）阳性，反复血管内栓塞，血小板减少，习惯性流产或胎死宫内。临床上可有肺动脉高压，脑病，高凝状态等,APS诊断,主要临床表现：反复流产，静脉血栓，动脉闭塞，下肢溃疡，网状青斑，溶贫，血小板减少 高水平抗磷脂抗体加一项表现，或低水平抗磷脂抗体加2项或

9、2项以上表现则疑似APS,自身抗体及其临床意义,磷脂抗体 （Phospholipid antibody）,多见于SLE（70%），SS、白塞病、自身免疫性血小板减少、真性红细胞增多、免疫性血管炎、习惯性流产、恶性肿瘤、多发性硬化、传染性疾病、肾上腺出血和Addison病均可阳性,合并SLE，SS，CTD，肿瘤，药物，感染等称为继发性APS 诊断APS应排除血流阻滞，血凝等其他因素，排除肾病，糖尿病，高血脂，肿瘤及血管炎；流产原因可为染色体异常，内分泌，药物，感染等因素,低滴度的ACL抗体临床意义不大，诊为抗心磷脂综合征，要求高滴度ACL抗体或LA(+)或B2GPI (+),抗中性粒细胞胞浆抗体

10、 (ANCA),靶抗原：中性蛋白酶3（PR3），髓过氧化物酶（MPO），杀菌/通透性增高蛋白（BPI），丝氨酸蛋白酶，人白细胞弹性蛋白酶（HLE），乳铁蛋白（LF），组织蛋白酶G，葡萄糖醛酸酶，溶菌酶,抗中性粒细胞胞浆抗体 （Anti-Neutrophil Cytoplasmic Antibody,ANCA）,cANCA PR3蛋白酶 中性粒细胞胞浆内荧光染色，其抗原是中性粒细胞颗粒内的和单核细胞溶酶体的丝氨酸蛋白酶，此种抗体主要与Wegeners肉芽肿相关，且与疾病活动性相平行，结节性多动脉炎也可阳性。,C-ANCA(+),抗中性粒细胞胞浆抗体 （Anti-Neutrophil Cytopl

11、asmic Antibody,ANCA）,pANCA（MPO）指核周染色，并非周边型核抗体。其抗原是胞浆内髓过氧化物酶，弹力蛋白酶及某些成分，此种抗体与特发性新月体肾小球肾炎相关，且与疾病活动度相平行。显微镜下多动脉炎，结节性多动脉炎也与之有关,P-ANCA(+),自身抗体及其临床意义,ANCA通常与疾病活动呈平行关系，经治疗病情缓解的血管炎患者，ANCA滴度下降或转阴,下列临床表现拟行ANCA检测 肾小球肾炎，尤其是急进性肾小球肾炎 肺出血，尤其是肺肾综合征 皮肤血管炎，尤其是伴发全身表现 多发性肺结节 上呼吸道慢性破坏性疾病 长期鼻窦炎或中耳炎 声门下气管狭窄 多发性单神经炎或外周神经病变

12、 眼眶后肿物,自身抗体及其临床意义,RF的临床意义,是诊断RA的标准之一，不是唯一标准，并非RA特有 作为血清阴性脊柱关节病区分标准 正常人2%阳性，老年人可达5%阳性 RA 50-90%、SS 75-95%、MCTD 50-60%、IgA肾病25-40%、SLE 15-30%、SSc 20-30%、DM/PM 5-10% 病毒性肝炎、慢性感染性疾病、结核、SBE、肿瘤、高球蛋白血症、寄生虫感染、肝硬化、结节病、弥漫肺间质纤维化等均可阳性。 在RA病后半年才产生。有关节外表现者，滴度高。持续高滴度RF预示疾病严重，预后差,抗环瓜氨酸肽（Cyclic citrullinated peptide

13、CCP）抗体,1. ELISA：人工合成的“环瓜氨酸肽”为抗 原。 2. 诊断RA的敏感性：46.6%，特异性：96.6%。 3. 与APF、AKA相关（CCP是filaggrin的一段肽链）， 但不完全重叠。 4. 与HLA-DR4相关，提示抗CCP（+）病情重，骨破坏明显。,抗CCP阳性的RA常预示疾病预后不良。疾病经治疗缓解，但此抗体难以转阴,自身免疫性肝病,自身免疫性肝炎(Autoimmune hepatitis, AIH) 原发性胆汁性肝硬化（Primary biliary cirrhosis, PBC） 原发性硬化性胆管炎（Primary sclerosing cholangiti

14、s,PSC）,AIH相关抗体,I 型 ANA SMA (抗平滑肌抗体) II 型 抗LKM1 (抗肝肾微粒体抗体1) III型 抗SLA (可溶性肝脏抗原),自身免疫性肝病,自身免疫性肝炎(Autoimmune hepatitis, AIH) 原发性胆汁性肝硬化（Primary biliary cirrhosis, PBC） 原发性硬化性胆管炎（Primary sclerosing cholangitis,PSC）,AMA亚型抗体种类及其疾病相关性,自身免疫性肝病,自身免疫性肝炎(Autoimmune hepatitis, AIH) 原发性胆汁性肝硬化（Primary biliary cirr

15、hosis, PBC） 原发性硬化性胆管炎（Primary sclerosing cholangitis,PSC）,PSC (Primary sclerosing cholangitis),Ig（IgM） AMA（-） ANCA(+)、IgGANCA、IgG1ANCA,自身抗体进展,北京协和医院研究了抗内皮细胞抗体（AECA）对系统性血管炎的诊断作用,AECA主要见于免疫性血管炎疾病，有潜在致病性，该抗体对血管炎的诊断和判断疾病的活动性、预后有一定意义。,以永生内皮细胞株（Eaby 926）提取抗原，由免疫印迹法检测AECA，并以双向电泳、免疫印迹和质谱分析发现AECA的共同靶抗原主要是分子量

16、为47000内皮细胞蛋白，其成分为-烯醇化酶,AECA在不同疾病中的阳性率,注：与RA和正常人相比，*P0.01,北京人民医院以外分泌腺细胞膜上毒蕈碱受体3（重组M3受体蛋白）为抗原，以免疫印迹法（分子量为65000）检测干燥综合征（SS）患者血清中抗M3抗体。发现该抗体是一种对SS诊断较为特异的标记性抗体。,抗M3受体抗体在不同风湿性疾病的阳性率,正确看待化验单,诊治应以临床为准则，化验只作参考，即使化验结果阴性，只要符合临床诊断可以在治疗中密切随诊，随时修订诊断并及时改变治疗方案 不盲目追求化验指标-达标，否则会带来不良后果 病人的感受永远是第一位的，只看化验，只信化验，绝不是好医生,某些

17、特异性的标记抗体对诊断有巨大的帮助，如：抗Sm, 抗dsDNA,抗 ScL-70 抗JO-1, 抗SSA 抗SSB抗体等 高滴度 ANA 对诊断CTD有重大贡献 高滴度ANA 抗ENA(+) 考虑CTD,SLE活动期几乎所有患者ANA强阳性且多数抗dsDNA强阳性和补体降低 高滴度(强阳性)抗u1RNP或抗Sm阳性，ANA必定阳性且呈S型 抗dsDNA或抗Sm或SSB阳性，如ANA(-)则有检测误差，应重复检测 少数SLE患者经治疗后临床症状缓解，但抗dsDNA 不降或长期阳性(IgM)型并不一定表示疾病活动，但要密切随诊(尤其伴低补体) ANA滴度不一定与疾病活动成平行关系 抗ENA通常经治

18、疗后不会消失，故与疾病活动性关系不大,女 28岁，系统性红斑狼疮病史9年 产一男婴7月后复查 无特殊不适，无皮疹，无关节痛，无畏寒发热，无乏力 泼尼松 10mg QOD HCQ 0.2 BID,实验室结果,双链DNA阳性，补体下降 无内脏受累,下一步治疗方案调整？ 加强治疗？ 维持治疗，继续观察？,补体变化,双链DNA改变,双链DNA阳性以及补体下降不总是疾病活跃？ 个体差异 ？ 无脏器受累预后相对好？,临 床 思 维 ? ?,2010.12,女，36岁，面部盘状皮疹6年，当地确诊盘状狼疮。曾使用过甲泼尼龙，羟氯喹 。 反复面部皮疹，无畏寒发热，无关节肿痛，无下肢浮肿。 目前用药：泼尼松 10mg QD HCQ 0.2 BID ？ ？,谢谢！,