医院护理病历汇报模板课件.pptx

1、护理病例分析汇报汇报人：XXX 时间：20XX年12月19日Your content to play here,or through your copy,paste in this box,and select only the text.01病例汇报 基本资料姓名：杨XX 性别：女 年龄：28岁住院号：1239095 入院时间：2020-01-23主诉：G1P0孕40+1周，血糖升高14周入院诊断：G1P0孕40+1周 LOA 妊娠期糖尿病现病史摘要患者既往月经规律，停经40天验尿TT（+），孕50天出现早孕反应，早孕期核对孕周相符。甲功正常，NT正常，无创基因筛查低风险，孕18周自觉胎动，

2、四维未见异常，孕26周OGTT诊断为妊娠期糖尿病，孕期平顺，孕期无血压升高，孕晚期无头痛头晕，无贫血，双下肢无水肿。现孕40+1周，无腹痛，已见红，无阴道流水入院。孕期体重增加10KG。既往史体健，否认冠心病、高血压、糖尿病史，无手术外伤史，无输液史，无药物及食物过敏史。家 族 史父母体健，否认家族遗传史。月经史14岁月经来潮，周期30-40天，持3-4天、末次月经2019-2-28，预产期2019-04-17体 格 检查入院时T36.5，P80次/分，R19次/分，BP110/70mmHg。发育正常，营养中等，神志清楚。全身皮肤黏膜无黄染及出血点，无贫血貌。咽稍红。胸部（心肺）胸廓对称，双肺

3、呼吸音清，心音有力，律齐。腹部膨隆，肝脾未触及。会阴及肛门（-）。脊柱及四肢活动好，无畸形。下肢浮肿（-）。专科情况宫高：32cm，腹围101cm，LOA头先露，宫缩未及，胎膜存，估计胎儿大小3500g。骨盆外测量：髂前上棘间径25cm，髂嵴间径28cm，骶耻外径20cm，出口横径8.5cm。肛诊：宫颈消90%，宫口开0cm，头S-2.5，双侧坐骨棘不突，棘间径10cm。辅助检查心电图正常，血凝三项正常。血常规提示白细胞7.24*109/L，中性粒细胞90.6%。彩超提示：宫内晚孕头位，BPD 93mm，HC 350mm，AC 352mm，FL 74mm，HR 140次/分，羊水指数：115m

4、m。胎盘分布于宫体后壁，功能ll级。病程记录孕妇“孕1产0孕40+1周，妊娠期糖尿病”于2019-12-07 17:59分入院。于2020-01-24 08:20，因宫颈不成熟，在产房进行OCT试验。给予0.9%500ml氯化钠加入催产素2.5iu，密切监护胎心及宫缩，OCT（-）于10：40，遵医嘱回病房。病程记录孕妇于2020-01-24 15：00进产房行水囊引产术。手术顺利，胎心140次/分，BP120mm/Hg,P80次/分。嘱病人回病房，观察宫缩情况。病程记录患者于17：00临产，于21：30进产房，宫口4cm,质软，居中，S-2.0,行剥膜术，羊水清亮。患者疼痛难忍要求无痛分娩，

5、请麻醉科会诊。行硬膜外穿刺下分娩镇痛。患者生命体征平稳，严密监测胎心及产程进展。病程记录患者于17：00临产，于2020-01-25 1：40子宫颈开全。评估会阴条件，阴道炎。评估胎儿大小3300g.故行会阴保护手法。于1：53自阴道顺娩一女活婴，产时胎儿左手抱头，体重3670g，胎盘胎膜娩出完整，检查宫颈无裂伤，会阴伤口度裂伤，产时出血约300ml,给予按摩子宫，静点催产素，麦角新碱1支产后治疗。因外阴组织糟脆、阴道炎给予头孢西丁2剂预防感染。02护理问题.焦虑与担心自身及胎儿的安危有关有受伤的危险与发生会阴裂伤、新生儿产伤有关疼痛与宫缩有关、与产后伤口有关知识缺乏与缺乏分娩相关知识有关潜

6、在 护 理 问 题 感 染与会阴裂伤，伤口感染有关潜 在 护 理 问 题 尿 潴 留与产时胎先露压迫膀胱时间过久有关，与活动减少有关潜 在 护 理 问 题 产 后 出 血与子宫收缩乏力有关潜在护理问题外阴伤口血肿与缝合时伤口止血不彻底有关与自身血管回缩有关03护理措施及评价 焦虑护理评价：产妇心理状态良好，能积极配合护理措施：向产妇介绍病区环境及与病人有关的医务人员，给予产妇持续的心理上及生理上的帮助，最大限度的发挥产妇的积极性知 识 缺 乏护理评价：产妇对分娩知识有一定的了解。护理措施：向病人及家属讲解有关分娩的相关知识，让产妇知道配合治疗的重要性。疼痛护理评价：产妇疼痛减轻，舒适感增加护理

7、措施：由临产后开始至宫口开全的过程中给予产妇药物性分娩镇痛，嘱产妇于宫缩时深呼吸，给予精神上安慰和鼓励。产后指导病人合理休息，健侧卧位，加强营养，保持会阴部清洁和干燥有受伤的危险护理评价：胎儿没有发生锁骨骨折和臂丛神经损伤，会阴伤口度裂伤。护理措施：胎头娩出后，保护会阴的右手不能松，产时胎儿左手抱头，和医生协助，共同娩出胎肩。阴道炎的病人，评估准确，必要时行会阴侧切术。潜 在 护 理 问 题 感 染护理评价：产妇未发生产前感染及产褥期感染。护理措施：产前保持外阴清洁，勤换护理垫，定时测量生命体征，破膜12h后遵医嘱口服抗生素。产后嘱病人健侧卧位，大小便后及时清洁外阴，保持会阴伤口清洁干燥。潜在

8、护理问题尿潴留护理评价：产妇未发生产后尿潴留。护理措施：嘱病人产后多饮水，及时排尿，4-6h出现排尿困难情况及时通知医生处理。必要时用流水声、温水冲洗外阴刺激膀胱收缩，促进排尿。潜在护理问题产后出血护 理 评 价：产 妇 未 发 生 产 后 出 血护理措施：胎儿娩出后遵医嘱立即静点催产素，胎盘娩出后遵医嘱宫颈注射麦角新碱。观察病人子宫收缩情况、宫底高度、质地，教会产妇如何腹部按摩子宫。观察病人生命体征及阴道出血量、色、性状及排尿情况。潜在护理问题外阴伤口血肿护理评价：产妇未发生外阴伤口血肿。护理措施：检查软产道有无裂伤，并按缝合原则正确缝合伤口，止血彻底。产后严密观察外阴情况，认真听取产妇主诉。04出院指导 嘱产妇注意个人卫生，勤洗手，勤换内裤，注意会阴部卫生，保证睡眠，充分休息，避免劳累，适当运动，保证室内空气新鲜 严密监测体温变化 注意饮食，多饮水，多食用高蛋白、高热量、高维生素、易消化饮食，多喝汤类 及时排空双乳，正确喂养 禁性生活两个月，避孕半年，产后42天门诊复查 新生儿保持脐部干燥，按期接种疫苗感谢您的聆感谢您的聆听！听！