第三章 外科病人的体液失调.ppt

1、第三章 外科病人的体液失调,第一节 概述,第三章 外科病人的体液失调,一 人体的体液分布 组织液 功能性细胞外液 (15%) 细胞外液( Na+） 血浆(5%) 体 （20%） 无功能性细胞外液 (1-2%) 液 细胞内液(K+) (40%) 细胞外液最主要的阳离子是Na+，主要的阴离子是cl-、HCO3-和蛋白质。 细胞内液主要阳离子是K+，Mg2+,主要阴离子是HPO42+和蛋白质,第三章 外科病人的体液失调,功能性细胞外液: 能与血管内的液体及细胞内液进行交换以维持体液平衡，这部分组织液称功能性细胞外液。,第三章 外科病人的体液失调,无功能性细胞外液： 脑脊液、关节液、消化液及结缔组织液

2、中的水虽有各自的功能，但不直接参与体液的交换，与维持体液平衡作用不大，称为无功性能细胞外液。,第三章 外科病人的体液失调,二、体液平衡及渗透压的调节 血浆渗透压正常值290310mmol/L。 体液平衡： 神经内分泌系统 体液正常渗透压：下丘脑-垂体后叶-抗利尿激素系统 血容量恢复维持：肾素-醛固酮系统 血容量对人体更为重要,第三章 外科病人的体液失调, 渗透压： 溶质在水中所产生的吸水能力称渗透压。其高低与溶质、离子或分子的数目多少成正比，而与粒子的电荷或颗粒大小无关。,第三章 外科病人的体液失调,晶体渗透压 ： 水电解质形成的渗透压称晶体渗透压。 胶体渗透压 ： 以血浆中蛋白质形成的渗透压

3、称为胶体渗透压。它对维持体液容量，维持细胞内外、血管内外水平衡有重要意义。,第三章 外科病人的体液失调, 血容量及渗透压的调节机制： 血浆渗透压2的变化，刺激下丘脑垂体后叶ADH系统。失水达4%时，刺激肾素醛固酮系统，一般是先通过下丘脑垂体后叶ADH系统，维持正常渗透压，继而通过肾素醛固酮恢复和维持血容量。当血容量锐减，又有血浆胶体渗透压下降时，机体以肾素醛固酮作用为主。,第三章 外科病人的体液失调,正常范围：pH=7.40 0.05 酸碱平衡的调节系统：肺，肾 肺：呼吸调节 HCO3-/H2CO3=24/1.2=20/1 CO2+H2O=H2CO3=H+HCO3- 即调节血液中的呼吸成分-

4、PaCO2 -H2CO3 肾：调节固定酸和过多的碱 调节机理 1, H+-Na+交换 2, HCO3-重吸收 3, 分泌NH3 与H+结合成NH4+排出 4, 尿的酸化而排出H+,第三章 外科病人的体液失调,水、电解质及酸碱平衡在外科的重要性： 外科急、重症：大面积烧伤、肠梗阻、腹膜炎、消化道瘘 内环境稳定对手术的影响,第三章 外科病人的体液失调,第二节 体液代谢失调,第三章 外科病人的体液失调,体液代谢失调的类型 容量失调 浓度失调 成分失调,第三章 外科病人的体液失调,容量失调 等渗体液的增加或减少，只引起细胞外液量的变化。如：水中毒、缺水。,第三章 外科病人的体液失调, 浓度失调： 细胞

5、外液中的水分增加或减少，使细胞外液中主要的渗透微粒钠离子浓度发生改变,即渗透压发生了改变。如：低钠 、高钠。,第三章 外科病人的体液失调, 成分失调： 细胞外液中除钠以外的其它离子浓度虽不会对细胞外液的渗透压产生影响，仅造成成分失调，但其浓度的改变可产生各自的病理生理影响，如：低钾，高钾，低钙，高钙，低镁，高镁，酸中毒，碱中毒。,第三章 外科病人的体液失调,水和钠的代谢紊乱 一、等渗性脱水 （急性、混合性）,第三章 外科病人的体液失调,（一） 概念： 水钠成比例丢失，造成细胞内、外液均不足,但血清钠,细胞外液,渗透压正常，这是外科最常见的一种缺水类型。,第三章 外科病人的体液失调,（二） 病因

6、： 急性体外丢失 如：大量呕吐，肠瘘。 体液的体内丧失 如：液体丢失在感染灶， 肠梗阻肠腔积液。,第三章 外科病人的体液失调,（三） 病理： 血容量下降 肾入球小动脉壁 上压力感受器受压 肾素醛 固酮系统兴奋 水钠重吸收 尿量。,第三章 外科病人的体液失调,（四）临床表现： 尿少、厌食、恶心、乏力、舌干燥，但不口渴等，皮肤干燥、松驰。短期内体液的丧失达到体重的5时，可出现血容量不足的症状。 伴发代酸,第三章 外科病人的体液失调,（五） 诊断： 病史 症状 实验室检查:血液浓缩 尿比重 血气分析判断酸碱中毒,第三章 外科病人的体液失调,（六） 治疗 ： 极积治疗原发疾病 迅速扩容： （常用平衡液

7、）。 预防低血钾 （尿量40ml/h才可补钾）,第三章 外科病人的体液失调,二、低渗性缺水 （慢性、继发性）,第三章 外科病人的体液失调,（一）概念： 缺钠多于缺水，细胞外液低渗，血清钠低于135mmol/L，水向细胞内转移，引起细胞内水多，细胞外液减少。,第三章 外科病人的体液失调,（二） 病因慢性丢失： 消化液的持续丢失 如：反复呕吐，长期胃肠减压 大面积慢性渗液 肾排钠过多， 如：用利尿剂未注意补钠。 等渗缺水补水过多。,（三） 病理,细胞外液渗透压 ADH 肾重吸收 尿量（早期） 血容量 肾素醛固酮兴奋重吸收尿少 剌激垂体后叶-ADH,第三章 外科病人的体液失调,低渗性缺水为什么会出现

8、 尿先多后少？ 机体首先的反应是维持机体渗透压而多尿，这样招至血容量进一步下降，机体此时不再顾及渗透压的维持而拼命保水,维持血容量,而尿少，故出现尿先多后少，尿比重。,第三章 外科病人的体液失调,（四）临床表现 (一般无口渴) 轻度缺钠:135mmol/L 乏力,头昏,手足麻木尿钠,少尿。 中度缺钠:130mmol/L 乏力,头昏,手足麻木,尿钠,少尿, 恶心,呕吐, 血压下降,视力模糊,站立晕倒。 重度缺钠:120mmol/L 乏力,头昏,手足麻木,尿钠,少尿, 恶心,呕吐,血压下降,视力模糊,站立晕倒。神志不清,昏迷休克。,第三章 外科病人的体液失调,(五) 诊断： 病史 临床表现 实验室

9、检查： 血液浓缩 血钠降低 尿比重(1.010) 尿 钠。,第三章 外科病人的体液失调,(六)治疗: 1.积极治疗原发疾病 2.纠正低渗,补充血容量 轻度缺钠: 尽量口服 重度缺钠休克 首先补足血容量 （晶体：胶体23：1）以改善循环 酌情给高渗盐水。 监测血气和电解质，尿量40mlh补钾。 纠正酸中毒 需补充的钠盐量(mmol)血钠的正常值(mmol/L)血钠测得值(mmol/L)体重(kg) 0.60(女性为0.50)。,第三章 外科病人的体液失调,三、高渗性缺水 （ 原发性）,第三章 外科病人的体液失调,（一） 概念： 缺水多于缺钠，细胞外液高渗，血清钠高于150 mmol，引起细胞内的

10、水外移，造成细胞脱水。,第三章 外科病人的体液失调,（二） 病因： 摄入水份不足 如：吞咽困难，危重病人给水不足。 水份丧失过多 如：高热出汗。,第三章 外科病人的体液失调,（三） 病理 细胞外液高渗 下丘脑口渴中枢 口渴饮水 ADH 水重吸收 尿量 缺水 血容量 醛固酮 故出现口渴，尿少，尿比重高。 由于脑细胞内的脱水，故临床上常出现中枢神经系统症状。,第三章 外科病人的体液失调,（四）临床表现： 根据缺水程度分为三度 ： 轻度缺水：2-3% 口渴，脉细 中度缺水：4-6% 严重口渴，乏力，眼窝凹陷，肢凉，尿少， 尿比重高，血压下降，烦燥。 重度缺水：6% 极度口渴，乏力，眼窝凹陷，肢凉，尿

11、少， 尿比重高，血压下降 ， 烦燥，谵妄、昏迷。,第三章 外科病人的体液失调,（五） 诊断： 病史 临床表现 实验室检查： 血液浓缩 尿比重 血Na150mmol/L,第三章 外科病人的体液失调,（六）治疗 积极治疗原发疾病 纠正高渗缺水， 用5%葡萄糖溶液及低渗盐液（0.45%NaCl） 补液量： 临床估算： 每丧失体重%，补液400-500ml 理论计算： 测血气电解质，尿量40ml/h补钾。 补液后还存在酸中毒，用碱性药,第三章 外科病人的体液失调,为什么高渗脱水还需补钠？ 高渗脱水是缺钠与缺水同时存在，由于缺水更多，血液浓缩，才使血钠浓度增高，而总量仍然是减少的。,第三章 外科病人的体

12、液失调,体内钾的异常 一、低钾血症 概念：血钾3.5mmol/L 血清钾正常值：3.5-5.5mmol/L,第三章 外科病人的体液失调,钾主要生理功能： 参于细胞代谢 维持细胞内液的渗透压和酸碱平衡 维持神经肌肉组织的兴奋性 维持心肌的正常功能,第三章 外科病人的体液失调, 病因： 摄入不足： 进食不足； 补液时补钾不足 排出过多： 肾性丢失：利尿剂 ；肾衰多尿期 肾外丢失：呕吐，肠瘘，持续胃肠减压 向细胞内转移： 如：使用胰岛素，碱中毒,第三章 外科病人的体液失调, 病理: 低钾出现代谢性碱中毒, 反常性酸性尿。,2Na+ 1H+ 一般细胞: H+ 入细胞内,胞外碱中毒。,3K+,Na+ N

13、a+ 远曲肾小管细胞 Na+-K+交换少了，Na+-H+交换多了， H+入尿液多了，出现反常性酸性尿。,K+,H+,第三章 外科病人的体液失调,临床表现 神经肌肉的应激性： 肌无力（最早的表现） 四肢躯干呼吸；腹胀，肠麻痹。 腱反射 软瘫 心电图异常： 波降低、变平或倒置、 段降低，出现,第三章 外科病人的体液失调, 诊断： 病史 临床表现、 血清钾3.5mmol/L， 心电图的变化,第三章 外科病人的体液失调, 治疗 积极治疗原发疾病 补钾原则 能口服者尽量口服 静脉补钾切忌推注 静脉补钾注意： 不宜过浓(40ml） 不宜过大（3-5g/d；8g/d分次补给） 临床常用10%KCl,因为Cl

14、有助于减轻碱中毒，同时增强肾的保钾作用。,第三章 外科病人的体液失调,二、高钾血症 血钾5.5mmol/L,第三章 外科病人的体液失调,（一） 病因： 摄入过多 如：输库血，输入钾太多 排泄少 如：肾衰 细胞内移出 如:酸中毒,第三章 外科病人的体液失调,（二） 临床表现 无特异性 可有神志淡漠，感觉异常，肢体软弱 严重者有循环障碍的表现 心律变慢并心律不齐，最危险时可心跳骤停 心电图改变： 波高尖，间期延长，波增宽， 间期延长。,第三章 外科病人的体液失调,（三） 诊断： 有引起高血钾的病因，出现无法用原发病解释的临床表现应考虑高血钾。 查血钾5.5mmol/L而确诊 心电图有辅助作用,第三

15、章 外科病人的体液失调,(四)治疗： 停止钾的进入 迅速降血钾： 促进钾进入细胞内： 5%NaHCO3 胰岛素5g/1U静脉滴注 促进钾的排泄： 阳离子交换树脂、加导泻药 透析 积极预防心律失常: 10%葡萄糖酸钙,三、体内钙的异常(calcium abnormalitis) 钙大部分以磷酸钙和碳酸钙的形式贮存于骨 骼中。血清钙浓度的正常值为2.5mmol/L。45%为 离子化钙，约一半非离子钙。pH值降低可使离子 化钙增加，pH值上升可使离子化钙减少。 （一）低钙血症 hypocalcemia 病因：急性胰腺炎、坏死性筋膜炎、肾功 能衰竭、胰及小肠瘘和甲状旁腺受损害的病人。,临床表现：神经肌

16、肉的兴奋性增强所引起， 易激动、口周、指（趾）尖麻木及针刺感、手足 抽搐、肌肉和腹部绞痛、腱反射亢进。 诊断：Chvostek征和Trousseau征阳性。血 清钙测定低于2mmol/L。 治疗：10%葡萄糖酸钙20ml或5%氯化钙10ml 作静脉注射。如有碱中毒，需同时纠治（葡萄糖 酸钙1g含Ca2+2.5mmol；氯化钙1g含Ca2+10mmol）， 服乳酸钙，同时补充维生素D。,（二）、高钙血症 血钙3.0mmol/L 病因：甲旁亢及骨转移癌等 表现：软弱、乏力、恶心、呕吐，头痛、 四肢痛等，过高时有生命危险。 治疗：手术， 对症：补液、乙二胺四乙酸等,第三章 外科病人的体液失调,第三节

17、 酸碱平衡失调,第三章 外科病人的体液失调,一、人体调节酸碱平衡的体系 缓冲体系：有碳酸氢盐系统，磷酸氢盐系统，血红蛋白系统等多个缓冲对，以碳酸氢盐系统最重要。正常时 HCO-3：H2CO3=20：1 它发挥作用迅速,缓冲能力强， 肺：通过呼吸排出大量挥发酸（碳酸），但对非挥发酸不起作用。 肾：最重要，发挥根本性的调节作用，（泌H+ 、NH3、排酸保碱）。 以上三者相互配合，协调进行，维持一定范围的酸碱平衡,反映酸碱平衡的三大基本要素: pH(酸碱度), HCO3- (代谢因素), PaCO2 (呼吸）,pH值为7.40 0.05,第三章 外科病人的体液失调,二、 代谢性酸中毒 概念： 酸性物

18、质的积聚或产生过多，或HCO3丢失过多。是外科最常见的酸碱平衡失调。,第三章 外科病人的体液失调, 病因： 碱性物质丢失过多： 消化液丢失 如:腹泻，肠瘘 药物 如:碳酸酐酶抑制剂。 酸性物质过多： 有机酸形成过多： 如：休克；糖尿病性酸中毒； 使用酸性药物过多 如：NH4Cl，盐酸。 (3)肾功能不全 HCO3吸收减少或(和)内生性H不能排出体外, 病理：,酸中毒平衡式（HHCO-3 H2CO3）向右Pco2 （肺）排出CO2 呼吸深快 肾小管上皮细胞（H+NH3 NH4+）NH4+H排出 （尿）,酸中毒平衡式（HHCO-3 = H2CO3）向右Pco2 （肺）排出CO2 呼吸深快 肾小管上

19、皮细胞（H+NH3 NH4+）NH4+H排出 （尿）,第三章 外科病人的体液失调, 临床表现 轻度无明显症状。 重者最明显的是呼吸深快，有酮味。 可有眩晕，嗜睡，昏迷甚至休克。,第三章 外科病人的体液失调, 诊断 病史 临床表现 血气分析确诊： PH，HCO-3，CO2CP,第三章 外科病人的体液失调, 治疗： 治疗原发病（首位） 纠酸 原则：边治疗边纠酸边观察。 轻度（HCO-3 1618mmol/L) 消除病因适当补液可自行纠正,不用碱性药。 重度（HCO-315mmol/L） 立即输液和给碱性药： 临床上常首次给5%NaHCO3 100-250ml， 2-4小时复查血气、电解质 预防低钙

20、： 酸中毒时离子钙，酸中毒纠正后钙离子。 低钙抽搐时静脉注射10%葡萄糖酸钙 注意低钾的预防 因为纠正酸中毒时使大量钾离子进入细胞内。,第三章 外科病人的体液失调,三.人体血液酸碱正常值: PH 7.35-7.45 Pco2. 35-45mmHg (4.7-6.0kpa) CO2CP 40-60 vol% (22-29mmol/L) HCO-3 47mmol/L.,第三章 外科病人的体液失调,四 代谢性碱中毒 （一） 概念 原发改变为血中HCO-3增多,常伴有低钾血症。,第三章 外科病人的体液失调,(二） 病因： 胃液丧失过多 (最常见的原因) 碱性物质摄入过多 如长期服碱性药物。 缺钾 利尿

21、剂,第三章 外科病人的体液失调,(三)临床表现: 一般无明显症状 可有呼吸浅慢 神志精神异常: 嗜睡、谵妄、精神错乱,第三章 外科病人的体液失调,(四) 诊断 病史 临床表现 血气分析确诊 PH、HCO-3,第三章 外科病人的体液失调,(五) 治疗： 治疗原发病 严重碱中毒,迅速中和过量的HCO-3 （HCO-345-50mmol/L、PH7.65） 用0.1mmol/L的稀盐酸， 纠正不宜过于迅速。,第三章 外科病人的体液失调,五、呼吸性酸中毒 肺泡通气及换气功能减弱，不能充分排出体内生成的CO2，以致血液PaCO2增高，引起高碳酸血症 原因有全身麻醉过深、镇静剂过量、心搏骤停、气胸、急性肺

22、水肿、支气管痉挛、喉痉挛和呼吸机使用不当等,表现为呼吸困难、气促、紫绀，重症可有血压下降、谵妄、昏迷等。血气分析显示血液 pH值明显下降，PaCO26.7kPa(50mmHg)，BE正常。 治疗：关键是尽快改善病人的通气及换气功能，必要时，作气管插管或气管切开术并使用呼吸机。,六、呼吸性碱中毒 指肺泡通气过度，体内CO2排出过多，以致血的PaCO2降低，引起低碳酸血症。 原因较多，如癔病、精神过度紧张、发热、创伤、感染、中枢神经系统疾病和使用呼吸机不当等。 表现：多数病人有呼吸急促，手、足和口周麻木和针刺感，肌震颤，手足抽搐，心跳加速等。血液pH值增高，PaCO24.0kPa（30mmHg）。,治疗：积极处理原发疾病。用纸袋罩住口鼻，增加呼吸道死腔，减少CO2的呼出和丧失，以提高血液PaCO2。如系呼吸机使用不当所造成的通气过度，应调整呼吸机。静脉注射葡萄糖酸钙可消除手足抽搐。,第三章 外科病人的体液失调,谢谢,