大学精品课件：黄疸（jaundice）新课改.ppt

1、黄疸（jaundice）,北京积水潭医院 消化内科 李笠,正常总胆红素：1.7-17.1umol/L,关于胆红素的概念,结合胆红素（CB） 0-3.42umol/L,非结合胆红素（UCB）1.7-13.68umol/L,隐性黄疸（ latent jaundice）是指血中胆红素升高，而临床尚未出现肉眼可见的黄疸，胆红素在17.1-34.2umol/L。,关于胆红素的概念,黄疸的定义,黄疸 是症状也是体征，是指血清胆红素过高（34.2umol/L或 2mg/dl）沉积于组织中，引起巩膜、粘膜、皮肤呈黄色。,肠道细菌脱氢作用,肠内吸收,胆红素 的肠肝循环,酶,怎么记住呢？,总胆红素（TB）： 1.

2、7-17.1 umol/L（0.1-1.0mg/dl ） 非结合胆红素（ unconjugated bilirubin,UCB）： 也称间接胆红素（IBIL） 不溶于水，不能从肾小球滤出 结合胆红素（ conjugated bilirubin,CB）： 也称直接胆红素（DBIL） 溶于水，能经肾小球滤过从尿排出,黄疸的分类,病因学分类： 溶血性黄疸 肝细胞性黄疸 胆汁淤积性黄疸（阻塞性黄疸） 先天性非溶血性黄疸 胆红素性质分类: 以结合胆红素增高为主的黄疸 以非结合胆红素增高为主的黄疸,溶血性黄疸-病因,先天性溶血性贫血： 珠蛋白生成障碍性贫血 遗传性球形红细胞增多症 后天获得性溶血性贫血：

3、自身免疫性溶血性贫血 新生儿溶血 不同血型输血后的溶血 阵发性睡眠性血红蛋白尿,溶血性黄疸-临床表现,黄疸呈轻度，浅柠檬色 急性溶血时发热、寒战、头痛、呕吐、腰痛、贫血、血红蛋白尿（尿呈酱油色或茶色）、急性肾衰竭。 慢性溶血多为先天性，伴贫血、脾大。,溶血性贫血-实验室检查,血清TB ，以UCB为主，CB基本正常或轻度； 粪胆素，粪色加深； 尿中尿胆原，但无胆红素； 尿隐血试验（+） 血网织红细胞 骨髓红细胞系列增生旺盛,肝细胞性黄疸-病因,病毒性肝炎 肝硬化 中毒性肝炎 钩端螺旋体病 败血症,肝细胞性黄疸-临床表现,皮肤、粘膜浅黄至深黄色 疲乏、食欲减退 出血倾向,肝细胞性黄疸-实验室检查,

4、血清TB ，CB ，UCB； 黄疸型肝炎时CB增加幅度高于UCB； 尿胆红素（+），尿胆原； 肝功能损害,胆汁淤积性黄疸-病因,1、肝内性胆汁淤积： 肝内阻塞性胆汁淤积：肝内泥沙样结石、癌栓、寄生虫病； 肝内胆汁淤积：毛细胆管型病毒性肝炎、药物性胆汁淤积、原发性胆汁性肝硬化、妊娠期复发性黄疸； 2、肝外性胆汁淤积：胆总管结石、狭窄、炎症水肿、肿瘤、蛔虫。,胆汁淤积性黄疸-临床表现,皮肤呈暗黄色、黄绿色； 皮肤瘙痒、心动过缓； 尿色深 粪便颜色变浅或白陶土色。,胆汁淤积性贫血-实验室检查,血清CB ； 尿胆红素（+）； 尿胆原及粪胆素或缺如； 血ALP 、TC。,先天性非溶血性黄疸,Gilber

5、t综合征：肝细胞摄取UCB障碍、葡萄糖醛酸转移酶不足。 Crigler-Najiar综合征：葡萄糖醛酸转移酶缺乏。 Rotor综合征：肝细胞摄取UCB、排泄CB先天性障碍。 Dubin-Johnson综合征：肝细胞对CB及某些阴离子向毛细胆管排泄障碍。,伴随症状和体征-发热,急性胆管炎 肝脓肿 钩端螺旋体病 败血症 大叶性肺炎 病毒性肝炎 急性溶血,伴随症状和体征-腹痛,上腹剧痛见于胆道结石、肝脓肿、胆道蛔虫； 右上腹剧痛、寒战高热和黄疸为夏科（Charcot）三联征，提示急性化脓性胆管炎； 持续右上腹钝痛或胀痛可见于病毒性肝炎、肝脓肿或肝癌； 先有右上腹痛，后有黄疸多为胆石梗阻。,伴随症状和

6、体征-肝肿大,1、轻-中度肿大，质软或中等硬度，表面光滑 - 病毒性肝炎、急性胆道感染或胆道阻塞 2、明显肿大，质地坚硬、表面凹凸不平，有结节-原发或继发肝癌 3、肿大不明显，质地较硬边缘不整，表面有结节感-肝硬化,伴随症状和体征-胆囊肿大,胰头癌 壶腹癌 胆总管癌,伴随症状和体征-脾肿大,病毒性肝炎 钩端螺旋体病 败血症 疟疾 门脉性或胆汁性肝硬化 各种原因引起的溶血性贫血 淋巴瘤,伴随症状和体征,腹水-重症肝炎、肝硬化失代偿期、肝癌 消化道出血-重症肝炎、肝硬化、壶腹癌 皮肤瘙痒、心动过缓、尿色深黄、大便颜色变浅-胆汁淤积,特殊检查,B超 ERCP CT MRI+MRCP 肝活检,问诊要点

7、,确定有否黄疸(与皮肤苍黄、球结膜下脂肪、胡萝卜素血症等区别，注意尿色) 黄疸的起病（急/缓，群集发病、外出旅游、药物使用、长期酗酒、肝病史） 黄疸的伴随症状（胃肠道症状、皮肤瘙痒、视力障碍、发热、腹痛、黄疸发热腹痛的关系）,问诊要点,黄疸的持续时间和波动情况 诊治的经过 黄疸对全身健康的影响（肝细胞性黄疸的深度与肝功能损害成正相关，先天性黄疸全身情况较好） 过去有否黄疸史、肝胆胰疾病史、寄生虫感染史,病例1,患者女性，79岁，主因“间断发热、黄疸3月”于09-9-24入院，患者3月前无明显原因出现发热，体温37.2 -38.9，抗感染治疗效果不佳，无腹痛、腹泻，无恶心、呕吐，无呕血、黑便，无

8、食欲减退。无明显咳嗽、咳痰，无乏力、盗汗。尿色黄。 既往；有腔隙性脑梗塞、干燥综合征病史。 查体：T 36.5，P 80bpm，R 20rpm，BP 135/70mmHg，皮肤黏膜黄染，心肺（-）,腹软，无压痛，肝、脾触及不满意，Murphy征（-），移动性浊音（+），双下肢可凹性水肿。,登：271144,化验,血常规：WBC4.6x109/L， N72.4% HGB104g/L， BPC103x109/L，,血生化：ALT21-43 IU/L， AST39-55 IU/L， ALB28-25.6g/L， TC 8.14mmol/L AKP151-170 IU/L，GGT446-447 IU/

9、L ， TBIL26.6-142.9umol/L ，DBIL16.9-99.5 umol/L (64%),尿常规：UBG normal，BIL17umol/L+,凝血：PT 10.0S，PA 101.0%，R 0.96，INR 0.96 ，APTT 20.7S，FIB 303.1mg/dl，D-D332.0ug/l，FDP7.2ug/ml,血HBSAg(-), 抗HCV(-)，ANA85 u/ml,腹部彩超：提示肝脏回声增粗，不均匀，胆囊壁增厚，双肾弥漫性病变。,最后诊断,原发性胆汁性肝硬化 混合性结缔组织病,病例2,男性，66岁，因乏力、尿黄5天门诊就诊。患者无腹痛、发热、腰痛等症状。否认不

10、洁饮食史。否认周围有类似患者。 既往：体检，否认肝炎史，否认酗酒史。 查体：生命体征平稳，皮肤巩膜黄染，腹部查体无阳性发现。,化验,生化： ALT 1799 IU/L， AST 2186 IU/L， AKP 229 IU/L， GGT 150IU/L， TC 3.36 mmol/L TB 78.5g/L， ABL 41.4g/L, GLO 26.1g/L， A/G0.74， TBIL196.6umol/L，DBIL122.2umol/L（49%）,血常规：WBC 7.10*109/L， RBC 5.51*1012/L， HGB157g/L， BPC190 *109/L 网织红细胞0.5 %(0.5-1.5),尿常规：UBG68umol/L+，BIL17umol/L+,化验,乙肝表面抗原0.01 IU/ml(0.00-0.05 ) 乙肝表面抗体15.44 MIU/ml(0.00-10.00 ) 乙肝e抗原0.46 S/CO(0.00-1.00) 乙肝e抗体1.82 S/CO(1.00- ) 乙肝核心抗体1.49 S/CO(0.00-1.00) 戊型肝炎抗体阳性 甲型肝炎抗体阴性 丙型肝炎抗体阴性,最后诊断,急性戊型肝炎,谢谢,