物诊见习科教学全套课件.ppt

1、一 般 检 查,北京医院 呼吸与危重症医学科 潘明鸣 2015.8.14,基本检查方法,视诊： inspection 触诊: palpation 叩诊: percussion 听诊: auscultation 嗅诊: olfactory examination,注意事项,器具：准备、清点； 环境：自然光，安静、温暖； 患者：暴露检查部位，适当披盖； 医生：介绍姓名、职务，洗手，站在右侧； 检查顺序：从上下，外内，前后，左右、相邻部位对照，依次检查，避免反复翻动。 根据病情，重点查体，随时补查、复查。,一般检查内容,一、全身状态检查 二、皮肤 三、淋巴结,一、全身状态,1.性别 2.年龄 3.生

2、命体征 4.发育与体型 5.营养,6.意识状态 7.语音和语调 8.面容与表情 9. 体位 10.姿势 11.步态,1.生命体征（vital signs）,定义：评价生命活动存在与否及其质量的指标。 内容： 体温: T 呼吸: R 脉搏: P 血压: BP 疼痛, 体温（temperature) 1.三种测量方法 （1）腋测法：最常用，正常范围3637， 10分钟； （2）肛测法：幼儿、危重昏迷者,5分钟； （3）口测法：5分钟,2.腋温测量注意事项（常见误差原因）： 安静休息半小时，水银柱甩到35以下； 体温计置于腋顶，上臂夹紧，测10min； 腋窝干燥，无制冷、致热源。,3.发热的分度：

3、低热 37.338 中等度热 38.139 高热 39.141 超高热 41 37.3病理意义不强。,4. 热型 稽留热：T维持39以上，24h波动1； 伤寒、肺炎球菌肺炎 驰张热：T常在39以上，24h波动2，但都在正常范围以上； 败血症、风湿热、重症肺结核、化脓性炎症 间歇热：骤升（数小时）骤降，无热期持续1数天，高 热期与无热期交替；疟疾、急性肾盂肾炎 波状热：渐升（数天）渐降（数天），反复发热；布氏杆菌病 回归热：骤升（数天）骤降，高热期与无热期各持续若干 天后交替；霍奇金淋巴瘤 不规则热: 发热无一定规律；结核病、风湿热、支气管炎, 脉搏（pulse）,测量部位：桡动脉近手腕处； 检

4、查方法：食、中、环三指并拢； 检查时间：脉搏规律30秒，脉搏不齐1min； 观察指标：频率、节律、强弱、呼吸影响， 双侧对照； 正常值: 60-100次/分。,呼吸（respiration）,检查方法：不动声色 检查时间：1分钟； 观察项目：呼吸类型、频率、深度、节律； 正常成人：1220次/分，R:P=1:4。, 血压（blood pressure）,1、 测量方法：通常测右肱动脉 注意： (1)停吸烟、饮咖啡30min,休息510min； (2)患者上臂外展45O,衣袖勿太紧； (3)血压计直立，汞柱位于零点，肘、袖袋中点、心脏同平，坐位平第4肋软骨，卧位平腋中线； (4)气囊中部对肱动脉

5、，肘上23cm，松紧容1指； (5)听诊器：膜件置于肱动脉，打气至搏动音消失后再打2030mmHg, 放气24mmHg/s； (6)计数血压：第1次搏动音，消失，变声； (7)结束后：放气，收回汞柱，关闭； (8)气囊放气后23min可重复，取平均值； (9)某些情况应测双上肢、下肢、立位血压。,血压计要求,气袖宽度：成人12-14cm（肢体周径40%） 过短过窄：偏高 过宽：偏低 手臂粗及下肢：增宽20cm 手臂细及儿童：7-8cm,上肢血压测量,下肢血压测量：取俯卧位，选择宽袖带（周径40%），绑在腘窝上方3-4cm处，测量腘动脉血压。,2.记录方法： 第1声为SBP，声音消失为DBP，

6、如变声与消失相差20mmHg：分别记录两音，160/90/68mmHg； 如无声音消失：以变声为DBP,记录110/750mmHg。 3.血压标准 正常范围：140/90mmHg，脉压3040mmHg， 双上肢差510mmHg（右 左）， 下肢上肢 2040mmHg； 高血压：140/90mmHg,低血压：90/60mmHg。,脉压=收缩压-舒张压 脉压40mmHg 主动脉瓣关闭不全、甲亢、动脉导管未闭 脉压30mmHg 主动脉瓣狭窄、心包积液、缩窄性心包炎、心衰 平均动脉压=1/3脉压+舒张压 体位性低血压 站立时收缩压下降大于50mmHg，持久不回升,测血压注意事项,动态监测 间断重复 重

7、复检测时将气袖内气体全部放干净2分钟左右或举高上臂减轻静脉充血后再测 缓慢放气 气袖放气过快（大于4mmHg/s），则收缩压偏低，舒张压偏高,2.发育与体型,（1）发育（development）： 正常：年龄、智力、和体格成长变化是相称的。 指标：头长约为身高的1/7，胸围约为身高的1/2，双上肢指距约等于身高，坐高约等于下肢长度 疾病所导致的异常体型： 巨人症、侏儒症、呆小病,发育与体型,（2）体型（habitus）：,正力型,无力型,超力型,3.营养状态 （state of nutrition）,分为：良好，中等，不良 测量指标： （1）身高， （2）理想体重：身高cm105， 正常范围：

8、理想体重10%； 体重指数(BMI)：体重kg/身高m2， 正常18.524； (3) 腰围、腰臀比：正常1 （4）皮褶厚度：皮褶计，部位：左肩峰至鹰嘴连 线中点上方2cm处，捏起皮褶，测捏提点下 1cm厚度。 异常状态： 消瘦：BMI18.5，肥胖：BMI28。,24,恶病质（cachexia）,25,肥胖（obesity）,4.意识（consciousness）,意识障碍分型： 嗜睡：可被唤醒，去除刺激后很快入睡 意识模糊：定向障碍 昏睡：生理反射存在 昏迷：不省人事，分轻度、中度、深度 A.浅昏迷：无自主运动，眼球运动、深浅反射存在 B.中度昏迷：以上反应存在但迟钝，眼球运动消失 C.深

9、昏迷：对各种刺激、深、浅反射均消失 谵妄：兴奋性增高,5.面容（facial features）,急性病容 慢性病容 贫血面容 肝病面容 肾病面容 甲亢面容 粘液水肿面容,伤寒面容 苦笑面容 二尖瓣面容 肢端肥大症面容 满月面容 面具面容 病危面容,28,肝病面容（瘦、暗、黑）,29,肾病面容（肿、白、淡）,30,二尖瓣面容（颊红唇绀）,满月面容 （面圆、沟深、小口、毛多、痤疮）,面具面容 （眼不眨、口不闭、无表情） 震颤麻痹、脑血管病,苦笑面容 发作时: 牙关紧闭 面肌痉挛 呈苦笑状 破伤风,6. 体位(position),常见体位有： （一）自主体位 （二）被动体位 （三）强迫体位,强迫仰

10、卧位 强迫俯卧位 强迫侧卧位 强迫坐位 （端坐呼吸） 强迫蹲位 强迫停立位 辗转体位 角弓反张位,7.步态（gait）,蹒跚步态（佝偻病、进行性肌营养不良） 醉酒步态（小脑疾患、酒精中毒、巴比妥中毒） 共济失调步态（脊髓结核） 慌张步态（震颤麻痹） 跨阈步态（腓总神经麻痹） 剪刀式步态（脑瘫） 间歇性跛行（高血压、动脉硬化）,二、皮 肤,1.颜色 2.湿度 3.弹性 4.皮疹 5.脱屑,6.出血 7.蜘蛛痣与肝掌 8.水肿 9.溃疡与瘢痕 10.皮下结节 11.毛发,颜色 1.苍白 (pallor)：临床意义、观察部位； 粘膜-贫血、休克； 肢端-血栓闭塞性脉管炎、雷诺病 2.发红(redne

11、ss)： 发热、CO中毒、阿托品中毒、库欣综合征、皮肤病 3.紫绀(cyanosis) ：还原血红蛋白、异常血红蛋白增高所致； 心肺疾病、亚硝酸盐中毒、药物中毒,颜色 4.黄染(stained yellow) ： 黄疸：角膜-近轻远重 胡萝卜素增高：手掌、足底、前额、鼻部 药物影响：角膜-近重远轻 5.色素沉着 6.色素脱失,色素沉着,色素脱失,湿度(moisture),正常 干燥 潮湿,弹性（elasticity）,正常、减退； 部位：手背，拇指及示指捏，12S。,皮疹(skin eruption),斑疹：多型红斑，丹毒 丘疹：药物疹，麻疹、湿疹、猩红热疹 斑丘疹：药物疹，猩红热疹 玫瑰疹：

12、鲜红、小、圆，胸腹部，压之褪色 伤寒、副伤寒 荨麻疹：过敏反应 疱疹：水疱、大疱、脓疱,斑疹,疱疹,荨麻疹,出血(subcutaneous hemorrhage),瘀点：直径2mm 紫癜：直径3-5mm 瘀斑：直径5mm 血肿：片状出血高出皮肤,紫癜,血肿,瘀斑,出血：压之不褪色； 充血：压之褪色； 小红痣：高于皮肤，压之不褪色。,蜘蛛痣与肝掌,1.蜘蛛痣(spider angioma) (1) 定义：皮肤小动脉末端分枝扩张形成的血管痣 (2) 出现部位：上腔静脉分布区域 (3) 检查方法：压迫中心点 (4) 临床意义： 肝炎、肝硬化； 健康孕妇 雌激素水平升高,蜘蛛痣与肝掌,2.肝掌(liv

13、er palms) (1) 定义：，手掌大小鱼际手指根部皮肤发红，压之褪色 (2) 临床意义： 慢性肝病 健康孕妇 雌激素水平升高,水肿(edema),内容：可凹性、严重程度、对称性； 检查方法：通常在胫骨前、内踝部按压3-5s，卧位检查腰骶部，若加压部位组织凹陷为凹陷性水肿； 水肿分度： 轻度：水肿局限，凹陷轻，平复快；（体重增加5%） 中度：全身水肿，凹陷深，平复慢；（体重增加10%） 重度：全身严重水肿，皮肤紧张发亮，甚至渗 出，可伴浆膜腔积液。 （体重增加10-15%以上） 非凹陷性水肿：粘液性水肿：甲减 象皮肿：丝虫病,皮下结节,有无 注意部位、大小、质地、活动度、压痛,毛发,正常

14、增多：多毛症、库欣综合征 脱落：脂溢性皮炎、斑秃、甲减、放化疗,三、淋巴结,检查部位 检查方法 检查顺序 淋巴结肿大临床意义 正常淋巴结：直径0.2-0.5cm，质软，表面光滑，与毗邻组织无粘连，无压痛，一般不易触及。, 头颈部,1.耳前 2.耳后 3.枕后 4.颌下 5.颏下 6.颈前 7.颈后 8.锁骨上, 上肢,1.腋窝 尖群：上壁 中央群：内侧壁 胸肌群：前壁 肩胛下群：后侧壁 外侧群：外侧壁,2.滑车上淋巴结： 内上髁上34cm，肱二、三头肌肌间沟, 下肢,1.腹股沟： 上群 下群 2. 腘窝, 检查方法,视诊 局部：隆起、颜色 变化、瘢痕、瘘管, 检查方法,触诊： 示、中、环指指腹

15、 转动或相互垂直的多方向滑动，手指与皮肤固定 由浅至深 局部皮肤放松, 检查顺序,耳前耳后枕部颌下颏下 颈前三角颈后三角锁骨上窝 腋窝（上、内、前、后、外） 滑车上腹股沟（上群，下群）,检查内容,肿大： 淋巴结直径0.5cm或有压痛或质地改变而能触及 淋巴结肿大时，应注意： 1.部位、大小、质地、数目、排列、活动度、压痛、有无粘连 2.局部皮肤有无红肿、瘢痕、窦道 3.注意寻找原发病灶,62,浅表淋巴结的引流范围,63,浅表淋巴结的引流范围,64,淋巴结肿大临床意义,局限性淋巴结肿大 非特异性淋巴结炎 急性：柔软、光滑、活动、压痛 慢性：稍硬 淋巴结结核：可粘连、波动感 恶性淋巴结转移：硬、不

16、动、不痛 全身性淋巴结肿大 传单、淋巴瘤、白血病、结节病、风湿性疾病,体格检查,T P 次/分 R 次/分 BP mmHg (疼痛） 一般情况：发育正常；体型匀称，呈正力型；营养良好；神志清楚，精神状态无异常；语调无异常，语言流畅，回答切题；无急、慢性病容，表情自然；自主体位,步态无异常；查体合作。 皮肤、粘膜：色泽正常，湿度正常，弹性良好，未见水肿、出血点、皮疹，未触及皮下结节或肿块，粘膜未见溃疡及疤痕。 淋巴结：浅表淋巴结未及肿大。,思考题,1.测量腋温的注意事项、正常范围。 2.如何正确测量血压？ 3.观察黄染的常用部位。皮肤黄染的常见原因及鉴别。 4.检查浅表淋巴结的部位及顺序。,68

17、,头颈部检查,2015-8-20,头颈部检查,头颈部检查,69,大纲要求-掌握,眼球运动检查及甲亢眼征 扁桃体大小分度 鼻窦检查 腮腺导管口位置 乳突位置 甲状腺检查手法 颈部运动和血管 气管位置及移动意义,70,头部检查,一、头颅 (skull) 二、颜面及其器官 1、眼 (eye) 2、耳 (ear) 3、鼻 (nose) 4、口 (mouth),71,头部检查-头颅（1）,视诊： 大小：头围（眉间-枕骨粗隆，53cm以上） 形状：尖颅、方颅、长颅、巨颅、变形颅 异常运动：活动受限 Musset征： 严重主动脉瓣关闭不全 触诊：凹陷或隆起、包块、压痛,72,头部检查-头颅（2）,头发（ha

18、ir）： 颜色 疏密度：脱发甲低、斑秃、SLE、 放化疗后 头皮（scalp）： 头癣、外伤、血肿、瘢痕 方法: 分开头发，视诊,73,头部检查眼,眉毛(brows)：脱落 眼睑(eyelids)：水肿、下垂； 结膜(conjunctiva)：苍白、水肿、充血、出血、颗粒； 巩膜(sclera):黄染； 角膜(cornea):透明度、溃疡、新生血管、K-F环； 眼球(eyeball):突出、下陷，六向运动，震颤； 瞳孔(pupil): 大小、形状、对称性， 反射（对光、集合反射）。,74,头部检查眼睑,眼睑（eyelids）： 上睑下垂(ptosis)、眼睑水肿(edema) 泪囊：上看、压内

19、眦,75,头部检查结膜,结膜（conjunctiva）： 部位：睑结膜、球结膜 手法：翻转眼睑 常见异常： 苍白 水肿 充血 出血 颗粒与滤泡,76,头部检查巩膜,巩膜 (sclera)：有无黄染 方法：自然光下，患者下视，拇指向上压眼睑，再上视，拇指向下压眼睑，观察全部巩膜。,78,头部检查眼球,有无突出、下陷： 眼球突出：甲亢 眼球下陷：严重脱水 眼球六向运动：头固定、3040cm，“H”形 震颤：眼前随指尖水平运动数次后 停住观察。,79,头部检查瞳孔,瞳孔（pupil）： 大小与形状：直径25mm、等大正圆 对光反射（light reflex）：直接、间接（方法） 记为灵敏、迟钝、消失

20、（意义：反应是否深度昏迷） 集合反射(convergence reflex)： 1m 10cm，逐渐移动，观察双眼内聚、瞳孔缩小、晶状体调节 消失见于动眼神经功能损伤、睫状肌、内直肌麻痹,80,头部检查眼球,甲亢眼征 Stellwag征 Mobius征 Graefe征 Joffroy征 （瞬目减少） (集合减弱）（眼球下转时上睑不能下垂） （上视无额纹）,Horner综合征 同侧：眼睑下垂，瞳孔缩小、眼球下陷、面部无汗。,81,同侧颈部和胸部交感神经节麻痹,82,头部检查耳,耳廓 (pinna)：视皮肤、外形、结节、位置、对称性； 触牵拉痛； 外耳道 (external canal)：皮肤、通

21、畅、分泌物 (手法) 乳突 (mastiod)：压痛 听力 (hearing) 粗测 (方法)，闭眼，堵塞一侧耳道，1米外轻搓手指，逐渐移近,83,头部检查鼻,外形、鼻翼扇动（nasal ale flap) ：肺炎、哮喘、心衰 鼻道（nasal passage）：通畅，出血、分泌物 鼻中隔(nasal septum)：偏曲、穿孔（方法） 鼻窦（nasal sinus）：压痛：额窦、筛窦、上颌窦 (方法),84,头部检查口（mouth）,口唇(lip)：颜色(苍白、紫绀)、湿度、疱疹 口腔粘膜：出血、溃疡、出疹、色素沉着 牙齿：龋齿、残根、缺齿、义齿（表示方法） 牙龈（gum）：红肿、溢脓、出血

22、、铅线、退缩、增生 腮腺导管开口:麻疹粘膜斑（Koplik斑）第二磨牙，白斑伴红晕 舌：颜色、乳头、舌苔、感觉、运动（震颤、偏斜） 咽部：颜色、肿胀、分泌物、淋巴滤泡 扁桃体：大小（分度）、颜色、分泌物 发音：嘶哑,85,猖獗性龋齿：干燥综合征,86,扁桃体大小分度,颈部检查,一、外形、运动 (movement) 二、颈部血管 三、甲状腺 (thyroid) 四、气管 (trachea),88,颈部检查外形、运动,视诊 分区：颈前三角、颈后三角 姿势与运动：斜颈、运动受限 皮肤与包块 抵抗或强直(方法)：仰卧去枕，双腿平伸，头部轻轻左右转动，左手放在后枕部， 轻抬头部向前屈曲。 临床意义：脑膜

23、受刺激的特征,89,颈部检查血管,颈动脉博动 颈动脉异常博动临床意义： 见于主动脉瓣关闭不全、高血压、甲亢、严重贫血,90,颈部检查血管,颈静脉充盈（jugular venous distension ，JVD)或怒张 （ engorgement of jugular vain） 半坐位/坐位时颈外静脉充盈高度超过下颌角至锁骨上缘连线的下2/3 提示：上腔静脉回流受阻，见于右心衰竭、心包积液、缩窄性心包炎， 或上腔静脉阻塞综合症 颈静脉博动、血管杂音：三尖瓣关闭不全 卧位/坐位见到均为异常，识别：必同时存在颈静脉怒张，视诊可见弥散性搏动，触诊不及（可望而不可及） 颈静脉怒张临床意义：右心衰、缩

24、窄性心包炎、 心包积液、上腔静脉综合征、胸腹压增高。,91,颈部检查甲状腺（thyriod）,位置 检查方法： 视诊 触诊 听诊 甲状腺肿大分度 常见疾病,92,甲状腺,视诊-大小、对称性 触诊(手法)大小、质地、结节、活动度、触痛、震颤； 峡部+侧叶 配合吞咽 听诊 血管杂音:触及肿大时，如听到低调的连续性静脉杂音，有助诊断甲亢。,93,甲状腺肿大,分度： I度：看不见摸得着 II度：看得到，胸锁乳突肌之内 III度：超过胸锁乳突肌外缘 疾病： 甲亢：血管杂音 - 单纯性甲状腺肿：弥漫肿大明显 - 甲状腺癌： 结节感、不规质硬、将颈总动脉 包绕于其中，不可触及颈总动脉搏动 桥本甲状腺炎： 弥

25、漫肿大，腺体后缘可及颈总动脉 甲状旁腺腺瘤,气管,气管位置检查方法： 方法1 示指、环指置于胸锁关节，中指置于气管正中下移 方法2 示、中二指触压气管与胸锁关节两侧空隙。 气管偏移临床意义：根据偏移方向判断病变性质。 向健侧移位：大量胸腔积液、积气、纵隔肿瘤、 单侧甲状腺肿大 向患侧移位：肺不张、胸膜粘连、肺纤维化,病历体格检查-头颈部,头部：头颅大小及形态正常，无异常包块或凹陷，无压痛。头发色黑，分布均匀。 眼：眉毛分布均匀，无稀疏脱落，眼睑无水肿，无倒睫。眼球无异常凸出及凹陷。眼 球运动正常，无震颤。结膜无充血、无苍白，巩膜无黄染，角膜透明。双侧瞳孔等 大等圆，直径2mm，直接、间接对光反

26、射存在。集合反射存在 。 耳 ：耳廓外形正常，外耳道通畅，无异常分泌物，乳突无压痛，听力粗测正常。 鼻：鼻外形正常，无鼻翼扇动，鼻中隔居中，鼻腔通畅，无出血，无异常分泌物，鼻 窦区无压痛无压痛。 口腔：口唇无紫绀，粘膜粉红无溃疡，无缺齿龋齿义齿，牙龈无出血无溢脓，舌苔薄 白，伸舌居中无震颤，咽无充血，悬雍垂居中，扁桃体未见肿大。 颈部：双侧对称，无包块，颈软无抵抗，未见颈动脉异常搏动或颈静脉怒张。气管居 中，甲状腺无肿大，未及结节，未闻及颈部血管杂音。,95,96,思考题：,1、瞳孔检查项目、方法及异常表现,常见疾病？ 2、扁桃体肿大分度？ 3、甲状腺肿大分度及临床意义？ 4、颈抵抗的检查方法

27、及临床意义？ 5、颈动脉异常搏动和颈静脉怒张的临床意义？ 6、气管偏移临床意义？,99,谢谢！,胸部检查 thoracic examination,北京医院 潘明鸣 2015-8-26,目的与要求,熟练掌握胸部常用的体表标志、人工划线、胸部陷窝 掌握正确的胸部视、触、叩、听检查方法，能独立完成胸部体检。 掌握常见的肺部异常体征和临床意义,主要内容,体表标志复习 人工划线、分区 前、后正中线；锁骨中线；腋前、中、后线；肩胛下角线 腋窝、胸骨上窝、锁骨上窝、肩胛间区 胸廓、肺脏检查（内容）,胸部的体表标志,骨骼标志（前部） 胸骨相关 胸骨角（Louis角） 胸骨上切迹 胸骨柄 腹上角,骨骼标志 （

28、后部） 肩胛骨相关 肩胛下角 （第7肋/第7肋间/第8胸） 肩峰 脊柱棘突：第7颈椎 肋骨：浮肋、肋脊角,胸部的体表标志,胸部的体表标志,垂直线标志 前正中线 胸骨线 锁骨中线 腋前、中、后线 肩胛（下角）线,胸部的体表标志,自然陷窝 腋窝 胸骨上窝 锁骨上窝 锁骨下窝,胸部的体表标志,胸部分区 肩胛上区 肩胛下区 肩胛区 肩胛间区,锁骨中线标记方法,通过锁骨两端之间正中的与前正中线平行的直线 标记胸骨端、肩峰端 直尺测量，标记两端中点 用皮尺向胸部引出与前正中线平行的直线 直尺测量锁骨中线与前正中线的投影距离,肩胛下角线标记方法,肩胛下角线标记 端正坐位/立位，双臂自然下垂，贴近胸侧，通过肩

29、胛下角所作的与后正中线平行的直线,胸部视诊（inspection）,胸廓外形（视） 横径与前后径比值：正常 1.5 : 1 两侧对称性 胸壁 静脉（血流方向）、肋间隙（回缩/膨隆）（视） 皮疹、蜘蛛痣 乳房 视诊：对称性、皮肤、乳头、乳晕 肺脏（视、触、叩、听） 心脏,视诊-呼吸运动 方式 频率 深度 节律,胸式/腹式 胸腹矛盾呼吸 呼吸困难 （吸气/呼气性）,呼吸过速/过缓,Kussmaul呼吸,潮式呼吸 （Cheyne Stokes） 间停呼吸 （Biots） 叹息样呼吸 （sighing breath）,CheyneStokes,Biots呼吸,sighing breath,触诊 胸壁压

30、痛，皮下气肿，乳房触诊 胸廓扩张度 thoracic expansion 触觉语颤 tactile fremitus 胸膜摩擦感 pleural friction fremitus,触诊 (Palpation),触诊 (Palpation),乳房触诊 患者体位：坐位或平卧 触诊手法：单手法 示指、中指、环指；双手法 触诊顺序：外上 外下 内下 内上 乳头乳晕 淋巴结 描述：弹性、压痛、包块,触诊 (Palpation),胸廓扩张度 thoracic expansion 平静呼吸及深呼吸时两侧胸廓动度是否对称 前胸触诊 双拇指分别沿肋缘指向剑突（对称），指间距约2cm的松弛皮褶，其余四手指分开置

31、于前侧胸壁，患者深呼吸，观察拇指分离的距离。 背部触诊 双拇指在第10肋水平，对称放于后正中线两侧数厘米处,胸廓扩张度,前胸触诊,背部触诊,触诊 (Palpation),触觉语颤 tactile fremitus 方法： 1）单手法：右手半握拳或伸直，尺侧缘轻放于患者胸壁，嘱其用低音调拉长声发“1”的声音，在两侧胸壁对称部位，由上向下地进行比较。 2）双手法：双手同时在两侧胸壁的对称部位进行由上向下，左右交叉对比的方式进行检查。 体位 前胸部-仰卧位最佳，坐位也可，背部检查-坐位 部位 ：先上后下，先前后背，左右交替 前三（上下外3组：锁骨中线第1、4肋间，腋前线第5肋间）后四（上下内外4组）

32、 临床意义,触觉语颤-前胸部,触觉语颤-背部,4-外,语音震颤减弱或消失： 肺气肿；阻塞性肺不张；大量胸腔积液、气胸、胸壁皮下气肿或水肿 语音震颤增强： 大叶性肺炎、肺栓塞；空洞型肺结核、肺脓肿；压迫性肺不张,触诊 (Palpation),胸膜摩擦感 pleural friction fremitus 仰卧位 双侧前下胸侧部或腋中线5、6肋间 深慢呼吸：吸气末呼气初明显 常见于：胸膜炎症；肿瘤；干燥；肺部病变累及胸膜；全身疾病,直接叩诊法：适用于范围广泛的病变 右手中间三指并拢，直接用掌面拍击被检部位 适应：胸部，腹部范围较广泛的病变 间接叩诊法：,叩诊（percussion）,常见错误手法：

33、 板指贴合不紧,或其余手指未抬起 叩击结束后，叩诊指没有抬起 叩诊方向不垂直（正确：叩诊方向应与叩诊部位的体表垂直） 节奏过快或过慢 肘肩关节用力，动作僵硬（正确：腕关节和掌指关节） 力度掌握不合适 心、肝相对浊音界应轻叩,叩诊（percussion）,叩诊（percussion） 对比叩诊 肺界叩诊 肺下界移动度,对比叩诊 叩诊（percussion ）,左右胸部的对称部位，自上而下，对比叩诊 肺尖(锁骨上窝)开始 沿锁骨中线（1-4肋间）、腋前线（5、6肋间），逐一肋间叩诊 “弓”字形 背部肩胛间区 叩诊板指与脊柱平行 患者抱双臂于胸前以使肩胛骨充分闪开 其余部位：叩诊板指与肋间平行 注意

34、心脏、肝脏等部位对叩诊音的影响 ，胸壁厚度,正常：前胸-上部较下部浊；右上较左上浊 右心缘旁稍浊；右下肺稍浊 左腋前线-鼓音；背部较前胸浊,肺界叩诊,原则：由清音区向浊音区进行 肺上界（不做要求） 坐位 检查者在病人身后自斜方肌前缘中点开始（清音），分别向内外侧叩至浊音处。两者距离为（清音区）肺尖宽度（Kronig峡），即肺上界。 正常：4-6cm,肺界叩诊-肺下界,右肺下界： 沿锁骨中线、腋中线、肩胛下角线 自上而下（前胸自第2或第3肋间隙，后背自肩胛线第7肋间开始）在肋间叩诊。 由清音变为浊音肝上界，浊音变为实音肺下界。 体型匀称的正常成人：肺下界右锁骨中线第6肋间，肝上界第5肋间。 左肺

35、下界：用同法沿腋中线、肩胛下角线进行,正常肺下界：锁骨中线、腋中线、肩胛下角线分别第 6、8、10肋间 体形影响 ：矮胖: 高一肋间隙； 瘦长: 低一肋间隙,肺下界移动度,平静呼吸，叩出肩胛下角线处的肺下界 嘱被检者深吸气后屏气，向下叩至出现浊音处，然后标记。 恢复平静呼吸，深呼气后屏气，从肩胛下角处向下叩至出现浊音处，标记。 测量并记录两处标记间的距离即为肺底移动度 正常范围：6-8cm,听诊（Auscultation）,注意事项 室内温暖、安静 被检者脱去衣服，取坐位或卧位（舒适） 被检者经口呼吸，避免鼻音干扰 直接将听诊器体件放在皮肤上听诊：多汗时应擦汗；须注意体件与胸壁之间若有毛发，可

36、产生类似于罗音的附加音。 听诊顺序 每处听诊12个呼吸周期,听诊（Auscultation）,听诊顺序 由肺尖开始，自上下，由前胸侧胸背部 前胸：锁骨上窝，锁骨中线（1、2、3肋间），腋前线上、下，腋中线上、下，双侧共16个听诊区 背部：肩胛间区上、下，肩胛下区内、外(肩胛下角线)，腋后线上、下共12个听诊区 左右对比，上下对比,由肺尖开始，自上下，由前胸侧胸背部 “弓”字形 前胸：锁骨上窝，锁骨中线（1、2、3肋间），腋前线上、下，腋中线上、下，双侧共16个听诊区 背部：肩胛间区上、下，肩胛下区内、外(肩胛下角线)，腋后线上、下共12个听诊区 左右对比，上下对比,听诊顺序,听诊,听诊内容 呼

37、吸音 正常：熟悉肺泡呼吸音、支气管呼吸音、支气管肺泡呼吸音的特点和各自的区别，以及正常情况下的分布部位 异常 附加音 啰音（干性、湿性）： 捻发音 胸膜摩擦音 语音共振,支气管呼吸音 Bronchial breath sounds 支气管肺泡呼吸音 Bronchovesicular breath sounds 肺泡呼吸音 Vesicularbreath sounds,正常呼吸音,支气管呼吸音 机理:声门、气管/主支气 管湍流 特点:呼气强、高、长 抬舌发“ha-ha” 部位:喉、胸骨上窝 背部 C6、7、T1、2,肺泡呼吸音 机理:气流进出细支气管、 肺泡、 肺泡弹性的变化 特点:吸气长、强、

38、高 咬下唇吸气“fu-fu” 部位:大部分肺野,支气管肺泡呼吸音 bronchovesicular breath sound 机理：兼有支气管呼吸音及肺泡呼吸音特点： 吸气音与似肺泡呼吸音 呼气音似支气管呼吸音 吸气相与呼气相大致相同 部位：胸骨旁1、2肋间，肩胛间区3、4 胸椎及右肺尖,正常呼吸音,啰音（rale）,湿啰音（moist rale) （水泡音） 分类大水泡音 coarse 粗 中水泡音 medium 中 小水泡音 fine 细 velcro 啰音 捻发音 crepitus 干啰音（dry rale） 分类： 高调：哮鸣音 低调：鼾音,方法：患者用对话声音重复说“1、1”时，将听

39、诊器放在胸壁上可听到柔和而含糊的字音，两侧对比。 耳语音 嘱被检者用耳语说“1、2、3”，正常肺野只能听到“呼、呼、呼”的音，而不能分别其字音。 意义 (1) 增强：肺实变、肺内空腔、压迫肺不张 (2) 减弱：支气管阻塞、胸水、气胸、气肿、 胸壁水肿,语音共振/听觉语音,坐位或卧位 性质：摩擦的声音-搔抓、握雪、沙沙 时相：呼吸皆可听到，以吸末、呼始明显； 特点 屏气消失，深呼吸或听诊器胸件上加压更明显与心包积液鉴别 掩鼻闭口，作腹式呼吸运动，仍然存在与捻发音鉴别,胸膜摩擦音,胸膜摩擦音,意义 ： 急性纤维素性胸膜炎、结核、肺炎、脓疡 胸膜肿瘤：继发、原发 胸膜高度干燥：严重脱水病人 肺部病变

40、累及胸膜：如肺炎、肺梗死等 其他：如尿毒症等,大病历记录,胸部：胸廓对称，无畸形、局部隆起、凹陷、压痛。胸壁无水肿、皮下气肿、肿块，无胸壁静脉怒张。 肺脏： 视诊：双侧呼吸运动对称，肋间隙正常。 触诊：胸廓扩张度对称，语颤对称，无胸膜摩擦感及皮下捻发感。 叩诊：叩诊清音，肺下界在右锁中线第6肋间、双侧腋中线第8肋间、 双侧肩胛线第10肋间，肺下界移动度7厘米。 听诊：双肺呼吸音清，未闻干湿罗音及哮鸣音。语音传导对称，无增 强或减弱，无胸膜摩擦音。,思考题,影响肺叩诊的因素 肺气肿体征 全肺不张体征 胸腔积液体征 气胸体征,心脏和血管检查,2015-9-7,心脏物理检查基本条件,安静的环境 适当

41、的光线，来自患者左侧 患者卧位或坐位 检查者在其右侧 适宜的听诊器,前胸部骨骼标志及人工划线,前正中线 (anterior midline) 左锁骨中线 (left midclavicular line)： 胸骨角 男性乳头：第四肋间,前胸部骨骼标志及人工划线,方法,视 诊 触 诊 叩 诊 听 诊,1. 视 诊,检查方法： 视诊时患者仰 卧位，检查者 站在患者的右 侧，视线与胸 廓平齐，切线 位观察。,1. 视 诊,(1)心前区隆起与凹陷 (2)心尖搏动 (3)心前区异常搏动,(1)心前区异常隆起与凹陷,胸骨下段与胸骨左缘3、4、5肋间隆起：右心室肥大（法洛四联症、肺动脉瓣狭窄） 胸骨右缘2肋

42、间隆起 主动脉弓动脉瘤、升主动脉扩张 心前区凹陷： Marfans syndrome,(2) 心尖搏动（apical impulse）,心室收缩时，心尖向前冲击前胸壁使肋间软组织向外搏动形成。 正常心尖搏动: 位于第五肋间，左锁骨中线内0.5-1.0cm 距正中线79cm 搏动范围为直径2.0-2.5cm,心尖搏动移位,生理因素：体型、体位、 妊娠 病理因素： 心脏增大 一侧胸膜粘连、肺不张心尖搏动移向患侧 一侧胸腔积液、气胸 心尖搏动移向健侧 腹部疾病:大量腹水/腹腔肿瘤心尖搏动上移,心尖搏动强度变化,心尖搏动增强 生理：体型、运动、激动 心脏：左室肥大 其他：发热、贫血、甲亢 心尖搏动减弱

43、 生理：体型 ，肋间隙 心包积液、缩窄性心包炎、扩张型心肌病 肺部疾病：肺气肿、左侧大量胸腔积液、气胸 负性心尖搏动（inward impulse）： 心脏收缩时，心尖搏动内陷。Broadbend 征 粘连性心包炎,心前区异常搏动,胸骨左缘第2肋间： 肺动脉高压、肺动脉扩张 胸骨左缘第3、4肋间： 右心室肥大 胸骨右缘第2肋间 主动脉瘤、 主动脉扩张、 主动脉瓣关闭不全 贫血、甲亢 剑突下搏动 右心室肥大 腹主动脉瘤,2. 触 诊,触诊与视诊相互印证 触诊手法 右手全手掌 手掌尺侧（小鱼际）-震颤 示指、中指指腹-心尖搏动,触诊内容 (1) 心尖与心前区搏动 (2) 震颤（thrill） (3

44、) 心包摩擦感（pericardium friction rub）,(1) 心尖与心前区搏动,部位：位于第五肋间，左锁骨中线内0.5- 1.0cm，距正中线79cm 搏动范围为直径2.0-2.5cm 手法：右手全手掌示、中指并拢，指腹触诊， 力量不宜过大,抬举性搏动： 心尖部抬举性搏动：左心室肥厚 剑突下抬举样搏动：右心室肥大、腹主动脉搏动 剑突下搏动的鉴别： 深吸气时搏动增强-右室搏动，减弱-腹主动脉搏动； 手指平放从剑突下向上压入前胸壁后方，右室搏动冲击手指末端且深吸气增强，腹主动脉搏动冲击手掌且深吸气减弱。,(2) 震 颤,意义：是器质性心血管病的特征性体征之一 机制：与杂音相同，一般情

45、况下，震颤强弱与病变狭窄程度、血流速度和压力阶差成正比 部位：各瓣膜区 手法：手掌尺侧 (小鱼际) 时相：心尖搏动冲击胸壁标志心室收缩期开始，还可利用颈动脉搏动或与听诊心音结合 与颈动脉同时出现的为收缩期震颤,心前区震颤的临床意义,(3) 心包摩擦感,机制：心包膜炎症时渗出的纤维蛋白使其表面变得粗糙，当心脏搏动时，心包脏层和壁层间摩擦引起振动，在前胸壁触诊时可感觉到。 部位：胸骨左缘第3、4肋间， 坐位前倾及呼气末明显 手法：右手全手掌 时相：收缩期与舒张期双相,触诊：粗糙摩擦感 与胸膜摩擦感鉴别：胸膜摩擦感在胸廓两侧呼吸动度最大的部位最清楚(前下胸侧部或腋中线第5、6肋间)，屏气后消失。,叩

46、诊方法,掌握叩诊方法及注意事项 (1)叩诊目的：确定心界的大小及形状 (2)叩诊方法:间接叩诊法 从清浊，相对浊音区反映了心脏的实际大小 坐位： 板指与肋间垂直 平卧位： 板指与肋间平行 手法：叩诊指与板指垂直 余四指离开胸壁， 叩击后立即离开,叩诊顺序,紧压轻叩，先左后右、由外向内、由下而上，变音即停 每次扳指移动0.5cm 左界： 由心尖搏动外2-3cm处开始，由清变浊时，在相 应胸壁标记，逐个肋间向上，直至第2肋间。 右界： 先叩出肝上界， 自其上一肋间开始逐个肋间向上，直至第2肋间。 测量记录 硬尺测量，以厘米表示，保留小数点后一位数字0或5。 测量相对浊音界标记点距前正中线的垂直距离

47、 锁骨中线距前正中线的垂直距离，,正常成人心脏相对浊音界,（左锁骨中线距前正中线距离为810cm）,心浊音界改变及临床意义,心脏本身因素 心外因素,心脏本身因素-1,左心室增大 表现：心界向左下增大， 心腰加深，靴形心 见于：主动脉瓣关闭不全、 高血压心脏病 右心室增大 表现：心界向两侧增大，心尖左上翘 见于：肺心病 左、右心室增大 表现：心界向两侧增大，称普大心 见于：扩张型心肌病、全心衰,心脏本身因素-2,左心房及肺动脉段增大 表现： 胸骨左缘2、3肋间增宽 心腰饱满，梨形心 见于： 二尖瓣狭窄 心包积液 表现：两侧扩大， 坐位时呈三角型烧瓶样， 卧位时心底部浊音界增宽 升主动脉瘤或主动脉

48、扩张 表现：胸骨右缘第1、2肋间增宽 见于：高血压、主动脉瘤,心外因素,浊音界内移变小：肺气肿 外移变大：对侧胸腔积液积气，膈肌上移（腹水，腹腔占位） 叩不出：同侧积液，肺部实变,听 诊,听诊体位 平卧位 左侧卧位 坐位前倾,心脏瓣膜听诊区,5个听诊区-逆时针方向 1心尖 2肺动脉瓣区 3主动脉瓣区 4主动脉第2听诊区 5三尖瓣区,心脏瓣膜区,听诊区与瓣膜的位置不完全一致 瓣膜产生的声音沿血流的方向传到胸壁 最佳听诊区的位置不是固定的 与心脏的大小、位置有关,听诊区,听诊内容 心率 心律 心音 杂音 心包摩擦音,心率 heart rate,心尖部听诊S1，计数1分钟，正常成人60-100次/分。 窦性心动过速：100次/分。 窦性心动过缓： 60次/分。,心律 cardiac rhythm,正常人的心律：规律、整齐 窦性心律不齐：可见于正常人，随呼吸改变，无临床意义。 心律失常: 期前收缩、房颤 期前收缩：规律心律基础上，突然提前出现一次心跳，其后有一较长间歇。