内科精品课件：39再障.ppt

1、1,再生障碍性贫血 （Aplastic anemia,AA）,华中科技大学同济医学院 附属协和医院血液病研究所,定 义 简称再障，是指由于获得性骨髓功能衰竭，造成全血细胞减少的一种疾病。临床上以红细胞、粒细胞和血小板减少所致的贫血、感染和出血为特征。,病因和发病机制 （一）病因 1、原发性：病因不明 2、继发性： a生物因素：病毒感染：肝炎病毒、微小病毒B19 b物理因素：X线、放射性核素 c化学因素：药物（氯霉素、抗肿瘤药等），工业用化学物品：苯，除草剂和杀虫剂，染发（氧化染发剂和金属染发剂）,（二）发病机制：目前尚未阐明，可能的机制形象地归纳为种子（造血干细胞损伤、缺陷）、土壤（造血微环境

2、异常 ）和虫子（免疫异常）学说。 近年来，很多研究表明，再障患者免疫功能特别是细胞免疫出现异常，骨髓造血组织（造血干祖细胞）作为靶器官遭受免疫损伤是再障发病的重要机制。然而，对于异常免疫攻击的始动以及造血细胞的受击靶点仍有待深入研究。,临床表现 贫血、出血、感染 再障的临床表现与受累细胞系的多少及其程度有关。患者就诊时多呈中至重度贫血。粒细胞明显减少时，患者易发生感染并出现不同程度的发热。除皮肤粘膜表浅感染外，严重粒细胞减少者可发生深部感染如肺炎和败血症。以细菌感染为常见，亦可见霉菌感染。患者有出血倾向，主要因血小板减少所致。常见皮肤粘膜出血，如出血点、鼻衄、齿龈出血、血尿及月经过多等。严重者

3、可发生颅内出血，是再障的主要死亡原因之一。再障罕有淋巴结和肝脾肿大。,实验室检查 一、血象： 特点是全血细胞减少（pancytopenia），而三系细胞减少程度不一。少数患者可呈二系细胞减少，但无血小板减少时再障的诊断宜慎重。网织红细胞计数降低。贫血一般为正细胞正色素性，但也可为大细胞性。,二、骨髓像 包括穿刺和活检。穿刺涂片的特点是脂肪滴增多，骨髓颗粒减少。多部位穿刺涂片增生不良，三系造血有核细胞均减少，早期细胞少见，无明显病态造血现象，非造血细胞成分如淋巴细胞、浆细胞、组织嗜碱细胞和网状细胞增多。非重型病例骨髓中仍可残存造血增生灶。该部位穿刺涂片可见有核细胞增生良好，但恒有巨核细胞减少。在

4、判断造血功能上，骨髓活检优于骨髓穿刺，主要特点是骨髓脂肪变，三系造血细胞和有效造血面积均减少（25%）。,三其他检查 主要用于不典型病例的诊断。骨髓核素扫描：选用不同放射性核素，可间接判断骨髓的整体造血功能；体外造血祖细胞培养：细胞集落明显减少或缺如；T细胞亚群：部分患者CD4+/CD8+比例倒置；其他：粒细胞碱性磷酸酶活性升高，血液红细胞生成素水平升高等。,诊断和分型,（一） 诊断 病史询问中应注意既往用药史及可疑化学和物理因素接触史。根据周围血全血细胞减少，骨髓增生不良，再障的诊断不难确立，但应排除其他表现为周围血全血细胞减少的疾病。体征中如有淋巴结或脾肿大，再障的诊断宜慎重。,诊断标准

5、1、全血细胞减少，网织红细胞绝对值减少。 2、一般无肝、脾肿大 3、骨髓多部位增生减低或重度减低（如增生活跃，需有巨核细胞明显减少），骨髓小粒非造血细胞增多。 4、除外引起全血细胞减少的其他疾病，如PNH、MDS、急性造血功能停滞、骨髓纤维化、免疫相关性全血细胞减少。,排他性诊断,（二） 分型 再障是一组异质性疾病，不同类型的治疗原则及预后各异，故诊断确立后应进行分型。 重型AA-I：SAA-I 非重型AA：NSAA 重型AA-II:SAA-II,血象具备下述三项中的两项：网织红细胞绝对值15109/L，中性粒细胞0.5109/L，血小板20109/L 而ANC 0.2109/L者为极重型再障

6、（very severe aplastic anemia, VSAA）。,（三）鉴别诊断 1、阵发性睡眠性血红蛋白尿（PNH） 反复发作的血红蛋白尿（酱油色尿）及黄疸、脾大；酸溶血试验、糖水试验及尿含铁血黄素试验（尿Rous试验）阳性。血细胞免疫表型分析出现补体调节蛋白（如CD55 和CD59）异常阴性表达群体。 再障中约5%15%发生PNH，PNH中约25%发生再障。AA-PNH综合征,2、骨髓增生异常综合征（MDS）（病态造血） 3、自身抗体介导的全血细胞减少 4、低增生性白血病（白血病细胞） 5、急性造血功能停滞（回顾性，2-6周恢复） 6、恶性组织细胞病,治 疗 （一）、祛除病因（对继

7、发性） （二）、对症、支持疗法：再障的治疗在短期内不易见效，在治疗本病的药物尚未取效之前，支持疗法是再障治疗的基本保证 1、纠正贫血：输血（Hb60g/L） 2、控制出血：主要原因BPC少，对迅速发展的 紫癜、口腔或视网膜出血、血尿或BPC20109L，可有自发性颅内出血，输注单采BPC，一般止血药效果不明显。 3、感染：层流室、注意卫生、应用抗生素。,（三）、非重型再障的治疗,国内治疗非重型再障仍以雄激素为首选，总有效率50%60 %。 雄激素联合免疫抑制剂可望提高疗效，常用者为环孢素（cyclosporin），剂量5mg/kg，分23次口服，应较长时间的用药（1年）并缓慢逐渐减量，以减少复

8、发。 中药治疗：缺乏严格的前瞻性随机病例对照研究资料，且多与雄激素或环孢素合用，故对其确切价值仍有待进一步评估。,（四）、重型再障的治疗： 1、异基因造血干细胞移植： （a）年龄不宜超过40岁。 （b）患者不应有其它致命性严重疾患，如严重心脏病、肝肾功能严重受损及精神病等。 （c）有组织配型（HLA配型）合适的供者。 （d）费用来源充足。 主要障碍是供者难寻、移植排斥和移植物抗宿主病,2、免疫抑制治疗： （1）抗淋巴细胞球蛋白（Antilymphocyte Globulin， ALG）或抗胸腺细胞球蛋白（ATG）是用人的胸腺细胞或胸导管淋巴细胞免疫动物后得到的一种抗血清，可抑制T淋巴细胞或非特

9、异性自身免疫反应。 是无匹配供髓者及不适合异体骨髓移植重型再障患者首选治疗药物。治疗重型再障的有效率为40%70%，并可使40%80%患者脱离输血。,治疗方法：住层流病房，防止感染，用前皮试。 用量：马ALG： 1015mg/kg.d，疗程5天，有效率3070，补偿血小板消耗，使用激素预防过敏反应和血清病。 与雄性激素、环孢素及造血生长因子联合应用有协同作用，可进一步提高有效率、生存率和治愈率。,AA的疗效标准,1、基本治愈：症状消失，血常规达到正常水平 2、缓解：症状消失，血常规血常规各项指标接近正常或明显上升 3、明显进步：症状明显好转，不需输血，血红蛋白上升30g/L以上 4、无效,治疗

10、过程中应注意的问题 非重型再障治疗前病程短者疗效较好，治疗前病程2年者，有效率为57.9%，半年者高达90.0%，早期治疗是提高疗效的关键。 重型再障来势凶猛，变化迅速，若不及时治疗，很容易出现不可控制的感染和致命性颅内出血而死亡，丧失治疗机会。,坚持治疗：首先是治疗方案确定后应坚持治疗半年以上，切忌疗程不足而频繁换药，因为再障的治疗在短期内不易见效，治疗敏感者一般需要36个月时间。其次是对治疗不要丧失信心，如久治不愈的难治性慢性再障，经综合治疗35年以上仍可取得理想的效果。,预后 重型再障预后差，极重型再障死亡率 90%。 非重型再障3050的病例得到治愈。,要 点,再障是一种获得性骨髓衰竭性疾病，以外周血血细胞减少及其相关临床表现为特征。原发者病因不明，继发者病因多样 目前认为再障的主要发病机制是T细胞异常活化，导致骨髓衰竭，本质上属于一种自身细胞性免疫异常性疾病 典型再障诊断不难，但非典型者需与多种类似表现的疾病鉴别，尤其是低增生性MDS。年轻患者应仔细地与各种遗传性骨髓衰竭综合征鉴别，特别是范可尼贫血 再障的治疗必须建立在正确诊断的基础上，然后再根据临床分型进行合理的治疗,