大学精品课件：贫血.pptx

1、小 儿 贫 血 概 述,首都儿科研究所 血液科,Anemia,贫血的概念,贫血（anemia）指外周血单位体积血液中红细胞（RBC）计数、血红蛋白（Hb）含量和红细胞压积（Hct）低于正常值，或其中一项明显低于正常。其中以血红蛋白最可靠，也是临床上最常用的诊断贫血的指标。 贫血是一种症状，而不是一种疾病，出现在多种疾病过程中。,儿童贫血的诊断标准,WHO定义小儿贫血的标准： 新生儿 Hb145g/L 14月 Hb90g/L 46月 Hb100g/L 6月6岁 Hb110g/L 6岁14岁 Hb120g/L,年龄、性别、长期居住地海拔高度影响血红蛋白浓度的正常范围。（海拔每升高1000m，Hb上

2、升4%） RBC和Hb与血容量有关，常受脱水或水潴留的影响。,贫血的病理生理,RBC是携氧的工具，贫血可视为血液运送氧的能力减低 机体对缺氧的代偿 无代偿作用或代偿不足 组织缺氧 机体对缺氧的代偿 组织增加氧摄取，慢性贫血患者的耐受机制 器官组织中血液重新分布 心血管的代偿功能：心率、心输出量 肺的代偿功能：呼吸频率增快是对组织缺氧不适应的反应 红细胞的生成增加：EPO增多,临床表现,贫血的临床表现,症状轻重取决于： 产生贫血的原因及原发病 贫血发生的快慢 血容量有无减少 血红蛋白减少的程度 心血管的代偿能力,非特异性 贫血外貌 造血器官的反应 各系统的症状：呼吸循环系统、神经系统、消化系统

3、其他：,贫血的分类,分类方式 按贫血程度分类 按红细胞的形态 按贫血的原因及发病机制 由于分类的角度不同，同一种贫血可有多种不同的名称 贫血的程度（Hb g/L）,贫血的分类红细胞形态,贫血的分类病因及发病机制,细胞膜、酶、血红蛋白,免疫因素,非免疫（DIC、物理、中毒、感染）,HLH（原发性、继发性）,吞噬红细胞,吞噬血小板,吞噬粒细胞,噬血细胞（hematophagocyte）,贫血诊断,采集病史 症状、体征、家族史、既往史、个人史（出生史）、生活活动环境 地域、种族、饮食、喂养、药物 掌握贫血分类：各种分类法结合分析，建立诊断思路 了解实验室检查的意义，有针对性开出辅助检查 细胞形态学检

4、查（血、骨髓） 特异性检查 铁指标、叶酸、VitB12 溶血的检查、免疫性溶血的检查 红细胞膜缺陷的检查 红细胞酶缺陷的检查 Hb异常的检查 PNH的检查 等,Company Logo,贫血鉴别常见检查,确定贫血及程度： 血常规：血细胞计数、血红蛋白 确定贫血的病因： MCV、MCH、MCHC、RDW等 血涂片：细胞形态 网织红细胞计数：反应骨髓造血功能 注意白细胞及血小板情况,贫血鉴别常见检查,确定贫血原因的检查 骨髓检查 特殊血液学检查 铁代谢：血清铁、总铁结合力、铁饱和度、铁蛋白 叶酸、VitB12、 溶血实验室检查 红细胞生成代偿性增生：网织红、外周血出现有核红、骨髓检查红系增生旺盛、

5、 红细胞破坏增加：胆红素、尿胆原、血浆游离HGB、尿血红蛋白、外周血破碎RBC或畸形RBC、红细胞受命测定 溶血原因的检查：红细胞渗透脆性、酸溶血试验、红细胞酶活性测定（G-6-PD、PK），Coomb试验、血红蛋白电泳、HbF等 基因分析,Company Logo,球形红细胞 spherocyte,镰形红细胞 Sickle cell,口形红细胞 stomatocyte,红细胞形态,棘形红细胞,椭圆形红细胞,缺铁性贫血,红细胞形态,acanthocyte,elliptocyte,Iron deficiency anemia,红细胞形态,等等,网织红细胞（reticulocyte）,Compan

6、y Logo,Company Logo,溶血性贫血的诊断与鉴别,第一步,首先确定有无溶血 1.红细胞破坏增加表现 2.骨髓红系代偿性增生表现,第二步,确定是血管内还是血管外,第三步,确定溶血类型及病因 1.如确定为血管内溶血,应考虑以下疾病： （）AIHA （）PNH （）酶缺乏 （）药物性 2.如确定为血管外溶血,应考虑以下疾病： （）地中海贫血 （）血红蛋白病 （）球形细胞增多症 （）酶缺乏,红细胞渗透脆性试验 erythrocyte osmotic fragility test,红细胞表面积/红细胞容积,Coombs test,直接抗人球蛋白试验：用正常人血清免疫家兔，取得抗人球蛋白血清

7、，体外可使致敏的红细胞产生凝集。 间接抗人球蛋白试验：测定血清中游离的IgG或C3,抗人球蛋白实验（Coombs tes）,贫血病例,北京,东北,父亲有“脾切除”手术史,血红蛋白电泳,红细胞渗透脆性试验、 血涂片计数球形RBC的比例,地中海贫血,遗传性球形细胞增多症,输血、铁螯合剂,脾切除术,籍贯,家族史,辅助检查,诊断,治疗,外祖母是广东人,治疗（therapy）,对因： 去除或纠正引起贫血的病因 发生贫血的机制 在诊断明确之前忌乱用“补血药” 对症： 输血 贫血是全身性的疾病状态，同时要注意消化道、呼吸道、神经系统、皮肤及附属器官、心血管等均有相应临床表现,前提：准确诊断,总结,重点： 贫

8、血的分类 贫血的临床表现 溶血的鉴别诊断 了解的疾病 缺铁性贫血 营养性巨幼细胞性贫血 遗传性球形红细胞增多症 G-6-PD 地中海贫血 自身免疫性溶血性贫血,31,营养性缺铁性贫血,铁摄入不足导致体内铁缺乏血红蛋白(Hb)合成减少的一种贫血，以小细胞低色素贫血、铁剂治疗有效为特征； 是我国重点防治的儿童期疾病（儿童四大预防性疾病之一，WHO反映公共卫生问题的指标之一）,32,铁的代谢,1.人体内铁含量及其分布 铁含量与年龄、性别、体重、Hb有关 新生儿 75mg/kg 成人男性 50mg/kg 女性 35mg/kg 铁的分布 血红蛋白约64%，肌红蛋白约3.2% ; 铁蛋白及含铁血黄素(肝、

9、脾、骨髓等)约32%; 微量(1%)存在于含铁酶和运转铁;,33,2.铁的来源 食物 血红素(动物性食物): 铁吸收率高 含铁高且吸收率达10% 25%； 母乳含铁0.05mg/dl, 吸收率49%; 牛乳含铁0.05 mg /dl, 吸收率4%； 非血红素铁(植物性食物):吸收率低，1.7% 7.9%,食物铁含量、吸收率比较 食物 铁含量（mg/100g） 吸收率% 菠菜 2.9 1.3 蛋黄 6.5 3 牛乳 0.5 4 黄豆 8.2 7 肉类 3.4 25（1070） 母乳 0.5 4970,35,红细胞释放的铁： 衰老红细胞释放的铁全部再利用 红细胞破坏后释放铁，在血浆中与转铁蛋白结合

10、随血循环运送骨髓利用或贮存铁组织；,2.铁的来源,3. 铁的吸收和运转 吸收部位：十二指肠和空肠上段 吸收途径： 食物铁以Fe2+形式吸收进入细胞的Fe2+氧化成 Fe3+ ； 一部分与去铁蛋白(apoferritin)结合形成铁蛋 白(ferritin) 保存在肠黏膜细胞中； 另一部分与肠黏膜胞浆中的载体蛋白胞外 血液与血浆中转铁蛋白 (trans-ferrin, Tf)结合 随循环铁运到需铁及贮铁组织；,促进铁吸收:还原物质,如Vit C、稀盐酸、 果糖、氨 基酸等, 使Fe 3+ Fe2+; 铁吸收下降:与磷酸、草酸等与铁形成不溶 性铁酸盐 ; 抑制铁吸收:植物纤维、咖啡、蛋、牛奶、 抗

11、酸药等;,4. 影响铁吸收因素,38,肠黏膜细胞对铁吸收调节: 通过体内贮存铁和转铁蛋白受体（TfR）调控 ; 肠黏膜细胞生存期46天，对肠黏膜铁暂时保存;, 未被利用的铁以铁蛋白和含铁血黄素形式贮存 贮存铁可再利用： Fe2+Fe3+Tf 需铁组织,5. 铁的储存,40,41,6. 铁的排泄 极少排出，小儿约每日15g/kg 主要由肠道排出 少数经肾、汗腺、表皮细胞排出 7. 铁的需要量 早产儿：约2mg/（kgd） 4月3岁：约1mg/（kgd） 各年龄儿总摄入量:15mgd,42,胎儿期铁代谢特点 从母体获得(通过胎盘) 孕后期3个月获铁多，约4mg/d 足月儿从母体获铁可供生后45月之

12、需，早产儿从母体获铁少，易发生缺铁 孕母严重缺铁可影响其对胎儿的铁供应 出生时体内铁储存量与体重成正比,43,早产儿: 易发生缺铁 6月2岁:缺铁性贫血高峰 4月后从母获铁耗尽 生长发育快、造血活跃，需铁量 食物铁不足,44,缺铁性贫血的病因： 先天储铁不足: 早产、多胎、胎儿 失血、 孕母严重缺铁； 铁摄入量不足：婴儿食物转换期未及时补足强化 铁的食物或铁剂 生长发育过快： 铁的吸收障碍 ： 铁的丢失过多 ：, 铁减少期(iron depletion, ID): 储存铁减少，合成Hb的铁未少。 红细胞生成缺期(iron deficient erythropoiesis, IDE)：储存铁进

13、一步减少，红细胞生成的铁不足，但循环中Hb量未减少。 缺铁性贫血期(iron deficiency anemia, IDA)： 小细胞低色素性贫血，非造血系统症状。,缺铁的病理生理过程分三期：,46,缺铁对其他系统的影响 影响肌红蛋白合成。 多种含铁酶活性减低细胞功能紊乱体力减弱、易疲劳、表情淡膜、注意力不集中、智力减退。 组织器官的异常：口腔黏膜异常角化、舌炎、胃酸减少、脂肪吸收不良、反甲等。 免疫功能降低易感染。,47,临床表现,1.任何年龄可发病，6月2岁最多见，发 展缓慢，临床表现随病情轻重而异。 2.一般表现：皮肤黏膜苍白（口唇黏膜、甲床明显）； 易疲乏，不爱活动；年长儿诉头晕、眼前

14、发黑、耳鸣等。,48,3. 髓外造血表现 肝、脾、淋巴结轻度肿大 4.非造血系统症状 消化系统：食欲减退，异食癖；呕吐，腹泻；口腔炎，舌炎或舌乳头萎缩，严重者萎缩性胃炎或吸收不良综合征 神经系统：烦躁不安或萎靡不掁，精神不集中，记忆力减退，智力多低于同龄儿 心血管：心率增快，严重者心脏扩大、心衰。 免疫功能降低：易感染。 上皮组织异常：如反甲。,49,实验室检查, 血常规：呈小细胞低色素贫血 红细胞：大小不等，小细胞 为多，中央浅染区扩大 MCV80fl，MCH28pg，MCHC 0.31。 网织红细胞正常或减低 白细胞、血小板大致正常,50, 骨髓象 增生活跃：以中、晚幼红细胞为主。 各期红

15、细胞小，胞浆少，染色偏蓝，显示胞浆发育落后于胞核。 粒、巨核系无异常。,缺铁性贫血骨髓细胞内铁减少,缺铁性贫血骨髓细胞外铁减少,53, 铁代谢检查 血清铁蛋白(serum ferritin, SF) ： 较敏感反映体内贮存铁情况 12g/L提示缺铁 ID期已降低，IDE和IDA期更明显 感染、肿瘤、肝脏和心脏疾病时SF,54, 红细胞游离原卟啉 (free erythrocyte protoporphyrin, FEP) FEP0.9 mol/L(500 g/dl)，提示胞内缺铁 缺铁胞内FEP不完全与铁结合成血红素 反馈使FEP合成FEP FEP、SF：为IDE特征 铅中毒、慢性炎症和先天性

16、原卟啉增多症,55, 血清铁、总铁结合力、转铁蛋白饱和度 （反映血浆中铁含量） SI9.010.7 mol/L(5060 g/dl)为缺铁 IDA期出现异常：SI和TS， TIBC 感染、肿瘤、慢性炎症时降低,56, TIBC62.7mol/L(350g/dl ，生理变异较小 病毒肝炎时可增高 TS15%有意义 骨髓可染铁：外铁减少(0+)， 红细胞内铁粒细胞数15%, 地中海贫血、血红蛋白病 家族史： 特殊面容： 肝、脾肿大 ： 红细胞：异型更明显、靶形， 溶血证据，HbF和Hb电泳， 基因分析；,鉴别诊断,58, 维生素B6缺乏、铁粒幼红细胞性贫血 顽固贫血，铁剂治疗无效 部分VitB6治

17、疗有效 SI、SF、FEP升高 骨髓可见环状铁粒幼红细胞 感染/炎症性贫血： 感染和炎症表现 治疗反应,59,慢性失血性贫血： 消化道：肿瘤、溃疡、炎症、息肉、美克尔憩室、牛奶过敏、钩虫 呼吸道：肺含铁血黄素沉着症 泌尿生殖道： 其他：体内出血,60,治疗,原则：去除病因、补充铁剂 一般治疗 护理、睡眠、预防感染； 贫血重者保护心功能； 饮食含铁丰富，易吸收，合理搭配。 去除病因 纠正不良饮食习惯和食物组成 治疗慢性失血性疾病,61, 铁剂治疗 特效药 口 服： 餐间口服为宜 二价铁盐： 易吸收 元素铁剂量：每日46mg/kg，次日， 每次1.52mg/kg； 或小剂量、间歇性补铁（每 日或每

18、周1次， mg/kg ）。 注意影响吸收因素 注射铁剂：副作用大，慎用,62, 铁剂治疗反应 1214小时：含铁酶恢复，烦躁等精神症状好转， 食欲增加。 网织红细胞：23日，57日高峰， 23周后下降至正常。 Hb：12周渐升，34周正常。 如3周后Hb上升20%，查找原因。 补足储存铁：正常后继用68周。, 红细胞输注 一般不输 适应证： 贫血严重，尤其发生心衰者。 合并感染者 急需外科手术者。,Hb60g/L者，可不必输；,Hb3060g/L者，每次输浓缩红细胞 410ml/kg；,贫血愈重，每次输愈少。,Hb30g/L，等量换血；,输注量：,预 防, 加强卫生宣教，全社会重视 措施 提倡

19、母乳喂养； 喂养指导：及时引入强化铁食物，合理搭配； 补充铁剂：早产儿生后月。,65,营养性巨幼细胞性贫血,(nutritional megaloblastic anenia),66,定义：由于叶酸或维生素B12 缺乏或者两者同时缺乏导致的贫血,主要临床特点：贫血、神经精神症状； 红细胞胞体积变大； 骨髓出现巨幼细胞； 维生素B12或(和)叶酸治疗有效。,病 因,VitB12缺乏 摄入量不足： 孕妇缺乏VitB12，婴儿VitB12储存不足； 单纯母乳喂养未及时引入其他食物，尤 其是乳母VitB12缺乏者； 偏食或仅进食植物性食物。, 吸收和运输障碍： 食物VitB12+糖蛋白(胃底壁细胞分泌

20、) VitB12+糖蛋白复合物未端廻肠吸收(血循中)与转钴蛋白结合肝贮存过程任一环节障碍。 需要量增加 生长发育快 疾病消耗,叶酸缺乏的原因 摄入量不足：羊乳为主（含叶酸低）； 牛乳加热后叶酸造破坏。 药物： 长期广谱抗生素结肠含叶酸的细菌被清除； 抗叶酸代谢药物(甲氨喋呤等)； 长期抗癫痫药物。, 吸收不良：慢性腹泻，小肠病变，小肠切除； 需要增加：早产儿，慢性溶血； 代谢障碍：遗传性叶酸代谢病或参与叶酸代谢的 酶缺乏。,发病机制,正常情况,注: 此阶段为叶酸、VitB12引起大细胞贫血的共同机理,72,区别： VitB12 神经鞘中的脂蛋白 神经鞘病变 功能受损 震颤 注:VitB12缺乏

21、引起神经症状的机理,RBC生成速度慢、异形RBC在BM中破坏、进入 血循环RBC寿命较短贫血。 DNA不足：粒细胞成熟障碍粒细胞胞体大， 核分叶过多 ： 巨核细胞发育障碍核分叶过多。,维生素B12 /叶酸缺乏：四氢叶酸 DNA合成减少 幼红细胞分裂和增殖时间延长 核发育落后于胞浆 胞体变大,神经系统损害 正常脂肪代谢过程 甲基丙二酸 琥珀酸 琥珀酸参与三羧酸循环，与神经髓鞘中的脂蛋白形成有关，保持含有髓鞘的神经纤维功能性。 VitB12 缺乏：中枢和外周神经髓鞘受损。,VitB12,对结核易感： VitB12缺乏者中性粒和吞噬细胞杀菌作用减弱， 甲基丙二酸堆积(结核菌细胞壁成分原料)。,病 因

22、,摄入不足:在单用羊奶、牛奶中多见 吸收障碍:主要是长期慢性腹泻 需要增加:慢性溶血、早产儿易缺乏 药物影响：MTX化疗患者 代谢障碍:先天性代谢障碍,临床表现,多见6月2岁儿童，起病缓慢。 一般表现：多呈虚胖或颜面轻度浮肿， 毛发纤细稀疏、黄色； 严重者皮肤有出血点或瘀斑。, 贫血表现：皮肤呈现蜡黄色，黏膜苍白，偶有轻度黄疸；疲乏无力；肝、脾肿大。 消化系统症状：厌食、恶心、呕吐、腹泻等。, 精神神经症状 烦躁不安，易怒 VitB12缺乏： 表情呆滞、目光发直、对周围反应迟钝，嗜睡、 不认亲人，不哭不笑； 智力、动作发育落后甚至退步； 重症出现不规侧震颤，手足无意识运动，甚至 抽搐，感觉异常

23、，共济失调，踝震挛和 Babinski征阳性。 叶酸缺乏：神经精神异常,实验室检查,血常规 大细胞性贫血，MCV94fl，MCH 32pg 血涂片：RBC大小不等，以大细胞为多，易见嗜 多色性和嗜硷点彩RBC，可见巨幼变的有核 红细胞，中性粒细胞呈分叶过多现象。 网织红细胞，白细胞、血小板计数可减少。,巨幼细胞性贫血外周血涂片,红细胞体积增大，中央苍白区增大 或消失，提示血红蛋白增多,82,骨髓象 增生明显活跃，以红系增生为主 粒、红系：均出现巨幼变，胞体大、核染色质 粗而松，副染色质明显。 中性粒细胞：胞浆空泡形成，核分叶过多。 巨核细胞核：分叶过多。,84,血清维生素B12和叶酸测定 VitB12100ng/L(200800ng/L) 叶酸 3g /L(56 g /L) 其他 血LDH 血胆红素中等升高(维生素B12缺乏) 尿甲基丙二酸含量(维生素B12缺乏),诊 断,据临床表现、血象、骨髓象 血维生素B12和叶酸浓度测定,治 疗,一般治疗： 营养； 护理，防止感染 ； 鼻饲：不能进食者。 去除病因,诊治患者资料,我们的团队,我们一直在为提高中国儿童血液肿瘤治愈率而努力！,ASPHO/SIOP宗旨：帮助世界上所有肿瘤儿童患者无论贫富与否都拥有权利享受医疗科技进步带来的成果。,谢谢！,