内科下精品课件：05-IgA肾病.ppt

1、第五章 IgA肾病 （ IgA Nephropathy),【要求，demands 】 掌握IgA肾病的概念、病理、临床表 现、诊断、鉴别诊断及治疗; 熟悉IgA肾病的病因及发病机制;,【定义,definition】 IgA肾病（IgA nephropathy,IgAN）是指肾小球系膜区以IgA或IgA沉积为主的原发性肾小球疾病。 肾小球源性血尿最常见的病因； 最常见的原发性肾小球疾病； 终末期肾脏病（ESRD)重要病因之一； 占肾活检： 亚州地区 30%-40% 欧州地区 20% 北美 10%,【发病机制,pathogenesis】 尚未明了 粘膜免疫异常； 患者血清IgA1水平增高，系膜区沉

2、 积的IgA复合物（IgAIC）或多聚IgA 为IgA1 ，相似于血清型，来源于骨髓， 且这种IgA1绞链区存在糖基化缺陷，糖 基化位点减少； a.不易与肝细胞结合而被清除； b.与肾脏系膜细胞IgA1Fc受体结合力增 强，诱 导系膜细胞分泌炎症因子、 活化补体；,【病理,pathology】 光 镜(light microscopy) 多种多样，轻重不一，可涉及肾 小球肾炎几乎所有的病理类型: 轻微病变性肾小球肾炎 局灶增生性肾小球肾炎 毛细血管内增生性肾小球肾炎 系膜毛细血管性肾小球肾炎 新月体性肾小球肾炎 局灶节段性肾小球硬化 增生硬化性肾小球肾炎,目前广泛采用IgA肾病牛津分型： 系膜

3、细胞增生（M/） 内皮细胞增生( E/) 节段性硬化或粘连（ S/) 肾小管萎缩或间质纤维化（ T/),免疫荧光 (immunofluorescence microscopy) IgA为主的免疫球蛋白呈颗粒状或团块状沉积于肾小球系膜区，伴或不伴毛细血管袢分布，常伴有C3沉积。也可有IgG、IgM沉积，与IgA分布相似，但强度较弱。一般无C1q、C4 沉积； 电 镜 (electron microscopy) 可见电子致密物主要沉积于系膜区，有时呈巨大团块样，具重要辅助诊断价值；,【临床表现，clinical features】 好发于青少年，男性多见,可出现原发性肾小球病的各种临床表现； 潜伏

4、期 全身症状 血尿 蛋白尿 其他, 潜伏期 1）短； 2）起病前多有上呼吸道（咽炎、扁桃 腺炎）或消化道、肺部和泌尿道感 染：常于上呼吸道感染后数小时 （2472小时，偶可更短），突发 肉眼血尿，持续数小时至数日。肉 眼血尿发作后，尿红细胞可消失， 也可转为镜下血尿；少数患者肉 眼血尿可反复发作。, 全身症状 可有低热、全身不适，有时有尿痛等。 1）腰痛：呈双侧肾区痛，有肉眼血尿 时更明显； 2）腹痛：少数可有不同程度的腹痛； 3）无症状性尿异常：部份患者起病隐 匿，常在体检时偶然发现；,无症状性血尿和（或）蛋白尿 占60%-70% 尿蛋白一般1.5g/24h(最多不超过2.0g/24h)；

5、无低蛋白血症，肾功能正常或轻度异常； 肾病综合征 占10%-20% 大量蛋白尿和水肿，治疗反应和预后与病理改变程 度有关； 急性肾功能衰竭 5% 肾活检呈弥漫性新月体形成或伴肾小球毛细血管袢 坏死，或肾小管腔内有大量红细胞管型； 肾功能进行性恶化，可合并高血压，血肌酐升高； 高血压 5%-10% 早期高血压并不常见，随着病程的延长高血压发生 率增加，部分患者可呈恶性高血压，为继发性肾 实质性高血压的最常见病因之一；,【实验室检查,laboratory assessment】 尿 常 规 血 尿 尿沉渣显示尿红细胞增多， 相差显微镜示变形红细胞为 主，提示为肾小球源性血尿， 但有时可见到混合性血

6、尿； 蛋白尿 尿蛋白可阴性，少数患者呈 大量蛋白尿（ 3.5g/d); 血清IgA 约30%-50%升高；,【诊断,diagnosis】 依靠肾活检标本的免疫病理学检查， 即肾小球系膜区或伴毛细血管壁IgA为主的免疫球蛋白呈颗粒样或团块样沉积，在排除肝硬化、过敏性紫癜等继发性IgA沉积的疾病后可诊断；,【鉴别诊断,differentiated diagnosis】 链球菌感染后急性肾小球肾炎 潜伏期较长，有自愈倾向，而IgA肾病 潜伏期较短，病情反复，结合实验室检查（如血 IgA、C3、ASO); 薄基底膜肾病 多为持续性镜下血尿，常有阳性家族史， 肾脏免疫病理显示IgA阴性，电镜下弥漫性 基

7、底膜变薄； 继发性IgA沉积为主的肾小球疾病,（1）过敏性紫癜肾炎 肾脏病理改变与IgA肾病相似,但 过敏性紫癜肾炎常有典型 的肾外表 现,如皮肤紫癜、关节肿痛、腹痛和 黑便等； （2）慢性酒精性肝硬化 50%-90%的酒精性肝硬化患者肾 组织可显示以IgA为主的免疫球蛋白 沉积，但仅有少数患者有肾脏累及的 表现，存在有肝硬化；,【治疗,treatment】 目前尚无特效治疗方法 单纯镜下血尿 蛋白尿 肾病综合征 急性肾衰竭 慢性肾小球肾炎,一. 单纯镜下血尿 一般无特殊治疗，避免劳累,预防感冒，避免应用肾毒性药物;,二.蛋白尿 1.ACE或ARB治疗 逐渐增加至可耐受的剂量，使尿蛋白 1g/

8、d,延缓肾功能进展； 2.糖皮质激素或免疫抑制剂 经3-6个月优化支持治疗（包括 ACE/ARB 和控制血压）后，尿蛋白仍持续 1g/d ，且GFR 50ml/(min.1.73m2)的 患者；,三.肾病综合征 I肾病表现为肾病综合征的不多，有些可能同时合并微小病变，具体参见肾病综合征的治疗； 四.急性肾功能衰竭 .糖皮质激素及免疫抑制剂（如环磷酰胺 、硫唑嘌呤、骁悉等） 病理显示主要为细胞性新月体伴肾功能 迅速恶化； 2.透析治疗 如患者已达到透析指征即开始 ； 3.支持治疗 红细胞管型阻塞肾小管引起的 急性肾衰竭；,五.慢性肾小球肾炎 参照一般慢性肾炎治疗原则,以延缓肾功能进展为主要治疗目的。 1.合并高血压者（包括恶性高血压） 控制高血压达标130/80mmHg； 2.减少尿蛋白和延缓肾功能 鱼油（富含长链-3多聚不饱和脂肪酸） 6个月2年；,【预后,prognosis 】 一.单纯性镜下血尿 一般预后较好，肾功能可长期地维持在正常范 围； 二.蛋白尿 大量蛋白尿长期得不到控制者，常进展至慢性 肾衰竭，预后较差； 三.急性肾衰竭 新月体伴肾功能迅速恶化者预后较差，而由红 细胞管型阻塞肾小管引起者，大多数自发缓解 ；,