呼吸机常用参数的设置及意义课件.ppt

1、ICU 潮气量的设定是机械通气时首先要考虑的问题。1.容量控制通气时，潮气量设置的目标是保证足够的通气，并使患者较为舒适。成人潮气量一般为515ml/kg，812ml/kg是最常用的范围。阻塞性肺疾病1015 ml/kg，ARDS 68 ml/kg。2.压力控制通气，潮气量的大小主要决定于预设的压力水平、病人的吸气力量及气道阻力。一般情况下，潮气量水平亦不应高于812ml/kg。潮气量大小的设定应考虑以下因素：胸肺顺应性 气道阻力 呼吸机管道的可压缩容积 氧合状态 通气功能和发生气压伤的危险性 1.气压伤等呼吸机相关的损伤是机械通气应用不当引起的。2.潮气量设置过程中，为防止发生气压伤，一般要

2、求气道平台压力不超过3540cmH2O。不同患者应根据病情不同选择合适的潮气量：1.如肺已充气过度，应使用较小的潮气量，如严重的支气管痉挛，以及肺顺应性显著减少的疾病。较大潮气量可导致吸气峰压（PIP）的明显增加，易并发气压伤。2 2.ARDS 时，较大潮气量可使吸入气体分布不均，在顺应性好的肺区，气体分布较多，导致无明显病变的肺泡过度扩张，产生生理死腔的增加以及并发气压伤。设定呼吸机的机械通气频率应考虑：通气模式 潮气量的大小 死腔率 代谢率 动脉血二氧化碳分压目标水平 自主呼吸能力1.成人接近生理呼吸频率，即 1020次/分。2.急慢性限制性通气功能障碍患者，应设定较高的机械通气频率（20

3、次/分或更高）。3.COPD 患者，使用较慢的 R R，由于 R R 降低，可有更充分的时间来呼出气体。这样气体陷闭会减少。4.肺顺应性较差(ARDS)的患者可使用较快的频率，及较小的潮气量以防止因为气道压增加而产生的气压伤。机械通气1530分钟后，进一步调整依据：动脉血氧分压 二氧化碳分压和pH值 患者自主呼吸情况1.机械通气频率的设置不宜过快，以避免肺内气体闭陷、产生内源性呼气末正压。2.一旦产生内源性呼气末正压，将影响肺通气/血流，增加患者呼吸功，并使气压伤的危险性增加。一些呼吸机需要设定吸气流率。流速率：即释出 V的速度(L/分)。初期流速率为 40 60 L/分，则能满足吸气要求，达

4、到预定吸/呼比值（I：E）。吸气流速率：吸气时间的决定因素，也为 I：E 的决定因素。1.意义：吸气流速率的设置，使 I：E 维持在理想的水平，也使 V和 R R 保持在适当的水平。2.V应在适宜的时间内输送给患者，流量应适当或超过患者的吸气流量，否则患者将产生“空气饥饿”（Air hunger）感。吸气流率的设置应注意以下问题：1容量控制/辅助通气时，如患者无自主呼吸，则吸气流率应低于40升/分钟；如患者有自主呼吸，则理想的吸气流率应恰好满足病人吸气峰流的需要。根据病人吸气力量的大小和分钟通气量，一般将吸气流率调至40100升/分钟。流率的大小将直接影响患者的呼吸功和人机配合。2压力控制通气

5、时，吸气峰值流率是由预设压力水平和病人吸气力量共同决定的，最大吸气流率受呼吸机性能的限制。3.较高流速率（60 L/分）可缩短吸气时间，可使呼气时间延长，降低吸：呼比值（I：E），适用于 COPD 患者的通气治疗，避免空气陷闭。但增加流速率也会产生副作用，即增加吸气压力（PIP），并影响气体分布。4.较低的吸气流速率（20 50 L/分）可使吸气时间延长，并改善气体分布，降低 PIP。如肺部顺应性的降低，或需要应用较高的 R R 以及较小的 V等情况(ARDS)时。机械通气时，呼吸机吸呼比的设定应考虑：机械通气对患者血流动力学的影响 氧合状态 自主呼吸水平 1存在自主呼吸的病人，呼吸机辅助呼吸

6、时，呼吸机送气应与病人吸气相配合，以保证两者同步。一般吸气需要0.81.2秒，吸呼比为1211.5。较短的吸气时间能扩张大部分顺应性较好的肺泡，以减少死腔。2对于控制通气的患者，一般吸气时间较长、吸呼比较高，可提高平均气道压力，改善氧合。3吸呼比一般要求1：1.51：2，COPD 1:2.01:3.0，个别 COPD 患者可用 1：4 进行机械通气，因较长的呼气时间可使呼气更完全，并减少气体闭陷。4.限制性通气障碍减少呼气时间，顽固性低氧、肺顺应性差的病人（ARDS、肺水肿），可增加吸气时间。I：E 相反比例（Inverse I:E Ratios）：吸与呼比例为 1：1；2：1；3：1 和 4

7、：1 时，为 I：E 相反比例，在肺顺应性下降时，改善氧合。I：E 相反比例常用于压力控制的通气模式。1.相反比例通气，吸气时间较长，使不稳定的肺泡有较长时间充盈，使肺泡间获得容量平衡。2.I：E 相反比例可增加平均气道压力（MAP），MAP 增加使肺泡稳定性增加，使肺泡复原，功能残气量增加，氧合改善。3.肺内气体分布较均匀，使死腔通气和肺内分流都有下降。4.顺应性相对较好的肺泡也不至于发生过度通气。1.吸气时间过长，患者不易耐受，往往需要使用镇静剂，甚至肌松剂。2.呼 气 时 间 过 短 可 导 致 内 源 性 P E E P(PEEPi)，因呼气时间缩短后，肺泡不能在呼气时完全排空，部分气

8、体陷闭于肺内，加重对循环的干扰。3.较高的 MAP 使胸腔内压力增加，而影响血流动力学。呼吸机有多种气流模式：减速气流 加速气流 方波气流 正弦波气流 气流模式的选择只适用于容量控制通气模式。压力控制通气时，呼吸机均提供减速气流，使气道压力迅速达到设定的压力水平。1.选择流速波形取决于临床情况，及此种流速波形对产生最佳气体分布的效应和对吸气压力的影响。2.应用减速波进行通气治疗对某些疾病可改善气体分布，如弥漫性肺部疾病等，肺泡需要充盈的吸气时间并不相同。3.吸气流量较高时，PIP 可增加，如将方形波转换成正弦波形，则能降低 PIP。呼吸机吸入氧浓度的设置一般取决于：动脉氧分压的目标水平 呼气末

9、正压水平 平均气道压力 患者血流动力学状态 1.机械通气初，吸入氧浓度设定在较高的水平，FiO调至 0.7 1.0，保证组织适当的氧合。2.第一次血气后，FiO逐渐降低，使PaO维持可接受的水平，即PaO 60 mm Hg，SaO2可达到 90以上。3.如FiO在 0.6 以上才能维持一定的SaO2，应考虑使用 PEEP。1.吸入高浓度氧可产生氧中毒性肺损伤，一般要求吸入氧浓度低于5060。2.在吸入氧浓度的选择上，不但应考虑到高浓度氧的肺损伤作用，还应考虑气道和肺泡压力过高对肺的损伤作用。3.对于氧合严重障碍的患者，应在充分镇静肌松、采用适当水平呼气末正压的前提下，设置吸入氧浓度，使动脉氧饱

10、和度8890。呼吸机吸气触发机制：压力触发 流量触发1.压力触发呼吸时，管道内压力降至一定水平，呼吸机可为触发呼吸并形成吸气流量，吸气时管道中所形成压力必须低于基线压力。2.灵敏度设置：低于吸气末压力 2 cm HO，一般情况下，压力触发的触发灵敏度设置在-0.5-1.5cmH20。3.压力触发者，患者需要作一定的功，才能触发通气。所作功用于产生一定的负压，作功需要一定的延缓时间。1.流量触发者，不需患者作功来触发呼吸机，无延缓时间。2.触发反应极快，影响因素小，故能最大程度地减少呼吸功，同步效果好。3.流量触发的灵敏度设置在13升/分。1.由于呼吸机和人工气道可产生附加阻力，为减少患者的额外

11、做功，减轻呼吸肌群工作强度，应将触发灵敏度设置在较为敏感的水平上。2.与压力触发相比，采用流量触发能够进一步降低患者的呼吸功，使患者更为舒适。3.触发灵敏度设置过于敏感时，气道内微小的压力和流量改变即可引起自动触发，患者可一次接一次的触发通气，反而令患者不适。应用呼气末正压（PEEP）的主要目的：1.增加肺容积、提高平均气道压力、改善氧合。2.PEEP还能抵销内源性呼气末正压，降低内源性呼气末正压引起的吸气触发功。3.PEEP 复原不张的肺泡，阻止肺泡和小气道在呼气时关闭，并能将肺水从肺泡内重新分布到肺血管外。4.PEEP 降低肺内分流，增加功能残气量改善肺顺应性，减少氧弥散距离，增进氧合。适

12、应征：PEEP 预防和恢复肺不张,对长期卧床者适用；如 PaO60 mm Hg，SaO292，PaO 60 mm Hg，FiO 10 cm HO，可监测心输出量。适当应用强心剂和降低心脏后负荷的药物。3.如 PEEP 使心输出量下降过多，损害氧向组织释放，应降低 PEEP，FiO可适当增加，必要时 FiO增加到氧中毒的水平。4.高水平PEEP 将过度扩张肺泡，造成肺毛细血管床的明显压迫，增加死腔，并且加重高碳酸血症。5.呼吸力学监测（压力-容积环）使呼气末正压选择有据可依。一般认为，在急性肺损伤早期，呼气末正压水平应略高于肺压力-容积环低位转折点的压力水平。6.胸部或上腹部手术患者，术后机械通

13、气时采用35cmH20的呼气末正压，有助于防止术后肺不张和低氧血症。1.定义：吸气末期肺部扩张，以预期的压力或容量，维持一定时间（通常 2 秒），称为吸气未暂停。2.应用吸气末暂停增加肺内气体分布的时间，随着吸入气体分布到相对通气量较少的肺泡，气体暂时陷闭于肺内，则可降低死腔通气和减少肺内分流。3.吸气末暂停增加 MAP，MAP 增加可改善氧合作用，但是使静脉回流减少和心输出量降低。4.吸气末暂停可用于监测顺应性和阻力。1.呼吸机通过不同部位监测气道压力，其根本目的是监测肺泡内压力。2.常见的测压部位有呼吸机内、Y管处和隆突。测压部位离肺泡越远，测定压力与肺泡压力的差异就可能越大。3.当病人吸

14、气触发时，呼吸机内压力、Y管压力、隆突压力和肺泡压力依次降低，而当呼吸机送气时，呼吸机内压力、Y管压力、隆突压力和肺泡压力依次升高。4.只有当气流流率为零时，各个部位的压力才相同呼吸机对气道压力的监测包括：峰值压力 平台压力 平均压力 呼气末压力 1.定义：峰值压力是呼吸机送气过程中的最高压力。2.容量控制通气:峰值压力的高低取决于肺顺应性、气道阻力、潮气量、峰值流率和气流模式。肺顺应性和气道阻力类似的情况下，峰值流率越高，峰值压力越高。一般来说，其它参数相同的情况下，采用加速气流时的峰值压力比其它气流模式高。3.压力控制通气:气道峰值压力水平与预设压力水平接近。4.由于压力控制为减速气流，吸

15、气早期为达到预设压力水平；呼吸机提供的气体流率很高，气道压力可能略高于预设水平13cmH20。1平台压力：平台压力为吸气末屏气0.5秒（吸气和呼气阀均关闭，气流为零）时的气道压力，与肺泡峰值压力较为接近。2.压力控制通气时，如吸气最后0.5秒的气流流率为零，则预设压力即为平台压力。1平均压力定义：平均压力为整个呼吸周期的平均气道压力，可间接反映平均肺泡压力。2.由于呼气阻力多高于吸气阻力，平均气道压力往往低于肺泡平均压力。1呼气末压力定义：呼气末压力为呼气即将结束时的压力，等于大气压或呼气末正压。2.当吸气延长、呼气缩短时，呼气末肺泡内压仍为正压，即产生内源性呼气末压力，此时，呼气末的气道压力和肺泡压力不同。3.吸气末气道压力高于肺泡内压力，与气道对气流的阻力有关，而在呼气末，如气道压力低于肺泡内压力，则与内源性呼气末正压有关。