大学精品课件：外科第41章腹部损伤-郭云123.ppt

1、,欢迎同学们进入外科学课程的学习,Abdominal injury,广西医科大学第一附属医院外科学教研室 郭 云,感染 肿瘤 畸形 其它性质（梗阻，血管，结石、内分泌）,外科学范畴,损伤,体表损伤：烧伤，冷伤，咬伤等 颅脑损伤 胸部损伤 腹部损伤：脾，肾，肝，胃，结肠 泌尿系损伤 运动系统损伤：骨、关节、神经等,战 争,交通事故,中国5.12汶川大地震,日本3.11宫城县大地震,2009年全国交通事故情况,2012年，全国共发生道路交通事故 238351起，造成67759人死亡、275125 人受伤，直接财产损失9.1亿元,广 西,2012年广西交通事故5161件、死亡2433人、 受伤646

2、6人、直接经济损失1845.1万元 交通安全状况近年最好 2013年上半年交通事故2043件、死亡1109人 受伤2623人、直接经济损失805.39万元,重点内容 1 腹腔实质脏器损伤的主要临床特征是什么? 2 腹腔空腔脏器损伤的主要临床特征是什么? 3 临床上有哪些情况出现要考虑腹内脏器伤? 4 未确定是否有脏伤,主要观察什么内容? 5 剖腹探查指征是什么? 6 各脏器伤特点及处理原则是什么?,什么叫腹部损伤？ 腹部受各种致伤因子作用而发生的组织破坏和功能障碍称为 Abdominal injury,腹部损伤包括：,腹壁损伤,腹腔脏器伤,开放性损伤,闭合性损伤,第一节 概论,分类 病因和死亡

3、率 临床表现 诊断 处理,创伤是当今 3 7岁以下年龄段人群的首要死亡原因 ,腹部损伤则占创伤死亡患者的 16.5% ，腹部闭合性损伤的死亡率要高于腹部开放性损伤。,贯通伤 穿透伤 盲管伤 开放性 非穿透伤 单纯腹壁伤 闭合性 腹腔脏器伤 医源性,一、分类,腹 部 损 伤,二、病因 开放性：即腹膜破损与外界相通 刀伤、子弹伤等 闭合性：即腹腔完整与外界不通 碰撞打击、挤压、坠落等 常见内脏损伤依次是： 脾、肾、肝、胃、结肠、胰、十二指肠、直肠。,全国1022例腹部损伤病因（2009）,我院20年收治292例腹部创伤患者腹部器官损伤情况,腹部损伤死亡率,腹部伤的死亡率与下列因素有关 受伤距早期救

4、治的时间 致伤原因 有无内脏损伤 内脏和血管损伤的部位、类型、数目 全身多发伤 急救和治疗技术, 主要危险： 1 腹腔实性脏器或大血管损伤引起大出血 2 空腔脏器破裂造成腹腔感染 降低死亡率关键: 早期正确诊断和及时的适当处理,c,全身情况：神志、面色、呼吸、脉搏、血压、有无休克 症状 腹痛 最先痛的部位，常是损伤脏器部位 随即因血液、肠液等在腹内播散、扩大而导致腹痛范围扩大，腹痛呈持续性 实质性脏器破裂腹痛较轻，空腔脏器破裂腹痛较重 恶心、呕吐,三、腹部损伤的临床表现,体征 腹膜刺激征 全腹部压痛、肌紧张和反跳痛 空脏脏器破裂和胰腺外伤明显，可呈板状腹 肠鸣音减弱或消失 全腹腹膜炎 腹内出血

5、量大，肠鸣音亦减弱或消失 移动性浊音 闭合性损伤伴空腔脏器破裂，气体液体进入腹腔后，叩诊肝浊音界消失 腹内液体多者，腹部有移动性浊音 直肠指检,腹部损伤的临床表现,出血的表现： （肝、脾等实质性器官） 面色苍白、脉细数、休克 腹胀、移动性浊音 腹痛及腹膜炎表现轻 腹膜炎表现：（胃肠、胆囊、膀胱等） 胃肠道症状、感染表现、腹膜刺激征 （强弱依次：胰液、胆汁、胃肠液、血液等） 腹壁挫伤：局部肿痛、压痛、皮下瘀斑,腹部损伤的临床表现(小结),四、腹部损伤的诊断,病因 病史 临床表现 辅助检查,诊断步骤 （一 ）有无内脏伤? 详细了解受伤史：时间、地点、伤情等 观察生命体征：脉搏、呼吸、体温、血压 全

6、面重点的体格检查：腹痛部位、程度及范围 必要的化验检查：血尿 常规、血尿淀粉酶等, 有下列情况者应考虑有腹内脏器损伤 1 早期出现休克（尤其是失血性休克） 2 持续进行性腹部剧痛伴胃肠道症状 3 呕血、便血和血尿 4 明显的腹膜剌激征 5 腹部有移动性浊音 6 直肠前壁有压痛，波动感或指套有血 7 有气腹,（二） 哪类脏器损伤？ 以内出血为主： 实质器官损伤 以腹膜炎为主： 空腔脏器损伤 （1）排尿困难血尿： 泌尿系损伤 （2）恶心呕吐便血气腹： 胃肠道损伤 （3）有膈膜刺激征： 上腹部肝脾损伤 （4）低位肋骨骨折： 可能肝脾破裂,（三 ）是否有多发性损伤？ (1) 腹内某一脏器多处破裂 (2

7、) 腹内有一个以上脏器损伤 (3) 合并腹部以外脏器损伤 胸部损伤 颅脑损伤 骨盆骨折 (4) 腹部以外损伤累及腹内脏器 诊治中应强调全局观点，避免漏诊，杜绝严重后果,（四） 诊断有困难怎么办 ? 1 实验室检查：血常规， 尿常规， 血尿淀粉酶 2 B超：肝、脾、肾确诊率达90% 腹腔积液，每1cm液平段相当于500ml积液 3 X线： 胃肠道穿孔：膈下游离气体 肝脾破裂： 肋骨骨折 膈肌抬高 腹膜后血肿：腰大肌影消失 肾损伤： 肾影增大 腰大肌影消失 选择性血管造影对实质性器官出血诊断有帮助,线检查 :双膈下均可见镰刀状透亮影,4 CT：对肝脾胰肾等实质性器官损伤有意义 判断损伤的严重程度

8、高精确地判断实质器官裂伤、血肿 判断腹腔内的血块和出血量 提供高度可靠的腹内及腹膜后的损伤情况,肝前缘游离气体,腹腔积血,病史：男，56，车祸后3小时，血压下降,病史：男性，63岁，左腰部车撞伤、疼痛,左肾包膜下高密度影（血肿）,正常右肾,十二指肠损伤1：十二指肠降部走行区高密度影,病史：男，14岁，腹部外伤2小时，B超探查阴性，腹腔穿刺抽出不凝固血液,十二指肠损伤2：十二指肠降部走行区高密度影,5 放射性核素扫描：已少应用 6 诊断性腹腔穿刺和灌洗术：,腹穿穿刺点：脐与髂前上棘连线中外1/3交界 点或脐水平线与腋前线交界点,腹腔灌洗术：脐上腹部正中线上穿刺置管， 注入5001000ml生理盐

9、水。,方法 取平卧位，膀胱排空，皮肤按常规消毒后，局麻下用腰椎穿刺针在选好穿刺点处进行穿刺 穿刺液判断 抽出为不凝固血液，则为实质性器官损伤或血管伤 炎性液体，应疑胃肠道伤 常规做细胞计数、分类、涂片、淀粉酶 注意事项 肠麻痹、腹胀明显的病人慎用 如某一象限穿刺阴性，则可多处多次再选点穿刺 如均为阴性，又高度怀疑腹内器官损伤者，可改行腹腔灌洗术 B超引导下穿刺可提高阳性率,腹腔灌洗术阳性指标： 不凝血、胆汁、胃肠内容物、尿液 镜下RBC100109/L WBC0.5109/L 淀粉酶大于100索氏单位 镜下找到细菌,7 腹腔镜,腹腔镜探查术仅适应于少数腹部损伤患者。 腹腔镜探查指征 : 1 .

10、 血压、脉搏正常，受伤时间短者、或血压轻微降低 (收缩压 90mmHg),脉率稍快 (90 - 100次 /分 ),经快速输液后血压和脉率恢复正常并稳定者，较为适合骨盆骨折或脊柱损伤 2 .腹腔穿刺抽出少量不凝血者。,腹部损伤诊断时应注意的几个问题,边治疗边诊断 迅速的全身检查和伤情的评估 维持生命体征稳定 不易确诊为某一脏器伤或某些脏器伤，只要肯定有内脏损伤且有生命体征变化时即应尽早行剖腹探查处理 不能肯定诊断，尽可能留院观察，不宜叫病人回家 临床检查难以排除腹内脏器伤的病人，可作诊断性剖腹探查术或腹腔镜探查手术,开放性损伤注意点： （1）出入口可能不在腹部 （2）未穿腹膜而可能有内脏损伤

11、（3）出入口与伤道不呈一直线 （4）伤口大小与伤的程度不成正比,腹部损伤的诊治程序,腹部闭合损伤(intra-abdominal trauma),ABC支持,体检、胸腹片、骨盆片,DPL,床边BUS,抽吸（+）,明显血腹,无血腹,剖腹探查,考虑其它原因休克,进一步处理,血液动力学不稳定病人的诊治程序 (hemodynamic unstability),(airwaybreathingcirculation),镜下（+）/ 或（）,腹部闭合损伤(intra-abdominal trauma),ABC支持,体检、胸腹片、骨盆片,腹部CT,明显血腹、实质性脏器损伤严重,空腔脏 器损伤,明显血腹、但无

12、实质性脏器损伤严重,实质性脏器损伤，少量血腹,DPL,观察,WBC 0.50109/L,剖腹探查,病情恶化、血液动力学不稳定,观察,(abdominal exploration),(airwaybreathingcirculation),血液动力学稳定病人的诊治程序 (hemodynamic stability),腹腔积液、 无 脏器损伤发现,WBC0.50109/L,适应证 无法确定是否有腹内脏器损伤者 确诊为轻度单纯实质性脏器损伤，生命体征稳定或轻度变化，尚可控制 不能确定有否内脏伤?严密观察 1 测 BP,P,R，T 1次/15-30分 2 检查腹部体征 1次/30分 3 测RBC,HB

13、和红C压积，WBC 1次/30-60分 4 必要时重复诊断性腹穿或腹腔灌洗,处理非手术治疗,观察期间处理: 1 建立输液通道，配血，扩容防休克 2 广谱抗菌素防治感染 3 禁食，胃肠减压疑有空腔脏器破裂或腹胀 4 营养支持 5 放置导尿管，观察有无血尿，记录尿量 6 开放性创伤或大肠伤，应注射破伤风抗毒素 7 濒死、危重腹部伤，有腹内大出血、休克不能搬动者，可在急诊室手术抢救，可争取时间,观察期注意事项:,不随便搬动患者,不给饮食,三不,不注射止痛针,腹部损伤处理手术治疗,剖腹探查指征 1 腹痛,腹膜刺激征进行性加重或范围扩大 2 全身情况有恶化趋势,口渴,烦燥,脉快,T、WBC 3 肠鸣减少

14、,消失或明显腹胀 4 腹穿阳性：气体、不凝血、胆汁、胃肠内容物 5 直肠指检有明显触痛 6 膈下游离气体 7 胃肠出血不易控制 8积极救治休克而情况不见好转或继续恶化,手术治疗基本原则 麻醉：气管插管全麻 切口：就近切口 便于探察 原则: 先止血后修补,腹腔内出血探查顺序参考点 1 根据受伤史和体征确定 2 凝血块集中处 3 猛烈出血,一时无法判明出血来源而失血危 及生命时用手指压迫主动脉穿过膈肌处,暂 时控制出血, 争得时间补充血容量,再查明 原因止血,无腹腔内出血探查顺序,肝脾肾,胃十二指肠1部,小、大肠及其系膜,盆腔脏器,胃后壁和胰腺,切开后腹膜探查十二指肠2、3、4段,第二节 常见内脏

15、损伤的特征和处理,脾脏损伤（splenic injury ） 发病率：最常见。 开放损伤时为6%，闭合性损伤时为25%。 中央型破裂（破在脾实质深部） 分型 被膜下破裂 （破在脾实质周边） 真性破裂 （实质破裂累及被膜） 延迟性脾破裂（二周以内）,脾损伤分级（第六届全国脾外科学术研讨会）,治疗,手术治疗,脾切除 脾部分切除 脾修补 脾移植 腹腔镜下脾修补术,治疗原则: 抢救生命第一,保脾第二,非手术治疗：,OPSI脾切除术后凶险性感染（ Overwhelming postsplenectomry infection ）指发生于脾切除后的暴发性细菌感染，起病突然，病程特点为迅速演变为休克、低灌注

16、及多器官功能障碍。 保脾手术，在儿童中较为肯定,成人需进一步研究 非手术治疗: 绝对卧床2周,肝脏损伤（liver injury） 占腹部损伤15-20，右肝左肝 病理分类 中央型破裂（破在肝实质深部） 分型 被膜下破裂 （破在肝实质周边） 真性破裂 （实质破裂累及被膜） 损伤特点： 1 可能有出血并胆汁流入腹腔,腹痛和腹膜 剌激征较脾破裂明显 2 血液可通过胆系进入肠道出现呕血和黑粪,非手术治疗适应症 血流动力学稳定或经补充血容量后维持稳定 无明显腹膜炎体征 CT评估肝损伤一般在级（分级见书） 无其它需手术治疗的腹内或腹膜后脏器损伤 不需要与肝损伤有关的大量输血,肝破裂治疗,肝破裂治疗 手术

17、目的: 彻底清创、确切止血、不留死腔、消除 胆漏、充分引流 手术处理 阻断肝门，控制出血：正常人安全时限可达30分钟，肝硬化时尽量控制在15分钟内 缝合修补 手术方式 肝切除术 肝动脉结扎术：有肝病者宜慎重 压迫填塞止血和有计划的手术,近年重视,胰腺损伤(pancreatic injury) 占腹部损伤1-2%,死亡率高达1020% 诊断要点： 1 上腹部直接暴力史，如急刹车 2 局限性腹膜炎、弥漫性腹膜炎、假性囊肿 3 腹穿液和血、尿液淀粉酶升高 4 B超，CT （MRCP，ERCP） 小的损伤易漏诊，凡探查胰腺附近有血肿时应切开探查,不能因发现大血管损伤而忽视对胰腺检查,例 ,女 ,45岁

18、。自行车跌伤 5小时 ,平扫示 :胰体部见 4.8cm3.4cm大小的高密度圆形影 ,胰周、肝肾间、脾周低密度。手术见胰包膜下 8cm 10cm大小血肿,胰腺损伤治疗 手术治疗原则： 清创、止血、控制胰液外漏及处理合并伤 胰体部分破裂主胰管未断胰腺对端吻合术 体尾部断裂者胰腺远端切除及引流术 头颈部断裂胰腺空肠吻合术 严重胰头损伤十二指肠憩室化手术,术 式,术后处理 预防胰瘘留置引流，不应过早拔除(1周) 营养支持TPN(Total parenteral nutrition 全肠道外营养；静脉高营养),胰腺损伤,十二指肠损伤 特点： 损伤少见，常发生二、三部 损伤在腹膜内，有腹膜炎易诊断；损伤

19、在腹膜后，早期无明显表现易漏诊 典型表现腹膜后血肿、胆汁染色、捻发音 危险性： 死亡高达10-27.8 24H手术死亡率5-11% 24H手术死亡率40-50%,十二指肠损伤诊断 有下述情况者可供给诊断: 右上腹或腰部持续性疼痛,阵发加剧,右肩或右睾放射 上腹明显固定压痛，右腰部有压痛 直肠指检时可在骶前扪及捻发感 腹部体征相对轻徵而全身情况不断恶化 血清淀粉酶升高 平片见右肾及腰大肌轮廓模糊,时见腹膜后花斑状收变 (积气)并逐渐扩展 胃管内注入水溶性碘剂可见外溢 手术见十二指肠附近腹膜后有血肿,组织染黄/肠系膜 根部捻发感,单纯修补术 带蒂肠片修补术 损伤肠段切除吻合术端端吻合术 胰十二指肠

20、切除术 十二指肠各种“憩室化”手术 浆膜切开血肿清除术 (粘膜完整者) 注意事项：附加减压措施,手 术 方 式,十二指肠损伤治疗 治疗成败的关键：是否能早期手术治疗,小肠破裂 受伤机会较大、早期可有腹膜炎，无气腹表现，不能否定小肠穿孔诊断 手术方式 1 简单修补 2 小肠切除吻合：,(4) 肠系膜损伤影响血循环 (5) 肠管严重挫伤、血运障碍 (6) 肠壁或系膜内大血肿,(1) 裂口大或挫伤严重 (2) 肠管多处破裂 (3) 肠管大部分或完全断裂,结直肠损伤 腹膜炎出现晚，易引起严重的腹膜后感染 右半结肠： 一期切除吻合 左半结肠： 修补 + 结肠造口 3 - 4W 结肠造口关闭术 直肠中上段

21、：修补乙状结肠造口 下段：引流乙状结肠造口 -M 结肠造口关闭术,术式,二期手术,腹膜后血肿 损伤器官: 腹膜后脏器胰、肾、十二指肠损伤 骨盆骨折、脊柱骨折 腹膜后血管损伤 典型表现：内出血、腰背痛、肠麻痹、腹膜炎 腹穿阳性；B超、CT表现 处理： 抗休克，抗感染 剖腹探查 血肿进行性增大,损伤控制性外科（damage control surgery）,追求存活率、生活质量；而不是手术成功率! 病理生理：低体温、代谢性酸中毒、凝血障碍 DCS的治疗程序： 1、首次简短剖腹手术 2、ICU复苏 3、确定性手术,复习思考题 1 腹腔实质脏器损伤的主要临床特征是什么? 2 腹腔空腔脏器损伤的主要临床特征是什么? 3 临床上有哪些情况出现要考虑腹内脏器伤? 4 未确定是否有腹内脏器伤,主要观察什么内容? 5 闭合性内脏损伤剖腹探查指征是什么? 6 各脏器伤特点及处理原则是什么? 7 诊断性腹穿及腹腔灌洗术的重要意义?,病例分析题,某男，35岁，某工地工人，施工时不慎从建筑楼3楼坠落至地面分钟送入院，查体发现左侧胸部畸形，皮肤多处皮损和淤斑,测: R 25次/分，Bp80/50mmHg , 查体: 神清,腹肌稍紧，有压痛反跳痛，化验：12.3109/L, Hb75g/L 问题: (1)你对该病人目前的诊断? (2)为进一步明确诊断还需做哪些检查? (3)你的处理措施?,谢谢！,