腹腔镜下直肠癌根治术课件.ppt

1、（优选）腹腔镜下直肠癌根治术不同不同TNM分期患者术后肿瘤复发率分期患者术后肿瘤复发率不同不同TNM分期患者术后生存率分期患者术后生存率 我科自我科自2008年年1月月 2015年年11月月 共开展腹腔镜下共开展腹腔镜下结直肠结直肠手术手术493例（直肠癌例（直肠癌142例）例）病例资料病例资料142例直肠癌病例资料例直肠癌病例资料例数例数比率（比率（%）TNM分期分期Tis2517.5I期3121.6II期4229.9III期4430.9肿瘤部位肿瘤部位 7cm7351.5 7cm6948.5手术方式手术方式保留肛门11480.4不保肛2819.6病例资料病例资料均数均数标准差标准差手术时间

2、（分）手术时间（分）155.652.2术中出血量（术中出血量（mL）90.970.4清扫淋巴结（个）清扫淋巴结（个）9.93.8术后住院日（天）术后住院日（天）10.66.2病例资料病例资料 142例例病例中有病例中有73例例下段直肠癌患者，下段直肠癌患者，45例例接受接受了保肛手术了保肛手术低位直肠癌手术方式低位直肠癌手术方式 不保留肛门手术：不保留肛门手术：Miles手术手术 柱状经腹会阴切除术柱状经腹会阴切除术(cylindrical APR)（尚未开展）（尚未开展）保肛手术：保肛手术：距肛缘距肛缘5-7 cm的手术方式：的手术方式：Dixon术术 距肛缘距肛缘 5 cm的手术方式：的手

3、术方式：Parks术、术、拖出术、拖出术、TTME（尚未开（尚未开展）展）低位直肠癌保肛手术的基本原则低位直肠癌保肛手术的基本原则 TME原则（肿瘤远端肠管原则（肿瘤远端肠管2 cm；切除平面远端的直肠系；切除平面远端的直肠系膜膜3 cm）Tis、I、II期期肿瘤可考虑行手术治疗；肿瘤可考虑行手术治疗；III期期需进行术前或需进行术前或术后放化疗治疗（重视术前术后放化疗治疗（重视术前TNM分期）分期）根据具体情况选择适宜的吻合术根据具体情况选择适宜的吻合术 Miles术是最后的选择术式术是最后的选择术式直肠远端游离直肠远端游离病例资料病例资料术后并发症术后并发症例数例数发生率（发生率（%）吻合

4、口出血吻合口出血75.2吻合口漏吻合口漏2014.4输尿管损伤输尿管损伤11.0切口脂肪液化切口脂肪液化43.1切口感染切口感染43.1中转开腹中转开腹11.0并发症的防治并发症的防治 低位直肠癌根治术主要并发症是低位直肠癌根治术主要并发症是吻合口漏吻合口漏 可能导致吻合口漏的因素：可能导致吻合口漏的因素：病人一般情况：病人一般情况：高龄、肥胖、全身营养状况差、合并糖尿病、高龄、肥胖、全身营养状况差、合并糖尿病、术前应用类固醇、术前肠道准备不理想、肿瘤分期术前应用类固醇、术前肠道准备不理想、肿瘤分期 手术相关因素：手术相关因素：吻合技术不熟练导致吻合口存在缺陷、吻合口吻合技术不熟练导致吻合口存

5、在缺陷、吻合口张力大、吻合口血运差、手术时间长、术中无菌操作不严、引流张力大、吻合口血运差、手术时间长、术中无菌操作不严、引流管放置不当压迫吻合口、盆腔引流不畅、术后早期腹泻管放置不当压迫吻合口、盆腔引流不畅、术后早期腹泻吻合口漏的吻合口漏的Rahbari分级分级 A级级：亚临床漏，漏口比较小，没有明显临床症状，实：亚临床漏，漏口比较小，没有明显临床症状，实验室检查和引流液无异常，仅在水溶性造影时发现小的吻验室检查和引流液无异常，仅在水溶性造影时发现小的吻合口漏存在，不需处理合口漏存在，不需处理 B级级：有明显临床症状，但可保守治疗治愈：有明显临床症状，但可保守治疗治愈 C级级：伴有严重临床症

6、状，需要再次手术：伴有严重临床症状，需要再次手术Rahbari NN,et al.Definition and grading of anastomotic leakage following anterior resection of the rectum:a proposal by the International Study Group of Rectal Cancer.Surgery,2010,147(3):339-351.吻合口漏的诊断要点吻合口漏的诊断要点（1）体温变化：术后体温已正常，）体温变化：术后体温已正常，57d后体温后体温再度升高或术后持续高热不退再度升高或术后持续高热

7、不退（2）血象变化：白细胞及中性粒细胞均增高）血象变化：白细胞及中性粒细胞均增高（3）体征变化：直肠刺激征及腹膜炎体征均提示）体征变化：直肠刺激征及腹膜炎体征均提示漏已发生漏已发生（4）引流情况：盆腔引流量增加）引流情况：盆腔引流量增加,混浊或呈粪水样混浊或呈粪水样,排气时引流管亦引出气体排气时引流管亦引出气体（5）重症患者可出现麻痹性肠梗阻、感染中毒性）重症患者可出现麻痹性肠梗阻、感染中毒性休克、急性肾功能衰竭等休克、急性肾功能衰竭等吻合口漏的治疗吻合口漏的治疗非手术治疗：非手术治疗：u 饮食控制：早期禁食，采用全胃肠外营养饮食控制：早期禁食，采用全胃肠外营养(TPN)；根据具体情况尽早恢复

8、进食根据具体情况尽早恢复进食u 抗感染治疗抗感染治疗u 冲洗引流：骶前单管引流冲洗；双套管冲洗加冲洗引流：骶前单管引流冲洗；双套管冲洗加肛管引流；骶前引流管冲洗同时肛管负压吸引法肛管引流；骶前引流管冲洗同时肛管负压吸引法吻合口漏的治疗吻合口漏的治疗手术治疗：手术治疗：下列情况应积极行结肠造口下列情况应积极行结肠造口1.急性弥漫性腹膜炎急性弥漫性腹膜炎2.估计漏口较大，短期内难以自愈估计漏口较大，短期内难以自愈3.全身中毒症状明显全身中毒症状明显4.年龄大、营养差、心肺功能减退难以耐受较长年龄大、营养差、心肺功能减退难以耐受较长时间的全胃肠道外营养时间的全胃肠道外营养5.原置引流管已拔除，局部处

9、理有困难原置引流管已拔除，局部处理有困难低位瘘冲洗引流低位瘘冲洗引流吻合口漏的预防措施吻合口漏的预防措施1.围手术期积极治疗其它并发疾病围手术期积极治疗其它并发疾病2.良好的肠道准备，肠梗阻者术中肠道灌洗良好的肠道准备，肠梗阻者术中肠道灌洗3.保证吻合口无张力和良好的血供保证吻合口无张力和良好的血供4.减少对组织的牵拉和挫伤减少对组织的牵拉和挫伤5.并存两种以上相关易发因素的患者，术中并存两种以上相关易发因素的患者，术中行保护性结肠造口行保护性结肠造口吻合口漏的预防措施吻合口漏的预防措施6.术中近端放置肠内导管术中近端放置肠内导管7.吻合器吻合后手工缝合加固吻合口吻合器吻合后手工缝合加固吻合口8.术后扩肛以保持肛门括约肌松弛术后扩肛以保持肛门括约肌松弛9.吻合后行吻合口漏气试验吻合后行吻合口漏气试验低位吻合口加强低位吻合口加强通过学习交流，今后有待开展的工作：对现有资料进行总结，认真随访，分层统计对现有资料进行总结，认真随访，分层统计分析，找出不足之处，不断加以改进。分析，找出不足之处，不断加以改进。完全经肛单孔腹腔镜全直肠系膜切除术完全经肛单孔腹腔镜全直肠系膜切除术张浩，张云生，金雄伟，李满志，樊竟生，杨祚豪.完全经肛单孔腹腔镜全直肠系膜切除术治疗直肠癌.中国内镜杂志.2012 年,第18 卷第4 期:379-383.适应症？手术技术的完善和规范。适应症？手术技术的完善和规范。