建材行业去特安全标准化记录表格第三册参考模板范本.doc

1、 安全生产标准化记录台账 （第三分册）安全生产目标和指标考评表 年 月 日序号单位安全生产目标和指标完成情况修正或更新法律法规及其他要求符合性检查表文件名称文件内容适用的法律法规及其他要求符合性如何改进 文件更新登记表文件号文件名称更新时间原文件发放时间备注法律法规及其他要求更新表原文件号原文件名称新文件号新文件名称实施时间安全生产委员会会议记录第页时间地点主持人记录人参加人员缺席人员会议内容安委会会议纪要落实情况反馈表 序号需要落实的内容责任单位要求完成日期完成的情况实际完成日期 安全例会会议记录 第页时间地点主持人记录人参加人员缺席人员会议内容安全事项（合理化建议、员工拒绝的安全生产事项等

2、）调查处理表（ 年第 号）调查时间调查人员安全事项内容：调查情况：处理情况：主管领导批示： 年 月 日员工参与安全活动记录表活动名称：年月日组织部门活动内容序号参加人单位岗位序号参加人单位岗位活动评价：评价人：主要负责人参加安全活动记录活动名称：年月日组织部门活动内容序号参加人单位职务序号参加人单位职务活动评价：评价人：安全投诉调查表投诉人投诉时间投诉事项处理结果 负责人（签字）：外部联系与内部沟通记录沟通部门反馈部门沟通内容：反馈内容：沟通结果及落实情况：沟通人： 日期： 反馈人： 日期：安全生产合理化建议登记表姓名工作单位工作岗位现状分析：实施内容及采取合理化建议后达到的预期效果：基层单位

3、审核意见年 月 日公司领导审核意见年 月 日安全管理评审计划 评审日期工作负责人计划完成日期评审目的参加人员评审内容准备工作内容 安全管理评审报告 参加人员评审目的评审内容评审综述改进要求系统管理评审结论供应商信息 名称地址公司法人联系人电话供应范围序号各种资质有效期供应期间安全表现评估 承包商信息 名称地址公司法人联系人电话承包范围序号各种资质有效期承包期间安全表现评估文件更改申请表文件名称文件号申请更改部门编制部门更改前内容：更改原因： 申请人： 日期：更改后内容：申请人： 日期：审核意见： 审核人： 日期：批准意见： 批准人： 日期：更改实施情况： 更改人： 日期：文件修改记录表文件号文

4、件名称修改时间修改原因员工认可与奖惩登记表序号姓名部门工种安全表现及评价奖惩日期 安全生产先进单位审批表单位名称主要事迹安全管理部意见 （盖章） 年 月 日安委会意见（盖章） 年 月 日安全生产先进个人审批表姓 名性 别岗位所在单位主要事迹单位意见 （盖章） 年 月 日安全科意见 （盖章） 年 月 日安委会意见 （盖章）年 月 日员工工余事故记录表事故人姓名 年龄 事故时间 事故地点 伤亡情况 事故原因 基层单位处理意见（盖 章）年 月 日安全部门意见（盖 章）年 月 日主管领导意见（盖 章）年 月 日公司意见（盖 章）年 月 日单位：危险源清单序号危险源名称可能导致的事故风险等级控制措施单位

5、负责人危险源检查表单位：危险源名称检查时间检查人检查项目主要变化情况存在问题处理措施备注易燃易爆品消耗台帐单位：年月日序号品名规格单位月结存进库量出库量库存量备注 有毒有害物品进货入库验收记录表单位：年月日保卫人员使用单位负责人采购员保管员序号品名规格单位进货量入库量备注 有毒有害物品消耗台帐单位：年月日序号品名规格单位进库量消耗量库存量备注危险源辨识与风险评价调查登记表（安全、设备）作业场所工作程序岗位涉及安全的危险因素类别是否存在（、）严重性等级可能性等级预防措施物体打击车辆伤害机械伤害起重伤害触电淹溺灼烫火灾高处坠落锅炉爆炸容器爆炸其他爆炸中毒和窒息其他伤害危险源辨识与风险评价调查登记表

6、（职业危害）单位：姓名：年月日作业场所工作程序岗位涉及职业危害因素类别是否存在（、）严重性等级可能性等级预防措施粉尘高温与低温振动噪声辐射毒物照度生物危害人机工效危害心理因素危害 危险、危害因素辨识及预防一览表危险、危害因素种类事故的起因可能出现后果预防措施应急措施 关键任务清单序号关键任务名称岗位地点是否属于强制性授权工作特殊作业申请、审批单申请部门作业地点作业名称作业负责人作业时间现场负责人作业的危险性：作业前采取的安全措施：申请部门负责人意见：下达任务部门意见：安全管理部门意见：公司主管领导意见： 进入受限空间作业许可证 编 号施工单位所属单位设施名称原有介质主要危害因素作业内容填写人作

7、业人监护人采样分析数据分析项目氧含量可燃气分析人分析结果采样时间开工时间年 月 日 时 分序号主要安全措施确认人签名1作业前对进入受限空间危险性进行分析2所有与受限空间有联系的阀门、管线加盲板隔离，列出盲板清单，并落实拆装盲板责任人3设备经过置换、吹扫、蒸煮4设备打开通风口进行自然通风，温度适宜人员作业；必要时采用强制通风或佩戴空气呼吸器，但设备内缺氧时，严禁采用通氧气的方法补充氧气5相关设备进行处理，带搅拌的设备应切断电源，挂“禁止合闸”标志牌，设专人监护6检查受限空间内部，具备作业条件，清罐时应用防爆工具7检查受限空间进出口通道，不得有阻碍人员进出的障碍物8盛装过可燃有毒液体、气体的受限空

8、间，应分析可燃、有毒有害气体含量9作业人员清楚受限空间内存在的其他危害因素，如内部附件、集渣坑等10作业监护措施：消防器材（ ）、救生绳（ ）、气防装备（ ）11其他补充措施：危害识别：施工作业现场负责人意见车间（部室）负责人意见安监部负责人意见主管生产工作副总经理意见主管安全工作副总经理或总经理意见签名： 年 月 日签名：年 月 日签名： 年 月 日签名： 年 月 日签名：年 月 日 动火作业许可证（ 级）记录编号动火申请单位动火装置、设施部位及内容动火执行人特殊工种类别及编号动火监护人监护人人员工种采样检测时间采样点分析结果分析人动火时间年 月 日 时 分至 年 月 日 时 分序号动火主要

9、安全措施确认人签字1用火设备内部构件清理干净，蒸汽吹扫或水洗合格，达到用火条件2断开与用火设备相连接的所有管线，加盲板（ ）快3用火点周围（最小半径15m的下水井、地漏、地沟、电缆沟等已清除易燃物，并已采取覆盖、铺沙、水封等手段进行隔离）4灌区用火点同一围堰内和防火间距内的油罐不得进行脱水作业5高处作业应采取防火花飞溅措施6清除用火点周围易燃物7电焊回路线应接在焊件上，把线不得穿过下水井或与其他设备搭接8乙炔瓶（禁止卧放）、与氧气瓶之间距离和火源间的距离不得少于10m9现场配备消防水带（ ）根，灭火器（ ）具10其他安全措施危害识别：申请动火区域负责人意见申请动火单位负责人意见安监部、消防等部

10、门意见主管生产工作副总经理意见安全生产委员会主管安全工作副总经理或总经理意见签名： 年 月 日签名：年 月 日签名： 年 月 日签名： 年 月 日签名：年 月 日 高处作业许可证（ 级）编号施工单位所属单位施工地点作业内容填写人作业人工作电压监护人开工时间年 月 日 时 分序号主要安全措施确认人签名1作业人员身体条件符合要求2作业人员着装符合工作要求3作业人员佩戴安全带4作业人员携带工具袋5作业人员佩戴 A.过滤式呼吸器； B空气式呼吸器6现场搭设的脚手架、防护围栏符合安全规程7垂直分层作业中间有隔离设施8梯子或绳梯符合安全规程规定9在石棉瓦等不承重物上作业应搭设并站在固定承重板上10高处作业

11、有充足照明，安装临时灯、防爆灯1130m以上进行高处作业配备通讯工具、联络工具12补充措施：危害识别：施工作业负责人意见车间（部室）负责人意见安监部意见主管生产副总经理意见主管安全副总经理或总经理意见签名：年 月 日签名：年 月 日签名：年 月 日签名： 年 月 日签名： 年 月 日 设备检修安全作业证编号检修单位检修负责人生产车间生产岗位生产班次设备名称生产厂家所属设备规格型号出厂编号设备编号参加检修人员检修工作内容（含零用件名称、规格型号、数量等）检修质量标准检修方案及措施（附：检修项目工作危害分析表）监护人意见监护人签名计划工作时间年 月 日 时 分 至 月 日 时 分生产部门确认审批意

12、见安全部门确认审批意见主管副总经理审批意见 设备检修竣工验收报告编号检修单位检修负责人生产车间生产岗位生产班次设备名称生产厂家所属设备规格型号出厂编号设备编号参加检修人员检修工作内容（含零用件名称、规格型号、数量等）：检修质量标准：计划工作时间年 月 日 时 分 至 月 日 时 分实际工作时间年 月 日 时 分 至 月 日 时 分备注填写设备原有缺陷及处理情况、检修中发现的问题及处理情况等资料移交情况验收结果检修负责人意见年 月 日车间主任意见年 月 日验收负责人意见年 月 日参加验收人签字年 月 日生产部门负责人审批意见年 月 日主管副总经理审批意见年 月 日 吊装作业许可证（ 级）编号项目

13、负责单位吊装作业执行单位吊装地点吊装内容监护人吊装作业人吊装作业指挥人（负责人）吊装工具名称起吊物重量（吨）吊装时间年 月 日 时 分序号主要安全措施吊装作业现场负责人签名1操作人员持有操作证2作业人员着装符合工作要求3作业人员携带工具袋4按规定需要编制吊装施工方案且经过审批5现场场地条件符合吊装要求，对起重机运行道路进行检查，达不到地耐力要求时应采用路基箱等铺垫措施，现场有安全警戒标志、有专人监护6吊装作业现场环境符合要求，室外作业时无六级及以上大风或大雨、大雪、大雾等恶劣天气，光线充足，天然光线不足的工作地点或者在夜间进行工作，设置足够的照明设备7被吊装物重量明确，不与其它物体相连，棱刃物

14、体有衬垫措施8吊装机械进入现场后经检查验收，重新组装的吊装机械应按规定进行试运转，包括静载、动载试验，并对各种安全装置进行灵敏可靠度的测试。扒杆按方案组装后应经试吊检验，确认符合要求方可使用。吊装设备、吊具、索具额定起吊能力满足要求9吊装设备、机具进行逐件检查验收，要求完好、可靠10进行高处吊装作业或司机不能清楚地看到作业地点或信号时，设置信号传递人员11起重吊装各种防护措施用料、脚手架的搭设以及危险作业区的围圈等准备工作符合方案要求。12补充措施：危害识别：项目单位负责人意见安监部负责人意见主管生产工作副总经主管安全工作副总经理或总经理意见签名： 年 月 日签名： 年 月 日签名： 年 月

15、日签名：年 月 日 动土作业许可证 许可证编号施工单位建设单位施工地点电源接入点电压作业内容填写人开工时间年 月 日 时 分序号主要安全措施确认人签名1电力电缆已确认，保护措施已落实2电信电缆已确认，保护措施已落实3地下供排水管线、工艺管线已确认，保护措施已落实4已按施工方案图划线施工5作业现场围栏、警戒线、警告牌、夜间警示灯已按要求设置6已进行方坡处理和固壁支撑7道路施工作业已报交通、消防、调度、安全监督管理部门8人员进出口和撤离保护措施已落实：A .梯子；B. 修坡道9备有可燃气体检测仪、有毒介质检测仪10作业现场夜间有充足照明：A . 普通灯；B. 防焊灯11作业人员必须佩戴防护用具12

16、其他补充措施：危害识别：施工作业负责人意见基层单位现场负责人意见会签单位意见建设单位领导审批意见签名：年 月 日签名：年 月 日签名：年 月 日签名：年 月 日 临时用电作业许可证编号申请作业单位工程名称施工单位施工地点用电设备及功率电源接入点工作电压临时用电人电工证号临时用电时间从 年 月 日 时 分至 年 月 日 时 分序号主要安全措施确认人签名1安装临时线路人员持有电工作业操作证2在防爆场所使用的临时电源、电器元件和线路达到相应的等级要求3临时用电的单相和混用线路采用五线制4临时用电线路架空高度在装置内不低于2.5m，道路不低于5m5临时用电线路架空进线不得采用裸线，不得在树上或脚手架上

17、架设6暗管埋设及地下电缆线路设有“走向标志”和安全标志，电缆埋深大于0.7m7现场临时用电配电盘、箱应有防雨措施8临时用电设施安有漏电保护器，移动工具、手持工具应一机一闸一保护9用电设备、线路容量、负荷符合要求10其他补充安全措施：临时用电单位意见供电执行单位意见供电主管部门意见签名： 年 月 日签名： 年 月 日签名： 年 月 日完工验收： 年 月 日 时 分 签名： 安全设施设计会审记录日 期地 点主持人设计人设计部门记录人会审部门参加人员技术科安全科其它部门一、设计名称：二、设计类型： 其它三、概况：四、参数选取：五、主要指标：六、存在问题：1、图幅：2、指标：3、工程量：4、安全：5、

18、其它：七、结论：签字通过：改后再审：施工技术交底记录交底地点交底部门交底人接受交底人工程名称分项工程名称施工单位交底内容一、施工技术质量要求： 二、安全保障措施：备注设备登记表设备名称注册代码规格型号牌照号制造厂家出厂年月安装单位启用年月使用单位安装地点重量（吨）固定资产编号功率KW原值（元）检 测 记 录检测时间检测单位发证单位检测内容设 备 台 账编号设备名称规格型号生产厂家安装调试单位验收单位安装位置投运时间报废时间备注特 种 设 备 检 验 检 测 台 账编号设备名称规格型号使用地点检测周期本次检测日期下次检测日期负责人备注新设备风险评价表设备名称设备型号设备编号评价过程评价风险防范措施鉴定部门负责人签字采购安装调试验收使用设备异常情况报告记录表部门（工段）： 设备名称规格型号自编号出现异常情况的时间出现异常情况的部位异常情况表述异常情况原因分析处理措施可能出现的威胁本部门领导意见设备科意见处理结果备注部门领导签字：设备科签字： 月份设备检修计划单位： 日期： 年 月 日序号单位名称设备名称规格型号使用地点数量（台）检修级别检修内容时间负责人大中小 月份设备月检修计划完成情况部门： 日期： 年 月 日序号项目检修内容完成情况完成时间验收人备注年 度 主 要 设 备 检 修 计 划 表序号设备名称规格型号一月二月三月四月五月六月七月八月九月十月十一月十二月承修单位123