中枢神经系统感染学习课件.ppt

1、主要内容主要内容 （一）化脓性脑膜炎（一）化脓性脑膜炎（二）病毒性脑膜炎、脑炎（二）病毒性脑膜炎、脑炎（三）结核性脑膜炎（三）结核性脑膜炎（四）真菌性脑膜炎（四）真菌性脑膜炎 （五）（五）急性播散性脑脊髓炎（急性播散性脑脊髓炎（ADEMADEM）1概述概述v中枢神经系统感染是各种生物体病原体侵中枢神经系统感染是各种生物体病原体侵 犯脑或脊髓实质、被膜和血管等，引起急、犯脑或脊髓实质、被膜和血管等，引起急、慢性炎症慢性炎症(或非炎症或非炎症)性疾病。性疾病。2CNS病原体病原体细菌细菌病毒病毒真菌真菌结核结核寄生虫寄生虫支原体、衣原体支原体、衣原体脑膜脑膜脑实质脑实质脊髓脊髓脊髓膜脊髓膜概述概述

2、3(一一)化脓性脑膜炎化脓性脑膜炎4化脑的流行病学化脑的流行病学v5 5岁以下发病率达岁以下发病率达87/1087/10万，万，5 5岁以上岁以上2.2/102.2/10万。万。v2 2岁以内发病占本病岁以内发病占本病7575。v高峰年龄为高峰年龄为6 61212个月。个月。5年龄相关细菌性脑膜炎的病原菌年龄相关细菌性脑膜炎的病原菌N Engl J Med 1997;337:970-6N Engl J Med 1997;337:970-6140mg/dl40mg/dln蛋白质蛋白质60mg/dl60mg/dlv革兰染色及培养等病原学检查阴性革兰染色及培养等病原学检查阴性20（二）病毒性脑膜炎、

3、脑炎（二）病毒性脑膜炎、脑炎21病毒性脑膜炎、脑炎病原学病毒性脑膜炎、脑炎病原学v肠道病毒（柯萨奇病毒、埃可病毒等）肠道病毒（柯萨奇病毒、埃可病毒等）vHSVHSVv腺病毒腺病毒v流感病毒流感病毒v乙脑病毒乙脑病毒v腮腺炎病毒腮腺炎病毒vCMVCMV、EBVEBV等等 仅仅1 1/4/4的病例可查出确切致病病毒的病例可查出确切致病病毒22病毒性脑炎流行病学病毒性脑炎流行病学v年发病率约年发病率约3.53.57.4/107.4/10万。万。2 2岁之内为岁之内为16.7/1016.7/10万。万。v男孩略高于女孩，男女之比为男孩略高于女孩，男女之比为1.41.4：1 1。v儿童高于成人。占儿童高

4、于成人。占5050。23病毒性脑膜炎、脑炎病原学病毒性脑膜炎、脑炎病原学常见病毒常见病毒v肠道病毒：相对病情轻肠道病毒：相对病情轻v疱疹病毒：相对病情重，多累及颞叶，疱疹病毒：相对病情重，多累及颞叶，可以精神症状起病可以精神症状起病24分型分型v病毒性脑膜炎：仅累及脑膜病毒性脑膜炎：仅累及脑膜v病毒性脑炎：仅累及脑实质病毒性脑炎：仅累及脑实质v病毒性脑膜脑炎：累及脑膜和脑实质病毒性脑膜脑炎：累及脑膜和脑实质25病毒性脑膜炎临床表现病毒性脑膜炎临床表现v急性起病、病程较短（急性起病、病程较短（2 2周之内）、预后大多周之内）、预后大多良好。良好。v主要表现为发热、头痛、呕吐和颈项强直。主要表现为

5、发热、头痛、呕吐和颈项强直。v一般不出现严重的脑实质损害症状。一般不出现严重的脑实质损害症状。v复发性无菌性脑膜炎少见复发性无菌性脑膜炎少见-Mollaret-Mollaret脑膜脑膜炎炎26病毒性脑膜炎实验室检查病毒性脑膜炎实验室检查vCSFCSF：轻度细胞增多，：轻度细胞增多，早期以中性为主早期以中性为主，以后，以后以淋巴为主，蛋白轻度增高，糖和氯化物正以淋巴为主，蛋白轻度增高，糖和氯化物正常。常。vEEGEEG：弥漫性慢波，个别见痫样放电。并发癫：弥漫性慢波，个别见痫样放电。并发癫痫者恢复期仍可见痫样放电。痫者恢复期仍可见痫样放电。v病毒分离：肠道病毒和病毒分离：肠道病毒和HSVHSV抗

6、原和抗体检测抗原和抗体检测v血清学试验：发病早期和恢复期分别送检血清学试验：发病早期和恢复期分别送检27病毒性脑膜炎治疗病毒性脑膜炎治疗v维持水电解质平衡和适当营养维持水电解质平衡和适当营养v控制体温控制体温v控制惊厥控制惊厥v病情监护，密切观察病情变化病情监护，密切观察病情变化v抗病毒治疗：病毒唑、干扰素、阿昔洛韦等抗病毒治疗：病毒唑、干扰素、阿昔洛韦等v确诊或怀疑确诊或怀疑HSVHSV感染给予阿昔洛韦治疗，感染给予阿昔洛韦治疗，5-5-10mg/kg/10mg/kg/次，次，q8hq8h7-147-14天。天。28病毒性脑炎的临床表现病毒性脑炎的临床表现v早期颅内压增高明显，可见视乳头水肿

7、。早期颅内压增高明显，可见视乳头水肿。v脑实质受累的明显症候：严重意识障碍、行脑实质受累的明显症候：严重意识障碍、行为异常、持续惊厥。为异常、持续惊厥。v弥漫性或局灶性神经体征。弥漫性或局灶性神经体征。v侵犯小脑，仅出现共济失调表现。侵犯小脑，仅出现共济失调表现。29病毒性脑炎的实验室检查病毒性脑炎的实验室检查v脑脊液检查：细胞增多，以淋巴为主脑脊液检查：细胞增多，以淋巴为主 HSVHSV脑炎以中性为主可伴有出血改变脑炎以中性为主可伴有出血改变 蛋白轻中度升高，糖不低。蛋白轻中度升高，糖不低。vEEGEEG：弥漫性高幅慢波：弥漫性高幅慢波 出现痫样放电较脑膜炎多出现痫样放电较脑膜炎多v神经影像

8、学：神经影像学：CT/MRICT/MRI HSV HSV脑炎病变在颞叶或额叶脑炎病变在颞叶或额叶30病毒性脑炎的治疗病毒性脑炎的治疗v积极控制脑水肿和颅高压：严格限制液体入积极控制脑水肿和颅高压：严格限制液体入量；过度通气；脱水剂应用。量；过度通气；脱水剂应用。v控制惊厥控制惊厥v生命支持与监护生命支持与监护vHSVHSV脑炎给予阿昔洛韦治疗，疗程脑炎给予阿昔洛韦治疗，疗程1010天以上。天以上。v后遗症期：康复治疗后遗症期：康复治疗31单纯疱疹病毒性脑炎单纯疱疹病毒性脑炎v最常见致命性散发性病毒性脑炎。死亡率最常见致命性散发性病毒性脑炎。死亡率15。v前驱症状及精神症状。前驱症状及精神症状。

9、v中期为大脑皮质功能障碍，后期严重者脑疝。中期为大脑皮质功能障碍，后期严重者脑疝。vHSVHSV脑炎脑脊液以中性为主可伴有出血改变。脑炎脑脊液以中性为主可伴有出血改变。vHSVHSV病原学检测病原学检测vHSVHSV脑炎病变在颞叶或额叶。脑炎病变在颞叶或额叶。vHSVHSV脑炎给予阿昔洛韦治疗，疗程脑炎给予阿昔洛韦治疗，疗程1010天以上。天以上。v激素不常规推荐使用激素不常规推荐使用32单纯疱疹病毒性脑炎单纯疱疹病毒性脑炎双侧颞叶受累双侧颞叶受累（水肿、软化）（水肿、软化）33脑电图改变与病毒性脑炎预后脑电图改变与病毒性脑炎预后v脑电频率越慢，提示患者病情越重。脑电频率越慢，提示患者病情越重

10、。v慢波持续存在且波幅低下者，其预后大多不慢波持续存在且波幅低下者，其预后大多不良。良。34结核性脑膜炎结核性脑膜炎v结核中毒症状：低热结核中毒症状：低热 盗汗盗汗 消瘦消瘦 面色潮红面色潮红v神经系统症状：脑膜刺激症状神经系统症状：脑膜刺激症状 脑神经损害体征脑神经损害体征 颅高压症状颅高压症状 脑实质受损症侯脑实质受损症侯 脊髓功能障碍症侯脊髓功能障碍症侯35典型结脑表现典型结脑表现v起病多缓慢，偶有骤起起病多缓慢，偶有骤起v分分3 3期期 早期（前驱期）：早期（前驱期）：1-21-2周，周，性格改变性格改变，嗜睡，头痛呕吐，嗜睡，头痛呕吐 中期（脑膜刺激期）：中期（脑膜刺激期）：1-21

11、-2周，脑膜刺激症状，脑神经周，脑膜刺激症状，脑神经 损害体征，颅高压症状，脑实质损害体征，颅高压症状，脑实质 受损症侯受损症侯 ，脊髓功能障碍症侯，脊髓功能障碍症侯 晚期（昏迷期）：晚期（昏迷期）：1-31-3周，昏迷，惊厥发作，脑疝周，昏迷，惊厥发作，脑疝36不典型结脑表现不典型结脑表现v婴幼儿婴幼儿v突然发病突然发病v前驱期长，单纯表现发热前驱期长，单纯表现发热v起病形式：精神障碍，舞蹈样动作，偏瘫起病形式：精神障碍，舞蹈样动作，偏瘫37结脑的辅助检查结脑的辅助检查v脑脊液脑脊液vX X线检查：线检查：80%80%肺部结核病变肺部结核病变v结核菌素试验：结核菌素试验：95%95%阳性阳性

12、v皮疹涂片皮疹涂片vCTCT，MRIMRI38结核性脑膜炎结核性脑膜炎39结核性脑膜炎的诊断结核性脑膜炎的诊断v病史：结核接触史、卡介苗接种史、近期急病史：结核接触史、卡介苗接种史、近期急 性传染病史性传染病史v临床表现：性格改变、头痛、呕吐、便秘、临床表现：性格改变、头痛、呕吐、便秘、嗜睡或烦躁不安交替嗜睡或烦躁不安交替v实验室检查：脑脊液、实验室检查：脑脊液、ADA(ADA(腺苷脱氨酶）、腺苷脱氨酶）、抗结核抗体、胸片、抗结核抗体、胸片、CT/MRICT/MRI、结核菌素试验、结核菌素试验40结核性脑膜炎的并发症和后遗症结核性脑膜炎的并发症和后遗症v并发症多：并发症多：脑积水脑积水 脑软化

13、脑软化 脑出血脑出血 脑神经障碍脑神经障碍 脊髓损伤脊髓损伤v后遗症多：后遗症多：脑积水脑积水 肢体瘫痪肢体瘫痪 失明失明 失听失听 智力低下智力低下 癫痫癫痫 尿崩症尿崩症 肥胖肥胖41结脑治疗原则结脑治疗原则(1)(1)v对症治疗对症治疗 开放性结核需隔离开放性结核需隔离n降温降温n降颅压降颅压 脱水剂（脱水剂（2020甘露醇）、利尿剂（速尿）甘露醇）、利尿剂（速尿）n止痉止痉 鲁米那、安定鲁米那、安定v支持治疗支持治疗 纠正水、电解质紊乱纠正水、电解质紊乱42结脑治疗原则结脑治疗原则(2)(2)：抗结核治疗抗结核治疗常用抗结核药物：常用抗结核药物：强化治疗阶段强化治疗阶段巩固治疗巩固治疗

14、 异烟肼（异烟肼（INHINH）：）：10-25mg/kg/d10-25mg/kg/d，晨起顿服，疗程，晨起顿服，疗程 1-1.51-1.5年，年，或或CSFCSF正常后半年正常后半年 利福平（利福平（RFPRFP）：）：10-15mg/kg/d10-15mg/kg/d，晨起顿服，疗程，晨起顿服，疗程 6-96-9月月 链霉素（链霉素（SMSM）：）：20-30mg/kg/d20-30mg/kg/d，疗程，疗程3 3月月 吡嗪酰胺（吡嗪酰胺（PZAPZA）：）：20-30mg/kg/d20-30mg/kg/d，疗程，疗程3-63-6月月肾上腺皮质激素：肾上腺皮质激素：早用，剂量疗程适中早用，剂

15、量疗程适中 地塞米松：地塞米松：0.3-0.4mg/kg/d0.3-0.4mg/kg/d或或 强的松：强的松：1.51.5 -2mg/kg/d-2mg/kg/d 4-6 4-6周逐渐减量，周逐渐减量，2-32-3月减完月减完以上药物联合应用，监护药物不良反应以上药物联合应用，监护药物不良反应43隐球菌脑膜炎隐球菌脑膜炎v婴幼儿多见婴幼儿多见v抵抗力低下，长期应用抗生素，鸽粪抵抗力低下，长期应用抗生素，鸽粪v常见病原：新型隐球菌，白色念珠菌常见病原：新型隐球菌，白色念珠菌v临床特点：颅内压增高明显，视力障碍临床特点：颅内压增高明显，视力障碍44隐球菌脑膜炎临床表现隐球菌脑膜炎临床表现v一般起病不

16、急，症状不典型。一般起病不急，症状不典型。v颅内压增高明显，头痛渐剧，呈持续性。颅内压增高明显，头痛渐剧，呈持续性。v可出现弱视、复视、抽搐，意识障碍及精神可出现弱视、复视、抽搐，意识障碍及精神症状。症状。v查体颈亢，眼球震颤及脑神经受累表现。查体颈亢，眼球震颤及脑神经受累表现。v较多并发脑积水。较多并发脑积水。45隐球菌脑膜炎的诊断隐球菌脑膜炎的诊断v临床症状临床症状v实验室检查：实验室检查：n脑脊液检查：细胞数增高，糖和氯化物降低，蛋白脑脊液检查：细胞数增高，糖和氯化物降低，蛋白增高。增高。n墨汁染色墨汁染色n乳胶凝集试验乳胶凝集试验n真菌培养真菌培养46隐球菌脑膜炎的治疗隐球菌脑膜炎的治

17、疗v对症治疗对症治疗v支持治疗支持治疗v肾上腺皮质激素肾上腺皮质激素v抗真菌治疗抗真菌治疗n两性霉素两性霉素B B：小剂量开始，渐加量，需：小剂量开始，渐加量，需1-31-3个月。个月。n鞘内注射两性霉素鞘内注射两性霉素B B。n同时口服氟尿嘧啶。同时口服氟尿嘧啶。n注意两性霉素注意两性霉素B B的药物副作用，监测血象、电解质、肝肾功的药物副作用，监测血象、电解质、肝肾功能及心电图。能及心电图。47常见脑膜炎的脑脊液改变常见脑膜炎的脑脊液改变压力压力 外观外观白细胞数白细胞数蛋白（蛋白（g/L)g/L)糖糖其他其他化脓性脑化脓性脑膜炎膜炎高高混浊、混浊、脓样脓样数百数数百数千，多核千，多核为主

18、为主明显增高明显增高明显明显减低减低涂片、培养可发现细菌涂片、培养可发现细菌结核性脑结核性脑膜炎膜炎较高，较高，阻塞时阻塞时低低毛玻毛玻璃状璃状数十数数十数百，淋巴百，淋巴为主为主增高，阻塞时增高，阻塞时更高更高减低减低涂片可发现抗酸杆菌，涂片可发现抗酸杆菌，培养结核菌可阳性培养结核菌可阳性病毒性脑病毒性脑炎，脑膜炎，脑膜炎炎正常或正常或较高较高清或清或不太不太清清正常数正常数百，淋巴百，淋巴为主为主正常或稍增高正常或稍增高（1.01.0）正常正常可分离出病毒可分离出病毒真菌性脑真菌性脑膜炎膜炎高高不太不太清清数十数数十数百，单核百，单核为主为主增高（常增高（常2.02.0）减低减低墨汁染色涂

19、片可见隐球墨汁染色涂片可见隐球菌，真菌培养可阳性，菌，真菌培养可阳性，乳胶凝集试验乳胶凝集试验48急性播散性脑脊髓炎（急性播散性脑脊髓炎（ADEMADEM）v急性炎症脱髓鞘为特征的细胞免疫介导的自身免疫急性炎症脱髓鞘为特征的细胞免疫介导的自身免疫性疾病性疾病v发生于急性感染或疫苗接种后发生于急性感染或疫苗接种后49急性播散性脑脊髓炎（急性播散性脑脊髓炎（ADEMADEM）v临床表现：临床表现：分型：脑型、脊髓型、脑脊髓型分型：脑型、脊髓型、脑脊髓型v实验室检查：实验室检查：IgGIgG指数指数=（CSFIgG/CSFIgG/血清血清IgGIgG）/（CSFCSF白蛋白白蛋白/血清白蛋白）血清白

20、蛋白）v病程较长或好转后病情加重者应警惕病程较长或好转后病情加重者应警惕v治疗：肾上腺皮质激素治疗：肾上腺皮质激素50中枢感染临床表现中枢感染临床表现(1)(1)年长儿典型表现年长儿典型表现v症状症状 高热、头痛、呕吐及神经系统表现高热、头痛、呕吐及神经系统表现 颈项强直颈项强直v体征体征 脑膜剌激征脑膜剌激征 克氏征阳性克氏征阳性 布氏征阳性布氏征阳性v颅压增高颅压增高 脑疝脑疝51中枢感染临床表现中枢感染临床表现(2)(2)婴幼儿婴幼儿 起病隐匿起病隐匿 缺乏典型症状和体征缺乏典型症状和体征 (颅内压增高颅内压增高 脑膜剌激征不明显脑膜剌激征不明显 )v 发热、呕吐发热、呕吐v 嗜睡、烦躁

21、、易激惹、双目凝视、抽搐等嗜睡、烦躁、易激惹、双目凝视、抽搐等v 体征体征 前囟饱满或紧张前囟饱满或紧张 可有脑膜刺激征可有脑膜刺激征 52中枢感染辅助检查中枢感染辅助检查血常规、血常规、CRPCRP脑脊液检查脑脊液检查脑电图脑电图影像学检查：头颅影像学检查：头颅CTCT、MRIMRI免疫学检查免疫学检查 ：免疫球蛋白，：免疫球蛋白，CDCD，IgGIgG指数指数 5354腰椎穿刺腰椎穿刺腰穿适应症腰穿适应症怀疑各种中枢神经系统感染性疾病怀疑各种中枢神经系统感染性疾病 中枢神经系统血管性疾病中枢神经系统血管性疾病脊椎病变或神经变性病脊椎病变或神经变性病 鞘内注射药物或动态观察病情鞘内注射药物或

22、动态观察病情腰穿禁忌症腰穿禁忌症颅内压明显增高，脑疝可能颅内压明显增高，脑疝可能 腰穿部位感染腰穿部位感染休克、心肺功能不全需抢救者休克、心肺功能不全需抢救者 出血倾向出血倾向 55 脑脊液检查脑脊液检查 阅读报告注意问题阅读报告注意问题 白细胞总数细胞总数多核细胞单核细胞蛋白糖细菌56 脑脊液脑脊液(CSF)CSF)正常值正常值57影像脑脊液因素影像脑脊液因素血糖水平血糖水平（脑脊液糖（脑脊液糖=血糖血糖*60%60%）血糖高：糖尿病、补液后血糖高：糖尿病、补液后 血糖低：低血糖、摄入不足血糖低：低血糖、摄入不足腰穿损伤腰穿损伤 计算（脑脊液白细胞总数计算（脑脊液白细胞总数-损伤外周白细胞数

23、）损伤外周白细胞数）损伤外周白细胞数损伤外周白细胞数 =损伤外周红细胞数损伤外周红细胞数 外周血白细胞数外周血白细胞数 外周血红细胞数外周血红细胞数治疗后不典型治疗后不典型 58脑脊液损伤与出血的鉴别脑脊液损伤与出血的鉴别 损伤损伤 出血出血腰穿过程腰穿过程 不顺利不顺利 顺利顺利颜色颜色 不均匀，由深变浅不均匀，由深变浅 均匀血性均匀血性凝血现象凝血现象 有有 无无离心上层液体离心上层液体 无色无色 黄色黄色三杯试验三杯试验 血色逐渐变清血色逐渐变清 均匀血色均匀血色显微镜检红细胞显微镜检红细胞 新鲜完整新鲜完整 皱缩破碎皱缩破碎 59常见误区常见误区脑脊液正常脑脊液正常没有中枢感染没有中枢

24、感染v未累及脑膜未累及脑膜病毒性脑炎病毒性脑炎v病变早期病变早期复查脑脊液复查脑脊液脑脊液常规正常，忽视脑脊液生化报告脑脊液常规正常，忽视脑脊液生化报告60目前儿科临床对病毒性脑炎激素的应用的基本共识：目前儿科临床对病毒性脑炎激素的应用的基本共识：感染水痘病毒时禁用激素；感染水痘病毒时禁用激素；轻症病例不用激素；轻症病例不用激素；病毒感染早期慎用激素；病毒感染早期慎用激素；对重症病例的激素使用注意短程对重症病例的激素使用注意短程+抗病毒药物的治疗抗病毒药物的治疗 612化脓性脑膜炎激素的应用：化脓性脑膜炎激素的应用：激素治疗时机强调及早激素治疗时机强调及早/短期短期/大量的地塞米松或甲强龙治疗

25、；大量的地塞米松或甲强龙治疗；治疗对象包括所有严重病例；治疗对象包括所有严重病例；必须有足量的抗菌药物的治疗。必须有足量的抗菌药物的治疗。地塞米松剂量地塞米松剂量 0.15mg/kg.0.15mg/kg.次次 静滴静滴 q.6hq.6h*4 4天天 或或0.4 mg/kg.0.4 mg/kg.次次 静滴静滴 q12hq12h*2 2天天;对并发硬膜下积液或脑室膜炎病例，可轮流穿刺，对并发硬膜下积液或脑室膜炎病例，可轮流穿刺，每日或隔日每日或隔日1 1次，局部注入抗生素和地塞米松次，局部注入抗生素和地塞米松1mg;1mg;623.肾上腺皮质激素治疗结核性脑膜炎的原则：肾上腺皮质激素治疗结核性脑膜

26、炎的原则：必须与有效的抗结核药物同时应用，必须与有效的抗结核药物同时应用，剂量与疗程要适中，越早越好。剂量与疗程要适中，越早越好。临床常用泼尼松或泼尼松龙临床常用泼尼松或泼尼松龙1.5mg-2mg/kg/d1.5mg-2mg/kg/d（最大（最大45 mg/d45 mg/d）足量激素用足量激素用4-64-6周后缓慢减量，总疗程周后缓慢减量，总疗程8-128-12周；周；急性期可加用氢化可的松，剂量为急性期可加用氢化可的松，剂量为5mg-10mg/kg.d5mg-10mg/kg.d，或地塞米松治疗，疗程或地塞米松治疗，疗程1-21-2周周。634.4.肾上腺皮质激素在真菌性脑膜炎中应用肾上腺皮质激素在真菌性脑膜炎中应用每次静脉滴注两性霉素每次静脉滴注两性霉素B B前给予地塞米松以减轻毒副作用前给予地塞米松以减轻毒副作用在鞘内给药时，注药时先加地塞米松在鞘内给药时，注药时先加地塞米松1mg,1mg,用脑脊液稀释缓慢用脑脊液稀释缓慢注入鞘内。注入鞘内。64