内科护理精品课件：第五节冠心病病人的护理.ppt

1、冠心病,定义：冠心病是指冠状动脉粥样硬化使血管腔狭窄或闭塞或冠状动脉功能性改变（痉挛），导致心肌缺血缺氧甚至坏死而引起的心脏病；亦称缺血性心脏病。 40岁后多见 男性多见 脑力劳动者多见。我国发病率有增高趋势,【概述】,危险因素 高血脂：最密切的是胆固醇、甘油三酯、低密度和极低密度脂蛋白的增高及高密度脂蛋白的降低、载脂蛋白A的降低和载脂蛋白B的增高也是危险因素 高血压：冠状动脉粥样硬化患者60%70%有高血压 高血糖 高体重 5.高年龄 其他：缺少体力活动、不健康的饮食方式、遗传因素、男性、吸烟、性格等,【概述】,临床类型 无症状型冠心病（隐匿型） 心绞痛型 心肌梗死型 缺血性心肌病 长期心肌

2、缺血引起心肌纤维化所致。 猝死型 多为严重的室性心律失常所致。,【概述】,心绞痛,心绞痛 是指冠状动脉供血不足，心肌急剧的、暂时的缺血缺氧而引起的临床综合征,【定义】, 冠状动脉粥样硬化（最常见） 重度主动脉瓣狭窄或关闭不全 肥厚型心肌病 先天性冠状动脉畸形 冠状动脉栓塞、高血压、甲亢、严重贫血等,【病因】,疼痛：发作性胸痛和胸前区不适感是典型心绞痛的特点 部位：位于胸骨体上段或中段 性质：为压迫、紧缩性、烧灼感疼痛 诱因：体力劳动、情绪激动、饱餐、寒冷刺激、吸烟、用力排便 持续时间：一般为35分钟。一般不超过15分钟 缓解方式：休息或舌下含服硝酸甘油1-5分钟后逐渐缓解 体征：面色苍白、心率

3、增快、血压升高、皮肤湿冷或出汗,【临床表现】,4.心绞痛疼痛特点不包括 A.持续时间一般超过数分钟 B.常有明显诱因 C.休息后可缓解 D.含服硝酸甘油有效 E.疼痛部位位于胸骨后,心绞痛发作特点包括有明显的诱发因素；疼痛位于胸骨后中上1/3处；疼痛呈压榨、紧缩感；一般持续35分；舌下含服硝酸甘油30秒后缓解,A,5.心绞痛的诱发因素不包括 A.寒冷 B.情绪激动 C.体力活动时 D.潮湿天气 E.吸烟,D,【临床分型】,稳定型心绞痛 由于劳力引起心肌缺血。,【各型特点】,不稳定型心绞痛 静息型心绞痛：休息时发作 初发型心绞痛：首发症状1-2个月内 恶化型心绞痛： 疼痛程度较重，持续时间较长，

4、更频繁，诱因发生改变不易为硝酸甘油所缓解,心电图检查： 缺血性ST-T改变(ST段下移，T波低平或倒置) 变异型心绞痛：ST段抬高 运动负荷心电图和24h动态心电图：无症状型冠心病（隐匿型） 放射性核素检查：有灌注缺损提示心肌缺血 冠状动脉造影：明确病变部位及程度,【辅助检查】,治疗原则：改善冠状动脉的血液供应和减少心肌的耗氧量，缓解和预防发作 预防心肌梗塞和猝死，提高生活质量。,【治疗要点】,治疗措施 发作时治疗 休息：发作时停止一切活动 药物治疗：硝酸甘油舌下含服,【治疗要点】,缓解期治疗 积极治疗原发病：高血压、高血脂、糖尿病等，避免诱因 药物治疗： 选用作用持久的抗心绞痛药物：硝酸酯制

5、剂、受体阻滞剂、钙通道阻滞剂等 治疗变异型心绞痛以钙通道阻滞剂为好 介入治疗：经皮穿刺腔内冠状动脉成形术及经皮穿刺冠状动脉内支架安置术 外科治疗：冠状动脉旁路移植术(冠脉搭桥术 ）,【治疗要点】,不稳定型心绞痛的处理 尽快控制症状和防止心肌梗死 24小时内应监测血清肌酸激酶(CPK)、血清肌酸激酶的同功酶(CPK-MB) 胸痛时可先舌下含硝酸甘油0.30.6mg 对于发作时ST段抬高或有其他证据提示冠脉痉挛者，宜用钙拮抗剂 情况稳定后，考虑介入或手术治疗,【治疗要点】,1.疼痛 与心肌缺血、缺氧有关 2.活动无耐力 3.焦虑 4.知识缺乏 5.潜在并发症：急性心肌梗死,【护理诊断】,一、一般护

6、理 1. 休息与活动 发作时应停止活动，卧床休息；缓解期可逐渐增加活动量 2. 饮食 宜低脂饮食，多食蔬菜、水果及富含纤维素的食物，以保持大便通畅；忌饱餐和刺激性食物，以免诱发心绞痛,【护理措施】,二、病情观察,1、疼痛观察 2、生命体症的监测 心电图监测,1.硝酸甘油疗效和副作用观察 副作用：面部潮红，头部胀痛，头昏，心悸，血压下降 注意：舌下含服，平卧，以防低血压，监测血压及心率变化，服后3-5分钟缓解，如持续15-30分钟不缓解，应警惕心肌梗塞发生。,三、配合治疗护理,防止急性心肌梗死的发生 动态评估疼痛的部位、性质、程度、持续时间及用药效果 避免诱因：饱餐、用力排便、情绪激动、劳累 疼

7、痛发作或加重及时告知医护人员，以免延误治疗 严密观察血压、心率、心律变化 心肌梗死的先兆：面色苍白、呼吸困难、休息或用药疼痛不能缓解者,对症护理,四、心理护理,安慰病人，解除紧张，降低耗氧量 指导病人采用放松术,五、健康指导,避免诱因和原因 坚持按医嘱服药 外出随身带硝酸酯类药物 病情变化立即就诊 定期检查心电图、血糖、血脂 积极治疗高血压、高血糖、高血脂,急性心肌梗死病人的护理,定义：急性心肌梗死是指冠状动脉供血急剧减少或中断，导致心肌严重而持久地急性缺血、坏死的临床综合征。 临床表现为剧烈疼痛、心肌酶增高、心电图进行性改变。 致死原因：心律失常，休克或心力衰竭 【病因】 基本病因：冠状动脉

8、粥样硬化,【概述】,【诱因】 体力活动、情绪激动、饱餐、用力排便、严重心律失常、休克、脱水、出血、外科手术等,【概述】,冠状动脉粥样硬化、管腔内血栓形成管腔严重狭窄和心肌供血不足心排血量锐减或心肌耗氧量剧增心肌供血进一步减少或中断心肌严重而持久地急性缺血心肌梗死 急性心肌梗死左心功能不全和血流动力学障碍心力衰竭、休克、严重心律失常,【发病机制】,先兆：50%以上的患者在起病前数日至数周有乏力、胸部不适、活动时心悸、气促、烦躁、心绞痛等前驱症状 心绞痛发作频繁，严重，持续时间长，诱因不明显，硝酸甘油疗效差,【护理评估】,症状、体征 疼痛：为最早出现的突出症状；疼痛部位和性质与心绞痛相同，疼痛程度

9、较心绞痛更剧烈，休息和含服硝酸甘油不能缓解无明显诱因，常发生在安静时，程度重，时间长，病人烦躁不安，恐惧，濒死感 发热、心动过速，体温一般在38左右 持续约一周，坏死物质被吸收引起。 胃肠道症状：恶心、呕吐和上腹胀痛，重者可有呃逆,【临床表现】,心律失常：以24小时内多见，室性心律失常最多，次为房室阻滞和束支阻滞。 前壁心肌梗死患者易出现室性心律失常 下壁心肌梗死患者易出现房室传导阻滞 心力衰竭：多为急性左心衰 休克：为心源性休克，心排血量急剧下降、周围血管扩张、血容量不足所致。 表现为血压下降，烦躁不安，面色苍白，皮肤湿冷，脉搏细速，尿量减少，神志改变 体征：心率增快或减慢；第一心音减弱，舒

10、张期奔马律,【临床表现】, 11.女性患者谢巧玉 ，53岁，因胸部剧烈疼痛难忍2小时，诊断为急性急性前壁心肌梗死易合并 A.房室传导阻滞 B.室性期前收缩及室性心动过速 C.心房颤动 D.左前分支阻滞 E.心室纤颤,急性前壁心肌梗死易合并室性早搏及室性心动过速,B,10.患者李建国，男性，53岁，诊断为急性心肌梗死，患者有可能最先出现下列哪项症状 A.疼痛 B.低血压和休克 C.心律失常 D.发热 E.呼吸困难,急性心肌梗死患者最可能最先出现的是胸痛，无痛性急性心肌梗塞例外,A,A2型题 1.男性患者陈小龙 ，60岁，因胸痛就诊，既往有心绞痛病史10年。鉴别急性心肌梗死与心绞痛，症状的主要区别

11、是 A.疼痛持续时间不同 B.疼痛表现不同 C.疼痛部位不同 D.疼痛性质不同 E.引起诱因不同,E,心绞痛常因诱因而发作，心肌梗死一般无诱因,乳头肌功能失调或断裂 栓塞 室壁瘤 心脏破裂 心肌梗死后综合征,【并发症】,心电图：主要确诊依据，定位诊断 特征性改变 病理性Q波 相应导联的ST段抬高呈弓背向上型 T波倒置,【辅助检查】,17.患者童玉洁，女性，63岁，因胸部剧烈疼痛难忍3小时，怀疑为急性心肌梗死，其急性心肌梗死典型的心电图为 A. T波高尖 B. ST段上抬弓背向下 C.病理性Q波、ST段上抬弓背向上 D.病理性Q波、T波倒置 E. T波倒置,急性心肌梗死典型的心电图改变为：病理性

12、Q波；ST段上抬弓背向上；T波倒置,C,2.心肌梗塞定位,V1 V2 V3 导联表示前间壁 V1-V6导联表示广泛前壁。 ，aVL 表示高侧壁 ， ，aVF表示下壁 确诊依赖于冠状动脉造影,10.急性前间壁心肌梗死的特征性心电图见于 A.V1V4导联 B.V1V3导联 C.V3V5导联 D.V6、aVL导联 E.VlV6及、aVL导联,心肌梗死定位诊断：V1V5典型心电图改变为广泛前壁心肌梗死；V1V3 前间壁心肌梗死；V3V5前壁心肌梗死 ；V5V7后壁心肌梗死,B,特征性改变 动态演变 定位,前壁心肌梗死,心肌梗死,、aVF ：下壁,心肌梗死,【辅助检查】,3.动态性改变： 起病数小时后S

13、T段弓背向上 两天内出现病理Q波 数日至2周内逐渐ST段回到基线水平，T波变为平坦或倒置(亚急性期) 数周T波倒置逐渐加深，呈“冠状T”，再逐渐变浅、平坦或直立 Q波大多数永久存在(陈旧性心梗),【辅助检查】,4.生化检查：血清心肌酶及血清肌钙蛋白明显增高，CPK-MB增高对急性心梗诊断特异性很高. 5.超声心动图：了解室壁运动情况；测量心功能,治疗原则：保护和维持心脏功能，尽早使心肌再灌注以挽救濒死的心肌，防止梗死面积扩大，缩小心肌缺血范围，及时处理并发症，防止猝死,【治疗要点】,治疗措施： 一般处理 休息：急性期12小时卧床休息，无并发症时24小时床上肢体运动，血压正常时床边站立和步行，梗

14、死后4-5天逐步增加活动量，室外走廊散步 吸氧：中流量持续吸氧35日 监测：密切监测生命体征及心电监护：注意心律、心率、血压；必要时监测肺毛细血管楔嵌压和中心静脉压 解除疼痛：哌替啶(度冷丁)或吗啡、硝酸甘油,【治疗要点】,心肌再灌注：用药物或介入方法使闭塞的冠状动脉再通 溶栓疗法：在起病6小时以内应用 尿激酶 链激酶 肝素皮下注射 溶栓治疗有效的指征有： 心电图上抬高的ST段于2小时内回降50% 胸痛2小时内基本消失 2小时内出现再灌注性心律失常 血清CPK-MB峰值提前出现(14内),【治疗要点】,经皮穿刺腔内冠状动脉成形术(PTCA)： 必要时可安置支架，防止冠状动脉再通后又堵塞 抗心律

15、失常 室性期前收缩或室性心动过速：首选利多卡因50100mg静脉注射 室颤：非同步直流电复律 缓慢型心律失常：阿托品肌内或静脉注射 高度房室传导阻滞：临时起搏治疗 治疗急性左心衰：吗啡、利尿剂、血管扩张剂,【治疗要点】,【治疗要点】,注意 急性心肌梗死24小时内禁用洋地黄（引起室性心律失常）,控制休克 补充血容量：血容量不足者用右旋糖酐40或5% 10%葡萄糖静脉滴注 升压药：多巴胺或间羟胺加入5%10%葡萄糖 液中静脉滴注 血管扩张剂：硝普钠、硝酸甘油或酚妥拉明静 脉滴注 纠正酸中毒 应用糖皮质激素 慎用洋地黄,【治疗要点】,【治疗要点】,其他治疗 抗凝疗法：肝素、华法林、双香豆素 受体阻滞

16、剂及钙通道阻滞剂：适用于急性心肌梗死伴有交感神经功能亢进者 血管转换酶抑制剂：依那普利、西拉普利 促进心肌代谢：细胞色素C、辅酶A、辅酶Q10 改善微循环：右旋糖酐40 促进心肌代谢，改善心肌收缩功能：极化液（氯化钾1.5g、普通胰岛素8）加入10%葡萄糖中静脉滴注，每日1次，714日为1个疗程,疼痛 与心肌缺血坏死有关 恐惧 与剧烈胸痛产生的濒死感有关 活动无耐力 便秘 与进食少、不习惯床上排便有关 潜在并发症：猝死 与室性心律失常有关 组织灌注量改变 与心肌收缩力下降有关,【护理诊断】,一般护理 休息与活动：急性期12小时卧床休息，无并发症时24小时床上肢体运动，血压正常时床边站立和步行，

17、梗死后4-5天逐步增加活动量，室外走廊散步 避免不良刺激和情绪激动,【护理措施】,饮食：疼痛剧烈时应禁食；疼痛缓解后可给予流质、半流质饮食，逐步过渡到低脂、清淡饮食，多食新鲜蔬菜和水果 保持大便通畅：常规使用缓泻剂预防便秘，防止用力排便时加重心肌缺血缺氧甚至猝死,（二）病情观察,送病人入冠心病监护室 绝对卧床休息；密切监测心电图，血压，呼吸5-7天 注意尿量、意识变化，一有变化及时通知医生。,【护理措施】,（三）配合治疗护理 疼痛的护理 遵医嘱及时给予止痛药物和扩血管药物 保持病室环境安静，避免不良刺激 持续吸氧,心律失常的护理 应持续监测患者心电情况 随时作好急救准备,【护理措施】,心力衰竭

18、的护理 心肌梗死后24小时内禁用洋地黄,【护理措施】,溶栓的护理 应详细询问出血病史及出血倾向或潜在的出血危险 用药时应守护在患者身边，严格调节滴速，保证药物在30分钟内滴完 严密观察心电示波情况，备除颤仪于床边，作好应急准备 用药后注意观察溶栓效果及出血情况,【护理措施】,并发症的观察及护理 持续心电监护，注意心律失常的发生 严密观察患者有无咳嗽、咳痰及呼吸困难 评估有无便秘、烦躁等诱发心衰的因素 注意控制液体量及速度，防止急性左心衰 监测生命体征及意识状况：出现表情淡漠、血压下降、心率增快应按休克处理 观察心电图的动态变化：ST段持续抬高，并发室壁瘤 观察肢体活动情况，注意有无下肢静脉血栓形成和栓塞,【护理措施】,（四）心理护理 应做好患者及家属的安慰工作，关心体贴患者，重视患者及家属的感受 保持周围环境的安静，避免不良刺激加重患者的心理负担 工作人员应沉着冷静、有条不紊地进行工作，使患者产生信任感和安全感 帮助患者树立战胜疾病的信心,【护理措施】,合理安排休息与活动，保证充足的睡眠 调整生活方式：保持乐观、平和的心态，克服急躁、焦虑等不良情绪; 控制体重，肥胖者限制热量摄入；戒烟、酒、浓茶、咖啡等刺激性食物，避免寒冷刺激，洗澡水温不要太高，时间不要太长。 3.防治危险因素，积极治疗高血压，糖尿病，高血脂等 4.用药指导，随身带药物和保健卡,【健康教育】,