内科下精品课件：12-类风湿关节炎.ppt

1、类 风 湿 关 节 炎,概述,类风湿关节炎（RA）是以侵蚀性、 对称性多个关节为主要临床表现的慢 性全身性自身免疫性疾病。,基本病理改变为滑膜炎，血管翳形 成，并逐渐出现关节软骨和骨破坏， 最终可能导致关节畸形和功能丧失。 我国RA的患病率0.32-0.36%。,病因和发病机制,（一）环境因素：感染因素可能通 过某些途径影响本病的发病和病情进 展如一些病毒、支原体、细菌等。机 制：活化T淋巴细胞和巨噬细胞并释 放细胞因子活化B细胞产生RA抗体 自身免疫。,（二）遗传倾向：RA现患者的一级 亲属患病概率为11%。单卵双生子的同 患病为12-30%。而双卵栾生子同患病 为4%。有研究发现现HLA-

2、DR4单倍型与 RA的发病相关。,三免疫紊乱：是主要发病机制。滑膜的巨噬细胞因抗原而活化，使细胞因子TNF-IL-1 IL-6 IL-8等增多，促使滑膜处于炎症状态。TNF-进一步破坏关节软骨和骨，结果造成关节畸形。,IL-1是引起RA全身症状如低热乏力急性期蛋白合成增多的主要细胞因子，是造成C-反应蛋白和血沉升高的主要因素。,B细胞分化为浆细胞分泌大量免疫球 蛋白。其中有多种自身抗体如RF、CCP、 等。免疫球蛋白和这些抗体免疫复合 物，经补体激活后可诱发炎症。,病理,RA的基本病理改变是滑膜炎和血管炎。 一、滑膜炎表现突出，其特点为： 1.衬里细胞层增厚，正常的滑膜细胞仅 由13层细胞组成

3、，而在RA，可增至510层 细胞。,2.间质层大量炎症细胞侵润主要为淋 巴细胞，并以T细胞为主。其次为B细 胞和浆细胞、纤维组织。,3.绒毛具有较强的破坏性又名血管翳， 是造成关节破坏、关节畸形、功能障 碍的病理基础。,二、类风湿血管炎可发生在患者关 节外的任何组织。中、小静脉和动脉， 管壁有淋巴细胞浸润、纤维素沉着， 内膜增生导致血管腔的狭窄和堵塞。,类风湿结节是血管炎的一种表现， 常见于关节伸侧受压部位的皮下组织， 也可见于任何内脏器官。中心为纤维 素样坏死组织，周围有上皮样细胞排 列成环，外以肉芽组织，其内有大量 淋巴和浆细胞。,临床表现,流行病学资料： 80%发病于35-50岁， 女性

4、3倍于男性。临床个体差异很大， 最常以缓慢隐匿起病，可有全身症状。 少数急剧，数天内出现多个关节受累。,（一）关节：可分滑膜炎症和关节结构破坏,1.晨僵：早晨起床后关节及其周 围僵硬感。持续1小时者意义较大。 95%以上的RA病人出现。常被作 为观察本病活动的指标之一。,2.关节痛与压痛 ：最早出现，常见 部位为腕、掌指、近端指间关节，其 次是趾、膝、踝、肘、肩等。多呈对 称、持续性，时轻时重。 3.关节肿：部位、性质同前。早期是 关节腔积液或软组织肿胀，后期是滑 膜肥厚引起。,4.关节畸形：晚期患者。关节周围 肌肉萎缩、痉挛则使畸形更为加重。 最为常见的关节是腕和肘关节强直、 掌指关节的半脱

5、位，手指向尺侧偏斜、 屈曲畸形、“天鹅颈”样畸形及“纽 扣花”样表现。,5.特殊关节受累的表现 （1）颈椎受累：颈痛、活动受限。 （2）肩、髋关节：局部痛和活动受限。,（3）颞颌关节：出现于1/4患者，讲话困难或咀嚼时疼痛，严重时张口受限。,6.关节功能障碍 美国风湿病学会因本病而影响生活的 程度分四级。 级：照常日常生活和工作。 级：一般的日常生活和某种职业的工作。,级：一般的日常生活和某种职业受限。 级：日常生活的自理和工作都受限。,（二）关节外表现,1.类风湿结节多位于关节隆突部位的 皮下，直径数毫米到数厘米，表示本 病活动。 2.类风湿血管炎：系统性少见，指甲 或指端出现小血管炎，眼受

6、累多为巩 膜炎。,3.肺 （1）肺间质病变：见于约30%的患者 早期诊断有赖于高分辨CT。 （2）结节样改变：肺内单个或多个结 节，为肺内类风湿结节的表现。 （3）Caplan综合征：尘肺合并RA时易 出现大量肺结节。,（4）胸膜炎：见于约10%的患者。胸 水呈渗出性。 （5)肺动脉高压：肺内动脉和肺间质 病变所致。,4.心脏受累：心包炎是最常见的心脏 受累的表现。见于RF阳性、有类风湿 结节的患者。 5.胃肠道：与非甾体抗炎药有关。,6.肾：血管炎很少累及肾，偶有轻微 膜性肾病、肾小球肾炎、肾淀粉样 变等报道。 7.神经系统 1.脊髓受压：颈椎病变。 2.周围神经因滑膜炎受压：腕管综合症。,

7、8.血液系统：正细胞正色素性贫血， 本病活动所致。小细胞低色素性贫血 时可因病变本身或因服用非甾体类药 物所致。病情活动时常见血小板增多， 与疾病活动度相关。 Felty综合症是RA伴有脾大、中性粒细 胞减少，有的有贫血和血小板减少。,9.干燥综合症：30-40%本病患者出 现此综合症，症状不典型。通过检查 证实有干燥性角膜炎和口干症。,实验室和其他检查,（一）血象：轻至中度贫血。活动 期血小板增高。 （二）炎性标志：血沉和C反应蛋白： 增高本病活动 。,(三）自身抗体 1.类风湿因子（RF）：分为IgM、IgG和IgA型，IgM常用。70%的患者出现，其滴度与本病的活动性和严重性呈比例。非特

8、异。,但RF也出现在SLE、原发性干燥综合 症、系统性硬化病、SBE、慢性肺结核、 高球蛋白血症等，正常人5%有低滴度 的RF。,2.抗角蛋白抗体谱：有核周因子（ APF）抗体、角蛋白（AKA）抗体、 抗聚角蛋白微丝蛋白（AFA）抗体、抗 环瓜氨酸肽（CCP）抗体。,共同靶抗原为细胞基质的聚角蛋白微丝蛋白，环瓜氨酸肽是主要成分。有助于RA的早期诊断，尤其是RF阴性，症状不典型的患者。,（四）免疫复合物和补体： 70%患者血清中出现各种免疫复合物， 急性期和活动期补体升高，血管炎的患 者可出现低补体血症。,（五）关节滑液：增多（正常不超 过3.5ml），白细胞增多达 200075000106中性

9、粒细胞为主，粘 度差，含糖量低于血糖。,（六）关节影像学检查： 1.X线平片：对诊断、关节病变分期、病变演变的监测均很重要。 （期）关节周围软组织肿胀，关节端的骨质疏松。 （期）关节间隙狭窄。,（期）关节面出现虫凿样破坏。 （期）关节半脱位和纤维性或骨性强直。,2.其他：数码X相、CT及MRI， 对早期RA诊断有帮助。,（七）类风湿结节活检：结节中心 为坏死组织，周围有上皮样细胞浸润， 排列成环状，外被以肉芽组织。肉芽 组织间有大量的淋巴细胞和浆细胞。,诊断 ACA1987，RA分类标准,1.晨僵至少1小时（=6周） 2.3个关节区软组织肿或积液（=6周） 3.腕、掌指、近端指间关节区中至少

10、一个关节区肿（=周） 4.对称性关节炎（=6周）,5.类风湿结节 6.RF阳性 7.手X线片改变 符合其中4条或4条以上即可确诊 .,2010年ACR/EULAR的RA分类标准,关节受累情况（0-5分） 项目 评分 1个中到大关节 0分 2-10个中大关节 1分 1 -3个小关节 2分 4-10个小关节 3分 超过10个小关节 5分,血清学（0-3分） RF和抗CCP抗体均阴性 0分 RF和抗CCP抗体低滴度阳性 2分 RF和抗CCP抗体高滴度阳性 3分,急性反应物（0-1分） CFR和ESR均正常 0分 CFR和ESR均异常 1分 症状持续时间（0-1分） =6周 1分,6分以上可确诊RA

11、新增炎症标志物ESR、CRP和抗CCP抗 体，提高了诊断的敏感性，为早诊断 早治疗提供依据，但不是诊断标准。,鉴别诊断,（一）骨性关节炎：50岁，关节 痛运动后加剧，负重关节明显，血沉 可正常，RF（-）。,一（二）强直性脊柱炎：常见于青壮年， 以非对称性的下肢大关节炎为主，极少 累及手关节。骶髂关节炎具有典型的X 线改变。有家族史，90%以上的患者 HLA-B27（+），RF（-）。,（三)银屑病关节炎：银屑病若干年 后发病，对称性、远端指间关节炎更 明显，该关节的附着端炎和手指炎， 可同时有骶髂关节和脊柱炎，RF（-）。,(四)SLE：部分患者手指关节肿痛为 首发症状，且部分患者RF阳性而

12、被误 诊为RA。但SLE的关节外的系统症状明 显。血清ANA等多种自身抗体检查阳性。,(五)其他:风湿性关节炎：风湿热的临床表现之一，青年多见，四肢大关节、游走性，伴发热、咽痛、心脏炎、皮下结节、环形红斑。抗“O”高，RF（-）.反应性关节炎:如肠道,结核感染后.,治疗,目标：临床缓解、或疾病低活动度。 原则：早期、达标、个体化治疗。,（一） 一般治疗 （二）药物治疗：共五大类 1.非甾体抗炎药（NSAID） 2.改变病情抗风湿药（DMARD） 3.糖皮质激素 4.生物制剂靶向治疗 5.植物药,1.非甾体类抗炎（NSAID）：通过抑制环 氧酶以减少花生四稀酸代谢为前列腺素， 控制关节痛。前列腺

13、素有致炎和保持组 织生理功能两种作用，炎症控制同时损 害了胃粘膜和肾等。,NSAID根据化学结构分为丙酸、乙 酸、昔康、吡唑酮、昔布类；根据 抑制COX的情况分为选择性和非选择 性COX抑制剂。,塞来昔布每日0.2-0.4g 美洛昔康7.5-15mg 双氯芬酸75-750mg 吲哚美辛75-100mg 萘普生0.5-1.0g 布洛芬1.2-3.2g,2.改变病情抗风湿药（DMARD）：发挥作 用慢，临床明显改善需1-6个月.有改善和 延缓病情进展的作用。RA一旦确诊应根据 病情活动性、严重性和进展尽早采取 DMARD单一或联合治疗方案。,（1）甲氨蝶呤（MTX）：抑制细胞内 二氢叶酸还原酶，同

14、时具有抗炎作用。 每周7.5-20mg。不良反应有肝损害、 胃肠反应、骨髓抑制和口炎等。,（2）来氟米特：抑制二氢乳清酸脱酶， 使活化的淋巴细胞生长受抑制。10- 20mgQD. （3）柳氮磺胺吡啶：2-3g/d、分2-3 次服用，磺胺过敏者禁用。,（4）羟氯喹和氯喹：前者每日200- 400mg.后者0.25g.qd.长期服用出现视 物盲点。6-12个月宜做眼底检测。,（5）其他：金制剂：现少用 青霉胺硫唑嘌呤环孢素,3.糖皮质激素：具有较强的抗炎 作用，原则是低剂量、短疗程。有系 统症状用中到大量。关节腔注射有利 于减轻关节炎症状，改善关节功能， 但一年内不宜超过3次。,4.生物制剂靶向治疗：TNF-、IL-1、 IL-6拮抗剂、CD20单克隆抗体、细胞 毒T细胞活化抗原-4抗体等的应用，疗 效显著。长期疗效、疗程、停药复发 和副作用有待进一步研究。,5.植物药制剂：雷公藤：抑制淋巴、 单核细胞及抗炎作用。20mg,tid。副 作用有性腺损害、月经减少、停经、 精子活力和数量降低。青藤碱：皮疹。 白芍总甙：便次增多.,（三）外科手术 ：关节置换和滑膜 切除，适用于晚期关节畸形失去功能 者。有者同时需服用DMARD。,预后,1.生物制剂TNF-为代表的生物制剂的 出现，RA的预后明显改善，80%以上能打 到病情缓解。 2. 主要死因为感染、血管炎、肺间质纤 维化。,再会！,