大学精品课件：实验诊断学概论+脑脊液+浆膜腔积液.ppt

1、本次课将讲授的内容 一、实验诊断概论（P237） 二、脑脊液检测（P324） 三、浆膜腔积液检测（P330） 李山（教授）,全国专业标准化技术委员会委员 中华微生物与免疫学会全国委员 中国检验医师协会常委 卫生部临床检验标准化委员会委员 教育部高等学校教学指导委员会委员,李 山 二级教授，博士 博士研究生导师,广西医科大学医学检验系副主任,主持国家级科研课题2项，省级课题8项 获省级科技进步二等奖1项，厅级一二三等奖5项 发表论文170篇，其中SCI收录60篇,第一章 概论 （P237） 一、实验诊断学的概念 （一）基本概念 是指医生的医嘱通过临床实验室分析所得到的信息为预防、治疗和预后评价所

2、用的医学临床活动 。 包括三部分：实验室前 临床实验室 实验室后,第四篇 实验诊断,1. 临床血液学检查 2. 临床生物化学检查 3. 临床免疫学检查 4. 临床病原学检查 5. 体液与排泄物检查 6. 其他检查：染色体分析、基因诊断,（二）实验诊断学的内容,1. 为临床医疗工作服务 2. 为开展预防工作提供依据 3. 进行社会普查 4. 开展医学研究 5. 开展健康咨询,（三）实验诊断学的应用范围,实验室在临床诊疗中的作用,提供信息占诊疗辅助诊疗信息70以上 决定性信息量越来越多，如血液病、传染病等,（四）实验诊断学的现状及发展趋势 自动化 标准化 3.分子化 4.个体化 5.床边化（ Po

3、int of care testing ，POCT）,血细胞分析仪,全实验室自动化,全实验室自动化,开机，插入测试条,加样检测,读取结果,三步简单操作,社区幼儿园健康体检，为儿童进行血红蛋白测定,操作简单快捷,二、实验诊断的质量体系和影响因素,（一）完善质量保证体系 1. 室内质量控制 2. 室间质量评价 3. 实验室质量体系,（二）影响实验诊断的因素 1. 实验室前因素 2. 实验室因素 3. 实验室后因素,Biological Variation,2. How is MU estimated?,实验室错误发生率分布情况（%）,研究人 （时间） 分析前 分析中 分析后 Lapworth (1

4、994) 37.6 31.6 30.8 Goldschmidt (1995) 53 23 24 Nutting (1996) 55.6 13.3 30 Plebani (1997) 68.2 13.3 18.5 Stahl (1998) 75 16 9 Hogartner (1999) 60 19 15,三、患者标本的采集和处理,1.血液标本的种类 全血血细胞成分分析 血清生化、免疫学分析 血浆凝血因子测定 2.采血部位 静脉、动脉、毛细血管,（一）血液标本,3.采血时间 空腹禁食8h后的早晨：避免饮食 生理活动影响 特定时间激素、血糖、微丝蚴 急诊随时送检 4.标本处理 及时送检,（二）骨髓

5、标本的采集和处理 （三）体液标本的采集和处理,及时送检,四、实验诊断的临床应用和评价 （一）正确选择实验室检查项目： 1.针对性 2.有效性 3.经济性 4.及时性,（二）常用诊断性实验的评价指标： 1. 诊断灵敏度 2. 诊断特异性 3. 诊断准确度 4. ROC曲线,（一）参考区间 各实验室都建立有自己的参考区间,五、实验诊断的参考区间与医学决定水平,（二）医学决定水平 （三）危急值： 指某些检验结果出现异常超过一定界值时，可能危及患者的生命，医师必须紧急处理。,脑脊液检测,P324,脑脊液 （cerebrospinal fluid,CSF） 存在于：脑室、蛛网膜下腔 流动于：脑和脊髓表面

6、，通过蛛网膜绒毛回 吸收入静脉 超滤 产生于：70%脑室系统脉络丛 分泌 30%室管膜和蛛网膜下腔,保护脑和脊髓免受外界震荡损伤 调节颅内压力变化 供给脑、脊髓的营养物质, 运走代谢产物 调节神经系统碱储量、维持正常pH值 积液性状： 量：成人90150ml 新生儿1060ml 色：无色透明,脑脊液的作用：,物质通过血脑屏障的难易程度： 最易：氯化物、钠、镁、乙醇 其次：清蛋白、葡萄糖、钙、乳酸 氨基酸、尿素、肌酐 极难：纤维蛋白原、补体、抗体 胆红素、胆固醇,一、标本采集 穿刺部位： 腰椎穿刺 小脑延髓池穿刺,压力测定： 成人卧位：0.78 1.76pKa (80180mmH2O) 相当于4

7、0 50滴/分钟 儿童卧位：0.4 1.0pKa (40100mmH2O) （若200mmH2O，则放液量2ml ）,收集标本：分别收集于3个无菌试管 第一管：1-2ml细菌学检查 第二管：1-2ml生化和免疫学检查 第三管：1-2ml细胞计数、分类 另一管(疑为恶性肿瘤时)脱落细胞检查,二、检查项目 （一）一般性状检查 1. 颜色 红色：表明有出血： A. 第一管红色、第二管、第三管变淡 离心后上清无色透明：穿刺所致 B. 三管均红色、离心后变淡红、黄色： 蛛网下腔出血、脑室出血,脑室出血,蛛网下腔出血,黄色（黄变症，xanthochromia） 蛛网膜下腔出血 红细胞溶解氧合血红蛋白 血

8、清 中胆红素 256mol/L 脑脊液中胆红素 8.6mol/L 椎管阻塞 多神经炎 蛋白含量1.5g/L 脑 膜 炎,乳白色：白细胞增多 （化脓性脑膜炎） 微绿色：铜绿假单胞菌引起的脑膜炎 褐色或黑色：脑膜黑色素瘤,2. 透明度： 当 白细胞 200106/L 红细胞 400106/L 细菌、真菌等较多 病 毒 性 脑 炎 中枢神经梅毒 结核性脑膜炎细胞数中度毛玻璃样混浊 化脑性脑膜炎细胞数大量乳白色混浊 腰椎穿刺损伤出血时红色混浊,混浊,细胞数轻度微混,3. 凝固物 正常静置24h不凝固、无薄膜形成 急性化脓性脑膜炎静置1-2h凝块沉淀物 结核性脑膜炎静置12-24h表面有纤细薄膜 蛛网膜

9、下腔阻塞时黄色胶胨状,蛛网膜下腔阻塞 脱水 循环衰竭 脊液漏,过度紧张 充血性心衰 上腔静脉综合征 静脉窦血栓形成 脑膜炎 脑水肿 脑脊液吸收受抑 颅内占位病变,压力过低,压力过高,4. 压力,（二）化学检查 1. 蛋白质测定 蛋白定性试验（Pandy试验）0.20g/L可呈弱阳性 原理：蛋白 + 石灰酸蛋白盐混浊或沉淀 定量试验 原理：蛋白 + 生物碱 混浊 浊度与蛋白量成正比,蛋白质检查的临床意义： 中枢神经系统疾病：血脑屏障通透性 脑脊液循环障碍 鞘内免疫球蛋白合成+ 血脑屏障碍通透性 损伤性腰椎穿刺 脊液更新加快 颅内压增加 甲亢 损伤或腰穿引起的脊液漏,增加见于,减少见于,血糖浓度

10、血脑屏障通透性 糖酵解速度 儿童2.84.5mmol/L 成人2.54.5mmol/L 脑脊液/血浆比0.30.9,影响脊液中糖含量因素,参考区间,2.葡萄糖测定：,葡萄糖分解酶酵解,化脓性脑膜炎 结核性脑膜炎 其 他,临床意义：,中枢神经系统代谢紊乱 血 糖 脊 液,糖,破坏的细胞,细 菌,糖降低,肿瘤：脑膜白血病 结节病 梅毒性脑膜炎 风湿性脑膜炎 症状性低血糖,升高见于： 血糖高、脑出血、中枢神经系统感染、下丘脑损害,3. 氯化物检查,结核性脑膜炎 102 化脓性脑膜炎 102116 血氯,意义：,减少见于,（参考区间：120130mmol/L）,原理：,蛋白质 氯化物,渗透平衡,脑脊液

11、中氯化物含量比血浆高20%,升高见于： 尿毒症、肾功能不全、呼吸性碱中毒,4. 酶学检查 乳酸脱氢酶(LDH) 340/L (具有鉴别意义) 细菌性脑膜炎： LDH4 LDH5 病毒性脑膜炎：多正常 或LDH1、LDH2轻度升高 颅 脑 外 伤：LDH正常(RBC新鲜完整) 脑 血 管 疾 病：LDH 脑肿瘤、脱髓鞘病：LDH进展 LDH缓解,肌酸激酶(creatine kinase,CK) CKBB 0.940.25/L,化脓性脑膜炎 结核性脑膜炎 脑血管疾病 脑肿瘤,增高见于,病毒性脑膜炎正常或轻度增高,（三）显微镜检查 1. 细胞计数（成人08106/L 儿童015106/L） 2. 细

12、胞分类 1）正常：多为淋巴细胞及单核细胞 7：3,2） 增多见于 （1）中枢神经系统感染性疾病 化脓性脑膜炎：明显增多，数千106/L 中性粒细胞为主 结核性脑膜炎：中度增加，500106/L 中性粒、淋巴、浆细胞同时存在 病毒性脑炎、脑膜炎：轻度增加 数十106/L 淋巴细胞为主 新型隐球菌性脑膜炎：中度增加，数百106/L 淋巴细胞为主,(2)中枢神经系统肿瘤性疾病 正常或稍高，淋巴细胞为主 (3)脑寄生虫病（血吸虫、阿米巴原虫、弓形体、旋毛虫幼虫） 升高，嗜酸性白细胞为主 (4)脑室、蛛网膜下腔出血： 红细胞增多，2-3天可发现吞噬细胞 吞噬红细胞，含铁血黄素,（四）细菌学检查 直 接

13、涂 片 法 离心沉淀制涂片 疑为化脓性脑膜炎革兰氏染色后镜检 疑为结核性脑膜炎静置24h取形成的薄膜， 抗酸染色镜检 疑为隐球菌脑膜炎墨汁染色，荚膜未被染色,（五）免疫学检查 1. 免疫球蛋白测定 IgG增加多发性硬化，亚急性硬化性全脑炎 结核性脑膜炎，梅毒性脑膜炎 IgA增加各种脑膜炎、脑血管疾病 IgM出现近期中枢神经系统有感染， 脑肿瘤，多发性硬化 2. 结核性脑膜炎的抗体检查 3.乙型脑炎病毒抗原 4.肿瘤细胞,（六）脑脊液蛋白电泳测定 （七）髓鞘碱性蛋白测定 （八）tau蛋白测定,三、临床应用 1. 中枢神经系统感染性疾病诊断与鉴别诊断 2. 脑血管疾病的诊断与鉴别诊断 3. 协助脑

14、部肿瘤的诊断 4. 中枢神经系统疾病的治疗及疗效观察,思考题 检验化脓性脑膜炎患者的脑脊液可能有哪些变化？,浆膜腔积液检验,正常：胸腔液 20ml 腹腔液 50ml 起润滑作用 心腔液1050ml,P330,一、浆膜腔积液分类和发生机制 漏出液（transudate）非炎性积液 渗出液（exudate）炎性积液,（一）漏出液形成原因： 1. 血浆胶体渗透压降低(血清蛋白25g/L) 晚期肝硬化 肾病综合征 重度营养不良,饥饿的苏丹,作者：凯文卡特 1994年普立兹新闻特写摄影奖,饥饿的苏丹 那是一个苏丹女童，即将饿毙跪倒在地，而兀鹰正在女孩后方不远处，虎视眈眈，等候猎食女孩的画面。 这张震撼世

15、人的照片，引来诸多批判与质疑。人们纷纷打听小女孩的下落，遗憾的是，卡特也不知道。他以新闻专业者的角度，按下快门，然后，赶走兀鹰，看着小女孩离去。 在他获颁这一生最高的荣誉，两个月之后，卡特自杀身亡。道德良心上的遣责，可能是卡特无奈结束生命的原因之一吧？,2.毛细血管内流体静脉压升高 慢性充血性心力衰竭、静脉栓塞 3.淋巴管阻塞 丝虫病、肿瘤压迫,（二） 渗出液（exudate） 原因及机理： 1.感染性：化脓性细菌、分枝杆菌、病毒、支原体 2.非感染性：外伤、化学刺激、胰液、胆汁,上述原因致使血管内皮损伤 血管通透性明显增加 血液内大分子物质渗出,二、检验项目 （一）一般性状检查 1. 颜色

16、漏 出 液淡黄色 渗 出 液深黄色,恶性肿瘤 风湿性疾病 外伤或内脏损伤 结核性胸腹膜炎,乳糜乳白色 脓性黄色 血性积液淡红,红,暗红,2. 透明度 漏出液清晰透明 渗出液混浊 3. 比重 漏出液1.018 4. 凝固性 漏出液不易凝固 渗出液易自行凝固或有凝块出现,（二）化学检查 1. 黏蛋白定性试验（Rivalta试验） （黏蛋白等电点为pH35，可在稀醋酸溶液析出） 漏出液阴性 渗出液阳性 2. 蛋白定量试验 漏出液 ：30g/L,3. 葡萄糖测定 漏出液葡萄糖与血糖相似 渗出液低于血糖，甚至无糖 4. 乳酸测定 10mmol/L提示为细菌感染,5. 乳酸脱氢酶（LDH） 漏出液与血清L

17、DH活性相似 渗出液高于血清LDH活性 化脓性炎：可达血清的30倍 结核性炎：略高于正常,6.腺苷脱氨酶（ADA） 结核性炎时活性显著增高,7.溶菌酶 单 核 细 胞 吞 噬 细 胞 中性粒细胞 淋 巴 细 胞 肿 瘤 细 胞,YES,NO,区别良性与恶性积液,8.淀粉酶 胰 腺 炎 胰 腺 癌 胰腺创伤 肺 腺 癌 食道穿孔,腹腔积液中淀粉酶活性增高 （可达血清的3倍）,胸腔积液中淀粉酶,（三）显微镜检查,2. 细胞分类 离心沉淀涂片,漏出液500106/L,1. 细胞计数,瑞氏染色 巴氏染色 HE染色,中 性 粒 细 胞 化脓性积液 结核性积液早期 嗜酸性粒细胞气胸,血胸,过敏性疾病， 寄

18、生虫性疾病 淋巴细胞为主慢性炎症（结核, 梅毒） 肿瘤性积液 其 他 细 胞-间皮细胞，狼疮细胞,漏出液以淋巴细胞和间皮细胞为主 渗出液中细胞成分较多：,3. 脱落细胞检查 尤其是恶性肿瘤细胞,4. 寄生虫检验,三、漏出液与渗出液鉴别诊断 鉴别要点 漏出液 渗出液 原因 非炎症 炎症、肿瘤、理化刺激 外观 淡黄、浆液性 不定、血性、脓性、乳糜 透明度 透明或微混 混浊 比重 1.018 凝固 不自凝 能自凝 粘蛋白定性 阴性 阳性 蛋白定量 30g/L 葡萄糖定量 与血糖相近 低于血糖 细胞计数 常500106/L 细胞分类 淋巴,间皮细胞为主 中性或淋巴细胞 细菌学 阴性 可找到病原菌,三、

19、临床应用 1. 漏出液与渗出液的鉴别诊断：推断可能原因 2. 用于治疗：出现压迫症状、穿刺+化疗,病例介绍：,男性，50岁，胸闷气促半天急诊入院,积液实验室检查结果： 1. 颜色 红色 2. 蛋白 53.1g/L 3. Rivalta testPostive 4. 葡萄糖7.9mmol/L 5. LD 577U/L 6. CRP 15mg/L 7. CEA 25 g/L 8. AFP 158g/L 9. CA125 153U/L 10. 细胞数 4800106/L,细胞学检查,细胞学检查,最后诊断： 右肺低分化腺癌 并双侧胸腔及心包腔转移 经穿刺放液及化疗等治疗曾一度好转，但,思考题 1. 检验化脓性脑膜炎患者的脑脊液可能有哪些变化？ 2. 检验转移性肺癌患者的胸膜腔积液可能有哪些变化？,再见！,