门诊病历书写规范课件.ppt

1、A1门诊病历、门诊处方、住院病历规范庞芳河庞芳河A2门诊初诊病历的质量要求 一般项目：门诊病历的封面内容填写完整，包括姓名、性别、年龄（岁）、职业、婚否、籍贯、住址或工作单位等。A3主诉主要症状或体征+时间不超过20字能产生第一诊断A4现病史简明扼要记录发病情况发病时间要与主诉时间相符主要症状的描述包括病变的起因、性质、持续的时间、缓解的方法；伴发症状；诊治过程和疗效；A5即往史特殊即往病史与本次病变有关的病史无特殊需注明A6专科检查详尽记录病变的阳性体征（包括部位、大小、性质、形状、边缘、与周围组织的关系、活动度等）与本病有鉴别意义的阴性体征必要的辅助检查项目和结果A7诊断诊断名称规范按主要

2、诊断、次要诊断排列未明确诊断，可根据病变可能性大小顺序排列A8处理详细记录处理意见（包括必要的辅助检查等）；处理过程、处理效果；药物治疗（药名、剂型、剂量、用法）；处理后注意事项等；A9签名全名；字体清楚，易辨认；A10门诊病历格式 2000-11-17 *科 初诊*（主诉内容，顶格书写）*（现病史内容第一行空两格书写）*（第二行起顶格书写）既往史：*（既往史内容顺序书写）检查：*（顺序书写）*（第二行起顶格书写）*（辅助检查一内容，顶格书写）*（辅助检查二内容，顶格书写）诊断：1、*2、*处理：1、*（顺序书写）*（第二行起顶格书写）2、*（顺序书写）*（第二行起顶格书写）*（签名，在右下方

3、书写）A11复诊病历的质量要求内容：就诊时间，科别、上次处理后的情况，检查的结果等，诊断或处理经过，签名。A12注意事项病历一律用蓝黑水笔书写日期用阿拉伯数码书写如2001-2-15，不用分子分母表示，急诊应注明上下午、时、分；书写不得越格，跨线A13门诊中、西药处方的质量要求一般项目填写完整，规范；年龄（成年用XX岁，小儿用天、月表示）必须用蓝黑水笔书写诊断名称须有“R”或“RP”标记。A14药名可用中文、拉丁文或英文书写必须写全称或规范化的缩写，字迹清楚，易与辨认。如有更改，须在更改处签名药物书写正确，完整，包括药名、剂型、规格、剂量、用法，用药恰当，配伍合理。签全名，易于辨认。A15处方

4、书写规范RP Tab Metronidazol 0.220 Sig 0.2 tid Sol 0.1%Hibitane 500ml1瓶 Sig 15ml 含漱 qid 牙周康片 50mg100 Sig 100mg qidA16住院病历的质量要求内容包括：主诉、现病史、过去史、个人史（男性含生育史，女性包括月经史、婚姻史、生育史）、家族史体格检查、实验室和器械检查摘要诊断A17病历书写注意现病史书写要有一定的字数（至少四行格，约250个字）体格检查生命征四项齐全肺、心、腹应有四诊，顺序正确A18病程记录入院后24小时内完成病历书写和首次病程记录首次病程记录有诊断依据和诊疗计划入院3天内必须有科主任查房记录，2天内有主治医师查房记录。必须注明查房医师的全名和职称病程记录要反映病情变化、治疗效果等，有分析和理论依据A19手术治疗的病人病程记录有术前小结、术后记录、术后三天连续病情记录手术记录在术后24小时完成，主刀医师签名出院病历在7天内整理好送病案室A20有下列情况之一为丙级病历1、无病程记录2、手术病历无手术记录或全麻无麻醉记录3、主要疾病诊断和处理有原则性错误或造成不良后果者死亡病历无死亡记录。