大学精品课件：外科第73.77章丁晓飞 关节脱位、手外伤.ppt

1、骨关节脱位,DISLOCATION OF JOINT,广西医科大学第一临床医学院 外科学教研室,丁 晓 飞,1、熟悉肩、髋关节脱位的诊断及复位 方法 2、熟悉肘关节脱位及儿童桡骨小头半 脱位的诊断及复位方法,Objective,关节脱位（dislocation/luxation）： 关节面失去正常的对合关系(apposition) 关节半脱位（subluxation）： 关节面部分失去正常的对合关系 关节扭伤（sprain）：关节周围韧带和关节囊损伤,Three major factors of joint stability : 骨骼(skeleton)、韧带(ligament)、肌肉(mu

2、scle),脱位方向的命名 以关节远侧骨端的移位方向为准,Outline,Classification,1、外伤史 (history of injury) 2、一般表现：疼痛、肿胀、瘀斑(ecchymosis)、 功能障碍 3、固有体征：畸形、弹性固定、关节盂空虚 4、X光照片：明确脱位方向、程度 有无合并骨折（可掩盖脱位体征） 有无病理改变 检查复位情况,Clinical finding,新鲜脱位：多采用手法复位（麻醉下） 陈旧脱位： 多需骨牵引或手术切开复位 手法复位方向：反方向复位（反其道而行） 复位成功的标志： 被动活动正常（弹性固定消失） 骨性标志恢复正常（肘后三角,posterio

3、r triangle） 畸形消失 X光照片正常,复位、固定、功能锻炼,1、复位,Principles of treatment,3、功能锻炼 循序渐进（step by step）, 手术复位指征(OR indication) 陈旧性脱位，手法复位无效 合并关节内骨折 软组织嵌入关节内，手法复位失败者,4、其他治疗方法 权衡利弊，慎重决定 关节融合术（arthrodesis） 关节切除(arthrectomy)或关节成形术(arthroplasty) 截骨术(osteotomy),肩关节脱位,Dislocation of Shoulder,Anatomy,骨骼：骨性接触不严密，关节盂浅，靠盂唇加

4、深 肌肉：主要由三角肌和肩袖肌维持关节稳定 韧带：主要限制关节过度活动,Classification,常见类型 前脱位：分三型,少见类型 后脱位、下脱位、盂上脱位,盂下脱位,喙突下脱位,锁骨下脱位,2、直接暴力（肩后方撞击）,Mechanism of injury,1、间接暴力（肩外展外旋, abduction external rotation）,Clinical findings,1、外伤史：详细受伤机制,2、一般表现：疼痛、肿胀、功能障碍,4、X光照片；明确脱位类型， 有无合并骨折等,5、合并腋神经(axillary nerve) 损伤？,1、复位：一般采用手法复位（必要时麻醉）； 手牵

5、足蹬法（Hippocrates法）,Treatment,复 位 成 功 后,方肩畸形消失,Dugas征（-）,Treatment,2、固定： 三角巾胸前位3周 合并大结节撕脱骨折可延长1-2周 3、功能锻炼： 固定期间活动手、腕部， 解除固定后，各个方向主动活动 配合理疗 4、陈旧性脱位： 切开复位、盂唇及肩袖修复,Treatment,肘关节脱位,Dislocation of Elbow,骨骼：铰链关节，侧方运动受肱桡和尺肱关节相互制约 肌肉：主要由肱二、三头肌维持屈伸运动稳定 韧带：少，小，主要维持关节的灵活性,Anatomy,Classification,posterior disloca

6、tion,anterior dislocation,lateral dislocation,medial dislocation,后脱位机制：跌倒时上臂伸直，手掌着地， 暴力传至尺、桡骨近端，并向后方脱出,Mechanism of injury,1、外伤史：手掌撑地跌倒,2、一般表现：疼痛、肿胀、功能障碍,4、X光照片；明确脱位类型， 有无合并骨折等,Clinical findings,Treatment,3、功能锻炼： 固定期间：肢体肌肉的舒缩锻炼，同时活动手指、腕 解除固定后：肘关节的屈伸和前臂的旋转,Treatment,2、固定：石膏托固定肘关节于屈曲90位， 三角巾悬吊胸前3周。,注意

7、 骨化性肌炎 (myositis ossificans),Posterior dislocation,桡骨小头半脱位,Pulling Elbow 牵拉肘,Subluxation of radial head,多见于5岁以下的幼儿，男多于女，左侧多于右侧。,无保护突然或用力牵拉幼儿前臂,原因：幼儿桡骨头发育不完善， 桡骨颈部环状韧带较薄弱， 当小儿前臂被牵拉时， 桡骨头向远端滑移， 环状韧带(annular lig.) 卡在肱桡关节内，,Mechanism of injury,1、 患肢被牵拉史 2、 患儿哭闹、诉肘、前臂疼痛，不肯上举患肢和 用手持物，拒绝他人触摸 3、 无局部肿胀、畸形，肘关

8、节半屈曲，前臂旋前 位，桡骨头处有压痛 4、 X线 - 阴性,Clinical findings,采用手法复位，不需麻醉。 术者一手握腕部，另一手托肘部，用拇指压在桡骨头处，屈肘，作前臂轻柔的旋前、旋后活动，来回数次，可感到轻微弹响感，表明已复位。 复位后，患儿患手能持物上举，说明复位成功。一般不必固定，但须告戒家长避免再次牵拉复发。,Treatment,髋关节脱位,Hip Dislocation,Anatomy,骨骼：杵臼关节，包容好，且有盂唇加深关节腔 肌肉：多，强大，主要由阔筋膜张肌和臀大肌维持稳定 韧带：坚强，主要限制关节过度活动,anterior,Classification,pos

9、terior,central,多数发生于交通事故，伤员坐位（屈膝、屈 髋，股骨轻度内旋、内收），膝部受到向后的暴 力导致股骨头从髋关节后下部薄弱区脱出。,Mechanism,髋关节后脱位,按是否合并骨折 分为五型,Classification,1、外伤史：受伤机制 2、一般表现：疼痛、关节活动受限； 3、体征：患肢短缩、屈曲、内收、内旋畸形； 臀部可触及脱出的股骨头，大粗隆上移； 4、部分伤员可合并坐骨神经损伤； 5、X光照片检查，了解脱位情况和有无骨折；,Clinical findings,1、第1型（单纯性后脱位，无骨折）：, 复位：应在麻醉下进行，伤后24-48小时 常用方法：提拉法（A

10、llis法）,Treatment,功能锻炼：卧床期间行股四头肌舒缩动作， 3周后活动关节，4周后扶双拐下地， 3个月后完全承重；避免ANFH、异位骨化。,固定：皮肤牵引或钉子鞋3周,Case Report,2、分类： 闭孔下脱位 髂骨下脱位 耻骨下脱位,1、损伤机制：可见于交通伤和坠落伤， 患髋处于外展位，膝关节屈曲， 受到由后向前的暴力。,髋关节前脱位,1、外伤史，暴力强大 2、患肢呈外展、外旋、屈曲畸形 3、腹股沟处可触及股骨头 4、特殊检查：同前 5、X线片可了解脱位方向,Clinical findings,X-ray finding,1、复位：在麻醉下以Allis法常用 2、固定：（同

11、前） 3、功能锻炼：（同前）,Treatment,1、损伤机制：来自侧方的暴力直接打击在股骨粗隆区， 使股骨头水平移位，导致髋臼内侧壁骨折内移， 另外还可以合并髋臼其他部位的骨折。 2、分型：、单纯髋臼内侧壁骨折（耻骨部分） 、合并后壁骨折（坐骨部分） 、髋臼顶部有骨折（髂骨部分） 、暴破型骨折，髋臼全部受累,髋关节中心脱位,1、有强大的暴力外伤史（交通事故、高空坠落） 2、患处疼痛、肿胀、活动障碍、肢体缩短，局 部血肿等 3、特殊检查：同前 4、休克：后腹膜间隙形成巨大血肿 5、部分病人合并腹部内脏损伤 6、X光照片及CT检查可详细了解伤情,Clinical findings,X-ray f

12、inding,3- dimensional CT,1、抢救生命及腹部脏器损伤的救治 2、第型的治疗： * 轻度股骨头内移，髋臼骨折不重者，卧床10-12周 * 股骨头内移较明显者，股骨髁上骨牵引 股骨大 转子侧方骨牵引，牵引4-6周，3个月后负重 * 髋臼骨折复位不良、股骨头不能复位、同侧有股骨 骨折者均需切开复位内固定 3、第型的治疗：早期切开复位与内固定，必要 时可施行关节融合术或全髋关节置换术,Treatment,其他部位脱位,手外伤,Hand Injury,1、复习手部解剖、功能特点 2、了解手外伤的检查方法、熟悉手 外伤的治疗原则 3、了解断（肢）指的保存、断肢 （指）再植的治疗原则

13、和手术指征,Objective,手的功能解剖特点,灵敏的感觉和灵活的运动是手的两个主要功能,Skin,1、手掌及指掌侧皮肤侧 角化层较厚 皮肤缺乏弹性，移动性小 无毛及皮脂腺 有许多皮纹（皮肤关节） 神经末梢丰富，感觉灵敏,2、手背和指背侧皮肤 薄、松弛，富有弹性和伸缩性,3、指甲功能： 美观 保护指端 增加指腹感觉强度以及手指捏握力度,Muscle and Tendon,1、手外在肌 起于前臂，止于手部，15块 功能：屈、伸腕部、拇指及手指关节 主要保证手的力量,3、肌腱： 肌肉的退化部分，无收缩力，传导肌力,2、手内在肌： 起于手部，止于手部，19块 功能：完成手指的各种精细动作,Nerv

14、e,手的固定部分 2、3掌骨，小多角骨和头状骨 手活动的中心和支柱 较大活动幅度组 拇指、第1掌骨、大多角骨 拇指的外展、伸、 内收、对掌 示指 单独活动 中、环、小指，4、5掌骨和钩状骨 扩大手的活动范围,Bone and Jiont,Blood vessel,休息位 (rest position) 功能位 (functional position),功能位,休息位,手 的 姿 势,自然安静态，手内外在肌的肌张力平衡 腕关节背伸1015度，轻度尺偏， 手指半屈曲（从示指到小指依次增大）， 各手指轴线延长线相交于舟骨结节， 拇指指端位于示指中节的桡侧 临床意义 分析手部创伤的基础 包扎的原则

15、最稳定的姿势 骨折复位后稳定 肌腱修复确定张力的位置,休息位 定义,握小球或茶杯的姿势 腕背伸15-25度，轻度尺偏 拇指外展，对掌， 掌指及指间关节微屈 临床意义 根据不同需要，很快产生不同动作 （张手、握拳、捏物等），是手部各种组织 创伤外固定包扎的依据 充分发挥手最大功能的体位,功能位 定义,1、皮肤损伤的检查 A：了解创口的部位、大小、 损伤性质等情况 B：皮肤缺损情况的估计； C：皮肤活力的判断：颜色、温度；毛细血管回流；皮 瓣形状、大小；长宽比例；皮瓣方向；皮缘出血情况 2、血管 从伤肢远端血运判断,Examination and diagnosis,5、骨、关节损伤的检查 以畸形

16、、功能障碍、反常活动等临床表现结合X-Ray 以明确诊断,3、神经 手指感觉改变情况、运动 4、肌腱 手指屈伸动作、休息位下手的姿势,Examination and diagnosis,flexor disitorum profundus,Examination and diagnosis,flexor digitorum superficialis,flexor tendon,extensor tendon,Examination and diagnosis,Allen Test,Examination and diagnosis,2、争取早期彻底清创 6-8小时，12小时者感染机会加大 3

17、、正确处理深部组织 尽量一期修复； 12小时和局部污染严重的可行二期修复 4、早期闭合伤口 尽量直接缝合； 不能缝合者，设计皮瓣闭合伤口（由简单到复杂）,Principles of management,1、正确的急救：止血、包扎、固定 加压包扎止血；注意止血带的正确应用,术后石膏托将患肢固定于功能位 纱布将手指分开，以免糜烂(erosion) 指尖外露，以便观察血运 开放损伤要注射 T.A.T（1500u） 有效的抗菌素 伤口10-14天拆线；带蒂皮瓣术后3-4周断蒂 合并脱位者需外固定3周；有骨折的需外固定4-6周 早期功能锻炼,5、正确的术后处理,早期准确复位与牢固的固定 早期闭合伤口、

18、防感染 早期功能锻炼,手部骨折与脱位的处理,鼻烟窝处明显压痛，X线 可为（-），易出现骨不连或骨 坏死；一般伤后短臂石膏固定 6- 10周。 X线（-）者，2周后 重新拍片以便进一步明确诊断,（一）腕舟骨骨折（fracture of scapoid bone）,（二）第一掌骨基底部骨折,第一掌指基底部骨折脱位（Bennett骨折）,（三）第2 5掌骨干骨折,（四）掌骨头骨折,（五）指骨骨折（phalangeal fracture）,（六）指间关节脱位,1、肌腱缝合法 2、指深屈肌腱 3、指浅屈肌腱 4、指伸肌腱 5、功能锻炼,（七）肌腱损伤的修复,肌腱的缝合方法,双十字,Kessler,Tsu

19、ge（套圈）,（八）神经损伤的修复,神经修复方法,Case 1,pre-operation,Post-debridement,skin graft,Pulp tissue loss,island flap of index finger,Case 2,Post-operation,thumb loss，second toe-to-thumb reconstruction,Case 3,Post-operation,断肢（指）再植 Replantation of Amputated Limb (Finger),定义 离断肢（指）体需要重建血运才能成活者。 包括完全和不全离断,完全性离断 远侧完全

20、离体，无任何组织相连，或 极少量组织相连，清创时须切除者 不完全离断 肢体骨折或脱位，软组织离断超过总量的2/3， 主要血管断裂，不吻接血管将坏死者 断肢 皮肤软组织相连少于断面总量的1/4 断指 皮肤相连小于周径的1/8,断肢（指）正确的保存方法（图示） 干燥冷藏法保存 注意！ 严禁用任何液体浸泡离断的肢（指）体！,emergency management of amputated limb/finger,1、生命体征稳定 2、肢体的条件：切割伤疗效好；碾压伤彻底清创后仍可 获得较高的成功率；撕脱伤效果最差 3、再植时限：6-8小时内最佳，若冷藏保存可适当延长。 上臂和大腿应严格控制时限，断

21、指可延长到12-24小时 4、离断平面：位置越高肢体功能恢复越困难； 末节手指再植功能满意 5、年龄：儿童、青壮年应力争再植，老年人则要慎重选择 6、肢（指）体多发离断伤可组织多组人员同时再植，应先再 植功能重 要的肢（指）体,Indication of replantation,1、患全身慢性疾病，不能耐受长时间手术或有出血倾向 2、断肢（指）多发骨折，软组织挫伤严重，血管、神经、 肌腱高位撕脱者 3、断肢（指）经液体（酒精、生理盐水等）长时间浸泡者 4、高温季节，离断时间过长，断肢（指）未经冷藏者 5、病人精神失常或本人无再植要求不能配合治疗者,Contraindication,1、彻底清

22、创：完全离断者可分两组同时进行并做好标记 2、重建骨的连续性：要适当缩短骨骼以便于血管、神经的 修复 3、缝合肌腱 4、重建血循环：无张力下吻合，A、V比例以12为宜，血 管数尽可能多 5、缝合神经；尽量一期修复，如有缺损可行神经移植 6、闭合伤口 7、包扎,Principles of replantation,1、一般护理：病房20-25，局部灯照（60W）保持温度； 卧床10-14天；严禁吸烟或他人在室内吸烟，避免血管 痉挛 2、密切观察全身反应： 低位再植一般全身反应轻 高位特别是缺血时间较长者，要特别注意心、肾、脑中 毒的继发损害并及时处理，如情况无好转危及生命时， 应及时截除再植的肢

23、体,Postoperative management,3、严密观察，及时处理血管危象： 观察指标：皮肤颜色、皮温、毛细血管回流试验、 指腹张力及侧切出血情况 一般术后48小时内易发生血管危象（A危象、V危象） A危象：皮肤颜色苍白、皮温下降、毛细血管回流消失指 腹干瘪且侧切不出血 V危象：皮肤呈暗紫色，毛细血管回流快，皮温下降，指 腹张力高，指腹侧切先流出暗红色血液，渐渐转 成鲜红色，流速快，指腹由紫逐渐转红 血管危象由血管痉挛或栓塞所致，一旦出现要及时处理（解痉、镇痛、松解敷料解除局部压迫等），经短期观察无好转 者，多为血栓形成，应立即手术探察,4、术后常规“三抗”治疗 抗痉挛：保温、镇痛、

24、禁止吸烟；另外可应用 解痉药物（罂粟碱等） 预防血栓形成：低分子右旋糖酐500ml+丹参6ml 静脉滴注，每日2次，5-7天。同时口服阿司匹 林等 预防感染 5、早期的患肢功能锻炼,Case Report,左手 右手,双手8指完全离断,Replantation of amputated Finger,术后2周,术后半年,Replantation of amputated Finger,Complete amputated wrist,post-replantation,Replantation of amputated wrist,complete amputation of left upper arm,Replantation of amputated arm,post-replantation,Replantation of Amputated arm,Dept. Orthop trauma & Hand surgery, the first affiliated hospital, Guangxi medical university,END THANKS！,