大学精品课件：外科第70章骨折概论 双语.ppt

1、骨 折 概 论,OUTLINE OF FRACTURE,广西医科大学第一临床医学院 外科学教研室,丁晓飞 教授,7年制教学,第一节 骨折的定义、成因、分类、移位,( Definition, Mechanism, Classification, Displacement ),一、定义 骨折(FRACTURE,Fx): 骨的完整性和连续性中断 (a break in the integrity and continuity of bone),二、成因 直接暴力 (direct violence) 间接暴力 (indirect violence) 积累性劳损 (fatigue fracture) 肌

2、肉牵拉 (muscular pull) 病理性骨折 (pathologic fracture) 由于骨骼自身病变（炎症、 肿瘤）致骨质破坏， 受到轻微外力即发生的骨折,直 接 暴 力,间接暴力,疲劳骨折,肌 肉 牵 拉,病理性骨折,三、骨折分类 1、根据骨折处皮肤、黏膜的完整性 闭合骨折（CLOSED FRACTURE） 开放骨折（OPEN FRACTURE） 2、根据骨折程度、形态 不完全骨折(Incomplete Fracture) 裂缝骨折（颅骨、肩胛骨）、 青枝骨折 完全骨折(complete Fracture) 横形、斜形、螺旋形、粉碎性、 嵌插、 压缩、凹陷、骨骺损伤（Salter

3、-Harris分型）,爆炸伤致双下肢开放性骨折,不完全骨折：青枝骨折,裂 缝 骨 折,骨骺损伤,3、根据稳定程度 稳定骨折(stable fracture)：裂缝Fx、青枝Fx、横形 Fx、压缩Fx、嵌插Fx 不稳定骨折(unstable fracture) ：斜形Fx、螺旋形Fx、 粉碎性Fx 4、根据骨折后时间 新鲜骨折(new fracture)： 3w 5、AO/OTA分型 骨折部位+骨折形态、数目,四、骨折段的移位 成角移位(angulation displacement) 侧方移位(lateral displacement ) 缩短移位(shortening displacemen

4、t ) 分离移位(separating displacement) 旋转移位(rotation displacement ) 造成各种移位的影响因素： 1、暴力的大小、方向、性质 2、肌肉的分布不同可造成不同方向移位 3、骨折远端肢体重量的牵拉可导致骨折分离移位 4、不恰当的搬运和治疗,第二节 骨折的临床表现和诊断,( Clinical findings and Diagnosis ),一、全身表现（general findings ） 休克：低血容量性休克,骨盆Fx、股骨Fx、多发Fx 发热： 38C，感染 的可能，尤其是开放骨折 注意其他相关全身表现：并发症、合并症,骨折临床表现,二、局部

5、表现(local findings) 一般表现 局部肿、痛、瘀斑、张力性水疱、压痛、功能障碍 专有体征 非关节部位 畸形（deformity） 反常活动（abnormal movement 骨擦音、骨擦感（bony crepitus ） 其他合并体征,全身不同部位骨折失血量示意图,张 力 性 水 疱 （Tension blister）,右腕COLLES骨折畸形 “silver fork” “bayonet”,肱骨骨折出现上臂成角畸形、反常活动,三、骨折的影像学检查（Radiology） X-Ray 凡怀疑骨折者均应常规进行X线检查； 常规X线检查应拍摄包括邻近关节的正侧位片，必 要时加拍特殊位

6、置X线片； 不易确诊时可加拍对侧相应部位进行对比； 某些轻微骨折急诊拍片未见骨折线，如临 床症状明显者，应于伤后1-2周复查，此时 骨折线吸收可出现骨折线； 三维CT成像 复杂骨折，立体、直观 MRI,3D-CT,第三节 骨折并发症,( Complications ),一、早期并发症（Early complications ） 1、休克（shock） 2、特异性感染 3、脂肪栓塞综合征(fat embolism syndrome, FES) 4、内脏器官损伤： 肝脾破例；肺损伤；膀胱、尿道损伤；直肠损伤； 5、重要周围组织损伤： 血管损伤：肱动脉、腘动脉、胫前、后动脉 周围神经损伤：桡N、腓总

7、N 脊髓损伤,耻骨骨折合并尿道损伤；尾骨骨折导致直肠损伤,腓骨颈骨折合并腓总神经损伤,肱骨干骨折合并桡神经损伤,6、骨筋膜室综合征(osteofascial compartment syndrome) 定义：由骨、骨间膜、肌间隔、深筋膜形成的骨筋膜 室内肌肉、神经因急性缺血而产生的早期征候群。 常见于前臂掌侧和小腿； 原因：闭合骨折骨筋膜室内形成血肿和组织创伤后水 肿或外包扎过紧局部压迫使骨筋膜室容积减少、压力 增高所致。 压力达到：前臂65mmHg，小腿55mmHg可致肌肉小动脉 关闭，形成缺血水肿缺血的恶性循环； 导致濒临缺血性肌挛缩；缺血性肌挛缩；坏疽； 治疗：早期诊断，及时、彻底减压；

8、,张力性水疱,前臂缺血性挛缩,右小腿骨筋膜室综合征：坏疽截肢,二、晚期并发症(late comlications) 1、坠积性肺炎（ hypostatic pneumonia ）、尿路感染 2、褥疮（decubitus） 3、下肢深静脉血栓形成（ deep venous thrombosis ） 4、感染、骨髓炎（osteomyelitis）：多见于开放性骨折术后 5、骨化性肌炎（traumatic ossification）：多见于肘关节损伤后 6、创伤性关节炎(traumatic arthritis) ：关节内骨折未能解剖复位 7、关节僵硬(anchylosis) ：最为常见的并发症 8、

9、急性骨萎缩(Sudecks atrophy )：反射性交感神经性骨营养不良 9、缺血性骨坏死(ischemic necrosis) : 股骨颈骨折，腕舟骨骨折 10、缺血性肌挛缩(ischemic contracture ),开放性骨折：骨髓炎、骨质外露,肘关节异位骨化,股骨颈骨折术后股骨头缺血性坏死,第四节 骨 折 愈 合,(fracture healing),一、骨折愈合过程 一期愈合（直接愈合）：解剖复位、坚强固定 二期愈合（间接愈合）：最常见的骨折愈合方式,血肿炎症机化期：约2周 原始骨痂形成期：约1224周 膜内化骨（os intramembrane） 软骨内化骨（os endoch

10、ondrale） X线：梭形骨痂影，骨折线模糊 骨痂改造塑型期：1-2年 wolff定律,骨折二期愈合,二、骨折愈合标准,局部无压痛和纵向扣击痛 局部无反常活动 X线片示骨折线模糊，骨折处有连续 性骨痂 去除外固定后，上肢向前平举1kg重 物持续1分钟，下肢弃拐平地连续步 行3分钟，不少于30步（谨慎） 连续观察2周骨折处不变形,临床愈合依据,骨性愈合依据,具备上述条件，X线提示骨折线消失,第五节 影响骨折愈合的因素,(factors influencing fracture healing),一、全身因素 1、年龄 2、健康状态,二、骨折本身条件 1、骨折类型、数量（骨折端接触面积） 2、骨

11、折部位的血液供应 骨折两端血供均良好，如干骺端骨折； 骨折一端血供差，如胫骨中下段骨折； 两骨折端血供均差，如胫骨两段骨折，下折段两端血供 均差； 骨折端失去血液供应，如股骨颈囊内骨折，股骨头血供 几乎中断，易发生缺血性坏死； 3、软组织损伤程度 4、软组织嵌入骨折端 5、感染,股骨颈囊内骨折，股骨头血供几乎中断，易发生缺血性坏死；,三、医源性因素 1、反复多次手法复位 2、过度牵引，骨折端分离 3、手术创伤：骨折周围软组织和骨膜血运破坏 4、开放骨折清创时过多去除碎骨片，导致骨缺损 5、骨折固定不牢固 6、过早和不恰当的功能锻炼,骨 缺 损,骨端分离，影响骨折愈合；,骨折固定不牢固，影响骨折

12、愈合；,第六节 骨折的急救,( Emergency Management ),1、抢救生命：抗休克；保持呼吸道通畅；保 温；输血、输液；减少搬动 2、包扎伤口: 加压包扎；气囊止血带的应用 3、妥善固定: 就地取材固定伤肢，可减少疼 痛;避免搬运过程的副损伤;便于转运 4、迅速转运,“ life before limb ”,木板临时固定伤肢；,第七节 骨折治疗原则,(principles of treatment ),Three principles,复位（Reduction） 固定（Fixation） 功能锻炼（functional exercises）,一、骨折的复位 1、复位标准 解剖复

13、位: 恢复正常的解剖关系（对位、对线良好） 功能复位：虽未达到解剖复位，但愈合后对功能无影响 功能复位标准 旋转移位、分离移位完全矫正 短缩移位下肢：成人 1cm；儿童 2cm 成角移位：下肢轻度前后成角（10 ，与关节活动方向一 致）；侧方成角必须完全矫正 上肢肱骨轻度成角畸形对功能影响不大，前臂骨折 要求解剖复位，否则影响旋转功能 长骨干横骨折骨折端对位要求达1/3，干骺端至少对位3/4,踝关节骨折，解剖复位；,功 能 复 位,2、复位方法 闭合复位（closed reduction ） 手法复位、撬拨复位、器械复位、牵引复位 切开复位（open reduction ） 指征： 闭合复位失

14、败，骨折端有软组织嵌入 关节内骨折 闭合复位未能达到功能复位，影响肢体功能者 合并血管、神经损伤者 多发骨折,二、骨折的固定 外固定（external fixation ） 小夹板固定 石膏绷带固定 外展架固定 持续牵引 外固定器 内固定（internal fixation ） 克氏针、螺丝钉、钢板、髓内钉等,外固定支架固定,外固定支架治疗胫腓骨骨折,皮肤牵引,伸直型髁上骨折闭合复位，经皮克氏针固定。,三、功能锻炼 原则：动静结合、主动被动运动结合、循序渐进 早期：伤后1-2周，以伤肢肌肉主动舒缩活动为 主，利于血液循环，消除肿胀 中期：骨折2周后，肢体肿胀减退，疼痛减轻，骨折日 趋稳定，骨折

15、处邻近关节逐渐活动 晚期: 骨折达临床愈合，外固定去除后，加强功能锻 炼，此期是功能锻炼的关键时期，可辅助理 疗、中医药治疗,第八节 开放性骨折的处理,(Management of open fracture),一、治疗原则 正确辨认局部皮肤软组织损伤 充分清创 稳定骨折端 有效闭合伤口 消灭创面 合理使用抗生素,及时正确处理伤口，防止感染，力争将开放骨折转化为闭合骨折,二、开放性骨折分型 Gustilo-Anderson 分型, 最常用,共分三型 (表65-1),Type ：Puncture wound 1cm in diameter and is relatively clean Type

16、 ：Laceration longer than 1cm without extensive soft-tissue damage, flaps, or avulsion, with a minimal to moderate crushing component Type ：Extensive damage to the soft tissues, including muscle, skin, and neurovascular structures,四、治疗步骤 清创越早感染机会越少，力争在伤后68小时内完 成清创术 皮肤-肌肉-神经血管-骨骼-关节,三、术前准备 1、了解病史、伤情、急

17、救处理情况 2、检查全身情况，除外是否有休克、重要器官损伤 3、进一步检查肢体，确定是否合并血管、神经、肌腱 损伤 4、观察伤口，估计软组织损伤程度和污染程度 5、拍摄X线片，了解骨折情况,小腿筋膜蒂皮瓣,游离皮瓣,第九节 骨折延迟愈合、不愈合、 畸形愈合的处理,(Delay Union, Nounion, Malunion),一、骨折延迟愈合（DELAYED UNION） 骨折经治疗，超过一般愈合所需的时间，骨折端仍未出现骨折连接 X线：骨痂少，轻度脱钙，骨折线明显，骨折端间吸收但无骨硬化 治疗: 针对造成的原因（固定不牢固、过度牵引、负重不当等）适当处理，仍可达到愈合,二、骨折不愈合（NONUNION） 骨折经治疗超过一般愈合时间，且经再度延 长时间，仍达不到骨性愈合。可形成假关节 X线: 骨端硬化,髓腔闭锁 骨端萎缩疏松 骨端肥大、硬化,类似杵臼关节 原因：骨折端嵌入软组织，骨缺损，手术过 多破坏骨折端的学运 治疗：须再次手术，植骨、固定、带血管蒂 的骨、骨膜移植、电刺激等,肱骨骨不连；,三、畸形愈合（MALUNION） 骨折愈合位置未能达到功能复位要求,出现成角、旋转、重叠畸形 原因：复位不佳、固定不牢固、过早 拆除固定等 治疗：对功能影响较大者须矫正（早 期：手法；晚期：手术矫形）,肘内翻畸形,THE END,