神经源性膀胱教学课件.ppt
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- 神经 膀胱 教学 课件
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1、神经源性1下尿道排尿与排尿控制的外周部分主要由膀胱逼尿肌、尿道括约肌、后尿道平滑肌、盆腔与尿道周围横纹肌组成234实际上是富含胶原纤维的网状结构,只是在膀胱出口处才不太规则的分为三层,其他部位无明显肌肉层次56功能性内括约肌和解剖学外括约肌。内括约肌:可塌陷的近端尿道和膀胱颈随膀胱储尿量增加,内括约肌不断增高压力,从而使近端尿道压力高于膀胱内压力。膀胱收缩时,膀胱颈和近端尿道括约肌向上向外牵拉,使其扁平结构转变为圆形结构,阻力下降。外括约肌:横纹肌,收缩使尿道阻断78膀胱储尿和排尿控制传出神经支配:交感神经副交感神经躯体神经9受体分布受体分布在膀胱基底部及后尿道,兴奋使该部位平滑肌收缩,膀胱出
2、口压力增加受体分布于膀胱体,平滑肌舒张胆碱能受体,分布于逼尿肌,使逼尿肌收缩10交感神经来自脊髓T11L1,2发出纤维经腹下神经到达腹下神经节交换神经元后发出节后纤维分布到平滑肌。末梢分泌去甲肾上腺素,使以肾上腺素能受体为主的膀胱颈平滑肌与尿道内括约肌收缩,使以受体为主的逼尿肌松弛而抑制排尿11副交感神经副交感节前纤维自脊髓S24节段发出随盆神经至膀胱丛,与膀胱壁的器官旁神经节或壁内神经节交换神经元,发出节后纤维支配逼尿肌。逼尿肌具有胆碱能受体,副交感神经分泌乙酰胆碱与其结合,使膀胱逼尿肌收缩,尿道内括约肌舒张而排尿。12躯体神经主要由第24骶神经组成阴部神经支配尿道外括约肌,使其收缩并维持其
3、紧张性。1314膀胱体膀胱体膀胱基底部膀胱基底部前列腺前列腺外括约肌外括约肌A:A:交感神经激动交感神经激动受体,使膀胱基底部收缩受体,使膀胱基底部收缩B:B:交感神经激动交感神经激动受体,使膀胱体舒张受体,使膀胱体舒张C:C:胆碱能受体激动,出现排尿胆碱能受体激动,出现排尿ABC贮尿期贮尿期SCI(Spinal Cord Injury)后受体变化平滑肌失神经支配后,敏感性增高(失神经超敏),对神经递质的敏感性增高。受体分布和密度变化受体减少,受体增加,使膀胱顺应性降低15传入神经A-纤维:感受膀胱扩张刺激(正常排尿)C类纤维:沉默纤维,不感受膀胱扩张刺激,但可感受膀胱壁的化学和冷刺激16脊髓
4、内排尿反射初级中枢接受脑干及大脑皮质高级中枢的调节。膀胱胀满感觉经薄束上行达脑干及大脑皮质。自这些中枢下行的纤维,经锥体束及锥体外系下行,调节脊髓排尿初级中枢17脑干内排尿中枢对脊髓排尿反射起促进或抑制作用。排尿开始后,膀胱感受压力的刺激已在维持排尿反射所需的阈值之下,此时,脑干的排尿中枢作用为维持和促进逼尿肌的继续收缩及尿道膜部括约肌松弛,使膀胱完全排空1819脑血管意外1周,60%有尿失禁36个月,21%42%612月,15%尿动力学:逼尿肌反射亢进及无抑制性收缩最常见20帕金森病72%患者有膀胱功能障碍逼尿肌反射亢进及无抑制性收缩(72%100%)少数逼尿肌-括约肌失协调但大多数括约肌功
5、能正常21骶髓上SCI脊髓休克期:逼尿肌无反射无抑制性膀胱收缩在68周腱反射恢复时出现。无抑制性膀胱收缩不断增强,残余尿减少有认为,残余尿少于20%时为膀胱平衡。但这种膀胱平衡需要膀胱内高的压力,这将会导致肾脏损害。96%逼尿肌-括约肌失协调22骶髓SCI逼尿肌无反射高顺应性无收缩性膀胱尿道外括约肌去神经尿道内括约肌失弛缓:排尿时尿道内括约肌不开放,因支配尿道内括约肌的交感神经中枢相对完整,但交感神经与骶髓内的副交感神经联系中断,不能产生协调活动。尿道外括约肌失弛缓:见于骶髓内阴部神经中枢不完全性损伤时2324周围神经损伤膀胱丧失感觉过度充盈,膀胱膨胀,残余尿增加大膀胱:平均635ml,最大可
6、达1500ml25尿失禁尿潴留2627上运动神经元膀胱完全性不完全性下运动神经元膀胱完全性不完全性28感觉麻痹性膀胱运动麻痹性膀胱自主性膀胱反射性膀胱无抑制性膀胱29C型在排尿过程中具备大脑控制下随意放松尿道外括约肌的能力,常见于不完全性脊髓损伤S型约10%-15%的完全性脊髓损伤患者失去尿道外括约肌皮层控制,可用Crede腹部挤压,用力屏气及叩击法达到协同反射性括约肌放松30Q型多为完全性四肢瘫,无皮层控制及尿道外括约肌的脊髓协同放松,无正常手功能实施自我导尿,不能通过随意的或会阴的刺激使膀胱排空,导尿仅能由护理人员完成P型无尿道外括约肌的皮层及脊髓协同控制,但具备正常的手功能可以进行间断自
7、我导尿和肛门牵伸以排空膀胱,多为完全性截瘫31神经方面的病史神经系统体格检查泌尿系评定32上尿路与下尿路根据疾病是否累及上尿路而选择例如:髋关节置换,可不进行上尿路检查SCI患者,排尿时膀胱压力较高,则需全面检查(necessary)。检查频率根据病情变化而定SCI后510年一般认为要每年至少检查1次,此后可隔年检查。有证明SCI后20年膀胱功能还会发生变化,因此可考虑年年进行检查.耻骨上造瘘或留置导尿,则要每年膀胱镜检查排除结石和肿瘤33上尿路检查方法静脉造影B超24h肌酐清除率Quatitative renal scan肾脏扫描CT34下尿路检查方法膀胱造影血尿、症状性UTIs复发、伴促结
8、石形成的有机物(即奇异变形杆菌)无症状的菌尿复发、泌尿系的脓毒症、尿潴留或失禁、长期留置导尿。膀胱镜留置导尿46周才去除或改为其他治疗方法时,可以发现影像学遗漏的结石尿动力学35尿流动力学是依据流体力学和电生理学的基本原理和方法,检测尿路各部压力、流率及生物电活动,从而了解尿路排尿功能及机制,以及排尿功能障碍性疾病的病理生理学变化36用残余尿初始膀胱反射最大膀胱容量尿流率括约肌情况逼尿肌情况膀胱冲洗37单位时间内排出的尿量主要反映排尿过程中逼尿肌与尿道括约肌相互作用的结果,即下尿路的总体功能情况。参数:最大尿流率、尿流时间及尿量尿流率受性别、年龄和排尿等因素影响38膀胱内压、直肠内压(腹压)及
9、逼尿肌压(膀胱压直肠压)。正常测定为:无残余尿;膀胱充盈期内压0.491.47kPa,顺应性良好;没有无抑制性收缩;膀胱最初排尿感觉时的容量为100200ml;膀胱总容量400500ml;排尿及中止排尿受意识控制39最大尿道闭合压4.9012.75kPa(女性5.886.87kPa);功能性尿道长度男性为5.40.8cm,女性为3.70.5cm40预防上尿路并发症:肾功能恶化、肾积水、肾结石和肾盂肾炎预防下尿路并发症:膀胱结石、膀胱炎膀胱输尿管返流建立膀胱管理方案,回归社区41此型相当于传统分类的无抑制性膀胱、部分反射膀胱,尿流动力学分类中逼尿肌反射亢进、括约肌协同失调,逼尿肌无反射,外括约肌
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