大学精品课件：体格检查的病历.doc

1、体体 格格 检检 查查 体温 脉搏 次/分 呼吸 次/分 血压 / mmHg 一般状况一般状况 发育正常（不正常） ，体型匀称（肥胖、瘦长） ， 营养良好（中等、不良） ， 无急慢性面容（或急性病容、慢性病容、其他） ，表情（痛苦、忧虑、恐惧、安静，一般病 例可以不描述，精神疾病患者需描述） ，自主（被动、强迫）体位（异常体位如端坐位） ，步 态正常（不正常） 、神志清楚（嗜睡、模糊、昏睡、昏迷、谵妄） ，查体合作(不合作)。 皮肤皮肤、粘、粘膜膜 色泽正常（颜面苍白、潮红、发绀、黄染、色素沉着、脱失） ，无皮疹及 出血点（如有请描述类型及分布） ，皮肤干燥（湿润） ，弹性良好（差） ，无皮下

2、结节，无蜘 蛛痣、肝掌，无溃疡及瘢痕（如有请并明确记录大小和形态） ，毛发分布正常（稀疏、脱落、 多发，注明部位） 。 淋巴结淋巴结 全身浅表淋巴结未触及肿大（肿大请注明部位、大小、数目、压痛、硬度、 移动度、瘘管、瘢痕）. 头部头部 头颅无畸形，无压痛及包块，发黑浓密，有光泽，分布均匀。 眼：眉毛无脱落，无倒睫，眼睑无水肿，无下垂，双侧眼睑无闭合障碍。眼球无突出 及凹陷，眼球运动自如，无眼球震颤。睑结膜无充血、苍白，未见出血及滤泡。巩膜无黄染， 角膜透明（无云翳、白斑、软化、溃疡、瘢痕及血管增生） 。巩膜无黄染。双侧瞳孔等大等 圆，直径 3mm，对光反射存在，集合反射存在。 耳：耳廓无畸形，

3、无牵拉痛，外耳道通畅，无异常分泌物。乳突无压痛。粗测双耳听 力正常。 鼻：鼻外形正常，无鼻翼扇动，鼻中隔无偏曲、穿孔，鼻腔通畅，无异常分泌物。额 窦、筛窦、上颌窦无压痛。 口：口唇红润，无苍白、发绀、皲裂，口唇无疱疹、肿胀、肥厚，口角无糜烂。口腔 粘膜光滑，无出血及溃疡。腮腺导管开口无红肿溢脓。牙齿排列整齐，无龋齿、残根、缺齿、 义齿，牙龈无红肿、出血、溢脓。舌苔薄，伸舌居中，无震颤。咽部无充血、无分泌物。双 侧扁桃体无肿大，无脓性分泌物及假膜。声音无嘶哑。 颈部颈部 颈软对称，无抵抗。颈静脉无怒张，颈动脉无异常搏动。肝颈静脉回流征（-） 。 双侧甲状腺未触及肿大（如肿大请描述大小、硬度、压痛

4、、结节、震颤、血管杂音） ，气管 居中。未闻及颈部血管杂音。 胸部胸部 双侧胸廓对称，无畸形（如有描述桶状胸、扁平胸、鸡胸、漏斗胸） 、局部无膨 隆(或凹陷)，胸壁无压痛（包括胸壁、胸骨、肋骨，如有注明左右及位置） ，无静脉曲张。 以胸式（腹式）呼吸为主，呼吸平稳（急促、浅促） 。乳房对称，无包块、红肿及压痛，乳 头无内陷，无异常分泌物。 肺脏： 视诊：双肺呼吸运动一致（如异常描述左、右肺有无呼吸运动增强或减弱） ，肋间隙正 常（增宽还是变窄） 。 触诊：胸廓扩张度双侧对称。双侧语音震颤无明显差别（如有异常描述，如右上肺语颤 增强或减弱） ，无胸膜摩擦感。 叩诊：双肺叩诊呈清音（或浊音、实音、

5、鼓音、过清音） ，肺下缘位于右锁骨中线上第 6 肋间，腋中线第 8 肋间，肩胛线第 10 肋间，双肺下界移动度约为 6cm（根据体检结果填 写数值） 。 听诊：双肺呼吸音清晰（如有异常请描述，如右肺呼吸音减弱） ，未闻及异常呼吸音及 干湿啰音（如有描述粗、中、细，注明部位） ，语音共振正常（异常描述增强或减弱） ，无胸 膜摩擦音（如有注明部位） 。 心脏： 视诊：心前区无异常隆起，未见心尖搏动，心前区无异常搏动。 （如有请描述部位及范 围） 。 触诊：心尖搏动于左侧第 5 肋间锁骨中线内 1.0cm 可触及，搏动范围直径约 2cm。无抬 举样心尖搏动。心前区未触及震颤（如有请描述部位及期间）及

6、心包摩擦感。 叩诊：心界无扩大。心脏相对浊音界如下： 右侧（cm） 肋间 左侧（cm） 2.5 3 2.5 4 3 7 8.5 锁骨中线距前正中线 9cm 听诊：心率 104 次/分，心律齐，无奔马律。心音有力，P2=A2，未闻及心音分裂及额 外心音，无奔马律（如有请描述） ，各瓣膜听诊区未闻及杂音(如有杂音描述部位和性质)， 未闻及心包摩擦音。 周围血管征：双侧桡动脉搏动一致，搏动有力，脉率 70 次/分，节律整齐（异常情况如 不整齐、脉搏短促） ，无奇脉、枪击音、无毛细血管搏动征、水冲脉，无动脉异常搏动。 腹部 视诊：腹部对称（平坦） ，无膨隆（凹陷） ，无腹壁静脉曲张。腹式呼吸存在（消失

7、） 。 未见胃肠型及蠕动波。 （如可见疝或包块请描述部位、大小、轮廓） 。 触诊：腹部柔软，无腹肌紧张，无压痛、反跳痛，无液波震颤和振水音，未触及包块。 肝脾肋下未触及（如触及请描述长度，有无触痛和包块） 。胆囊未触及，无压痛，Murphy 征（-） 。麦氏点无压痛。肾未触及，输尿管点无压痛。 叩诊： 肝上界位于右侧锁骨中线第 5 肋间， 肝浊音界存在， 肝区无叩痛， 移动性浊音 （-） ， 双肾区无叩痛。 听诊：肠鸣音 4 次/分。未闻及血管杂音及振水音。 肛门直肠 无肛裂、脱肛、瘘管、痔疮，直肠指检括约肌紧张度正常，未发现肿物、狭 窄和压痛。 生殖器 包皮，阴囊、睾丸、附睾、精索未见异常，无发育畸形和鞘膜积液。 （女性： 描述外生殖器和内生殖器） 。 脊柱 活动度正常，无畸形（如有描述侧凸、前凸、后凸） ，无压痛及叩击痛。 四肢 四肢无畸形，双下肢无水肿。无杵状指（趾） ，无静脉曲张。四肢关节无畸形、 红肿、压痛，关节活动自如。 神经系统 腹壁反射正常，四肢肌张力正常（异常描述增强或减弱） ，四肢肌力级。 双侧肱二、 三头肌反射正常， 双侧膝腱反射正常， Hoffmann 征 （-） ， Babinski 征 （-） Oppenhein 征（-） ，Kernig 征（-） ， Brudzinski 征（-） 。