重症查房解析课件.ppt

1、内三科内三科9月份重症查房月份重症查房 康伟娟康伟娟 2016年年9月月16日日 查房目的查房目的拓展自身知识拓展自身知识灵活运用护理灵活运用护理程序解决问题程序解决问题提高护理质量，更好的为患者服务！提高护理质量，更好的为患者服务！Page 4护理程序护理程序3汇报病例汇报病例2疾病相关知识疾病相关知识1讨论讨论4疾病相关知识疾病相关知识n 大脑示意图大脑示意图 矢状图矢状图Pian zhi ti 疾病相关知识疾病相关知识疾病相关知识疾病相关知识 丘脑丘脑 丘脑是间脑中最大的一部分，位于第三脑室的两侧，其腹侧为底丘脑丘脑是间脑中最大的一部分，位于第三脑室的两侧，其腹侧为底丘脑和下丘脑。丘脑能

2、够产生一种叫和下丘脑。丘脑能够产生一种叫丘觉丘觉的东西，丘觉是什么？丘觉是丘的东西，丘觉是什么？丘觉是丘脑的功能，是脑的功能，是先天遗传先天遗传的，是脑中产生的，是脑中产生“知道知道”、“明白明白”的内核。的内核。丘脑中遗传了什么样的的丘觉，就具有了感知相关客观事物能力。丘脑中遗传了什么样的的丘觉，就具有了感知相关客观事物能力。我我们现在的们现在的“看看”、“听听”，实质上是丘脑在，实质上是丘脑在“看看”、在、在“听听”，我们我们脑中看到了什么事物，也就是点亮了相关丘觉。丘觉决定了我们感知脑中看到了什么事物，也就是点亮了相关丘觉。丘觉决定了我们感知的范围，我们能够感知的范围是先天决定的，不能通

3、过后天学习获得的范围，我们能够感知的范围是先天决定的，不能通过后天学习获得新的感知，如我们不能通过学习听到超声波、看到紫外线。新的感知，如我们不能通过学习听到超声波、看到紫外线。丘觉不能丘觉不能天生知道客观事物，必须与样本联结天生知道客观事物，必须与样本联结，形成联结后，样本就能点亮丘，形成联结后，样本就能点亮丘觉，产生了对客观事物的意识。觉，产生了对客观事物的意识。疾病相关知识疾病相关知识n 基底节区基底节区 又称基底神经节，是指从胚胎端脑神经节小丘发育而来的又称基底神经节，是指从胚胎端脑神经节小丘发育而来的神经核团神经核团，是是大脑的中心灰质核团大脑的中心灰质核团，包括杏仁核、纹状体和屏状

4、核。纹状体又分，包括杏仁核、纹状体和屏状核。纹状体又分为：尾状核和豆状核，豆状核又可分为：壳核和苍白球。壳核和尾状为：尾状核和豆状核，豆状核又可分为：壳核和苍白球。壳核和尾状核合称为新纹状体，苍白球为旧纹状体。核合称为新纹状体，苍白球为旧纹状体。壳核壳核是是高血压脑出血高血压脑出血好发部好发部位。基底节区实质上是神经细胞体集中的区域位。基底节区实质上是神经细胞体集中的区域，这些神经结构与大，这些神经结构与大脑皮层和小脑共同起到脑皮层和小脑共同起到控制和调节运动控制和调节运动的功能。基底节区被称为一组的功能。基底节区被称为一组皮层下的运动中枢皮层下的运动中枢。疾病相关知识疾病相关知识n 胼胝体胼

5、胝体n 胼胝体是哺乳类真兽亚纲的胼胝体是哺乳类真兽亚纲的特有结构特有结构，两侧大脑皮层之间有许多连，两侧大脑皮层之间有许多连合纤维，在哺乳类动物中合纤维，在哺乳类动物中最大的连合纤维结构最大的连合纤维结构是胼胝体是胼胝体。n 事先切断猫视交叉的交叉纤维，使一侧眼睛的视网膜传入冲动仅向事先切断猫视交叉的交叉纤维，使一侧眼睛的视网膜传入冲动仅向同同侧侧皮层投射，然后将动物一眼蒙蔽，用另一只眼睛学习对图案的鉴别皮层投射，然后将动物一眼蒙蔽，用另一只眼睛学习对图案的鉴别能力；待其学会后将该眼蒙蔽，测定先前被蒙蔽眼的图案鉴别能力，能力；待其学会后将该眼蒙蔽，测定先前被蒙蔽眼的图案鉴别能力，见到先前被蒙蔽

6、的眼也能具有这种鉴别能力。如果事先切断这个动物见到先前被蒙蔽的眼也能具有这种鉴别能力。如果事先切断这个动物的胼胝体，则这种现象就不能出现。的胼胝体，则这种现象就不能出现。n 由此看来，两侧大脑皮层的感觉分析功能是相关的，由此看来，两侧大脑皮层的感觉分析功能是相关的，胼胝体连合纤维胼胝体连合纤维能将一侧皮层的活动向另一侧转送能将一侧皮层的活动向另一侧转送疾病相关知识疾病相关知识n 扣带回扣带回n 扣带回是边缘系统的重要组成部分。扣带回前部扣带回是边缘系统的重要组成部分。扣带回前部(anterior cingulate cortex，前扣带回，前扣带回)和后部和后部(posterior cingu

7、late)是边缘系统功能及形是边缘系统功能及形态结构不同的两个区域。扣带回的局部解剖及其纤维联系态结构不同的两个区域。扣带回的局部解剖及其纤维联系比较复杂比较复杂，有关这方面的详细论述十分有限。有关这方面的详细论述十分有限。扣带回前部扣带回前部参与许多复杂的参与许多复杂的躯体和躯体和内脏运动功能和痛反应内脏运动功能和痛反应，而，而扣带回后部扣带回后部与此等功能无关与此等功能无关，后部是，后部是监监控感觉和立体定位及记忆控感觉和立体定位及记忆作用的作用的 组织，形态结构决定机能组织，形态结构决定机能。疾病相关知识疾病相关知识病因病因 脑梗塞是由于脑动脉粥样硬化，血管内膜损伤使脑动脉管腔狭窄，进脑

8、梗塞是由于脑动脉粥样硬化，血管内膜损伤使脑动脉管腔狭窄，进而因多种因素使局部血栓形成，使动脉狭窄加重或完全闭塞，导致脑而因多种因素使局部血栓形成，使动脉狭窄加重或完全闭塞，导致脑组织组织缺血、缺氧、坏死缺血、缺氧、坏死，引起神经功能障碍的一种脑血管病。，引起神经功能障碍的一种脑血管病。脑梗脑梗塞的主要因素有塞的主要因素有:高血压病、冠心病、糖尿病、体重超重、高脂血症高血压病、冠心病、糖尿病、体重超重、高脂血症。汇报病例汇报病例n 基本情况基本情况n 患者，刘瑞青，女，患者，刘瑞青，女，79岁，农民，父母均故，育有岁，农民，父母均故，育有2儿儿2女，均体健。女，均体健。经济情况尚可，家属积极配合

9、治疗。无任何家族病史及过敏史。经济情况尚可，家属积极配合治疗。无任何家族病史及过敏史。汇报病例汇报病例n 发病情况发病情况n 主因言语减少、肢体无力主因言语减少、肢体无力2天入院于天入院于2016年年-9-10 09:24。n 患者患者2天前于家中被家人发现言语减少，问话不语，双手不自主摸索，天前于家中被家人发现言语减少，问话不语，双手不自主摸索，同时发现双下肢无力，不能自主下床活动，无头痛、头晕、恶心呕吐，同时发现双下肢无力，不能自主下床活动，无头痛、头晕、恶心呕吐，无耳聋耳鸣、意识不清，无大小便失禁。在家未予特殊处理，来我院无耳聋耳鸣、意识不清，无大小便失禁。在家未予特殊处理，来我院就诊，

10、查头就诊，查头CT示：双侧大脑腔隙灶，遂以示：双侧大脑腔隙灶，遂以“脑梗死脑梗死”收入我科。收入我科。汇报病例汇报病例n 既往史既往史n 患者既往高血压病史患者既往高血压病史20年，不规律口服年，不规律口服“卡托普利卡托普利”，“2型糖尿病型糖尿病”病史病史6年，不规律应用降糖药，血糖控制不理想，支气管炎年，不规律应用降糖药，血糖控制不理想，支气管炎10余年，余年，5年前因外伤致左侧股骨骨折，给与钢板固定，遗留左下肢活动欠利。年前因外伤致左侧股骨骨折，给与钢板固定，遗留左下肢活动欠利。无冠心病史及脑血管病史。无冠心病史及脑血管病史。汇报病例汇报病例入院查体入院查体 T：36.5，P：74次次/

11、分，分，R：18次次/分，分，Bp：180/100mmHg,患者神清不语，查体欠合作，患者神清不语，查体欠合作，双瞳孔正大等圆，直径双瞳孔正大等圆，直径3.0mm，对光反射灵敏。双上肢肌力对光反射灵敏。双上肢肌力5级，级，呈摸索动作，左下肢肌力呈摸索动作，左下肢肌力4级，级，右下肢肌力右下肢肌力2-3级。右侧级。右侧Babinski征（征（+），测指末血糖），测指末血糖为为18.3mmol/L。汇报病例汇报病例n 治疗过程治疗过程n 9-10入院后给与一级护理，血压监测，低盐低脂饮食，拜阿斯匹林抗入院后给与一级护理，血压监测，低盐低脂饮食，拜阿斯匹林抗血小板聚集血小板聚集，阿托伐他汀调脂、稳定

12、斑块，川芎嗪改善循环，氨溴索，阿托伐他汀调脂、稳定斑块，川芎嗪改善循环，氨溴索祛痰，喘定平喘，可必特雾化缓解气管痉挛，二甲双胍、瑞格列奈降祛痰，喘定平喘，可必特雾化缓解气管痉挛，二甲双胍、瑞格列奈降糖，维生素糖，维生素B1、维生素、维生素B12营养神经，吸氧，心电监测等治疗。营养神经，吸氧，心电监测等治疗。n 9-12由由311床转至床转至334床加康复治疗，下肢加压泵治疗。床加康复治疗，下肢加压泵治疗。n 9-12患者间断发热患者间断发热2天加用头孢替唑钠。天加用头孢替唑钠。n 9-14患者连续患者连续4天间断发热，改用哌拉西林钠他唑巴坦钠抗炎治疗并天间断发热，改用哌拉西林钠他唑巴坦钠抗炎治

13、疗并根据病情给与退热药物治疗。根据病情给与退热药物治疗。患者吞咽障碍加剧，给予吞咽治疗及留置胃管，转至监护室治疗。患者吞咽障碍加剧，给予吞咽治疗及留置胃管，转至监护室治疗。汇报病例汇报病例n 阳性检查阳性检查 9-10头头CT1、双侧多发腔隙灶、双侧多发腔隙灶 2、缺血性改变、缺血性改变汇报病例汇报病例n 颈部血管彩超：颈部血管彩超：1、双侧颈动脉硬化伴斑块形成、双侧颈动脉硬化伴斑块形成 2、双侧颈总、双侧颈内动脉血流减低、双侧颈总、双侧颈内动脉血流减低n 双下肢静脉彩超：双下肢静脉未见明显阻塞。双下肢静脉彩超：双下肢静脉未见明显阻塞。n 心脏彩超：心脏彩超：1、二尖瓣、三尖瓣少量返流、二尖瓣

14、、三尖瓣少量返流 2、左室舒张功能减低、左室舒张功能减低汇报病例汇报病例n 9-11CT 1、双肺少许炎症、双肺少许炎症 2、冠脉管臂多发钙化、冠脉管臂多发钙化 3、胆囊增大、胆囊结石、胆囊增大、胆囊结石汇报病例汇报病例n 9-14头头CT 1、左侧基底节区及丘脑腔隙灶、左侧基底节区及丘脑腔隙灶 2、老年性改变、老年性改变 3、左侧额叶、扣带回及、左侧额叶、扣带回及 胼胝体体胼胝体体膝部梗塞灶（非新鲜灶）膝部梗塞灶（非新鲜灶）汇报病例汇报病例n 阳性化验阳性化验9-11纤维蛋白原纤维蛋白原4.11g/L，糖化血红蛋白，糖化血红蛋白8.5%，葡萄糖，葡萄糖9.6mmol/L ,总胆固醇总胆固醇1

15、.18mmol/L ,同型半胱氨酸同型半胱氨酸12.0umol/L ,白细胞白细胞14.23109/L,中性粒细胞中性粒细胞12.30 109/L 。9-15复查血象白细胞及中性粒细胞均正常。复查血象白细胞及中性粒细胞均正常。汇报病例汇报病例n 诊断诊断 1、脑梗死、脑梗死 2、高血压病、高血压病 3、2型糖尿病型糖尿病汇报病例汇报病例n 患者现情况患者现情况 现患者神清言语不能，双瞳孔正大等圆，直径现患者神清言语不能，双瞳孔正大等圆，直径3.0mm，对光反射灵敏。，对光反射灵敏。双上肢肌力双上肢肌力5级，呈摸索动作，左下肢肌力级，呈摸索动作，左下肢肌力4级，右下肢肌力级，右下肢肌力3级。给级

16、。给与胃管流质饮食，消化尚可，小便失禁，皮肤完整，间断发热。与胃管流质饮食，消化尚可，小便失禁，皮肤完整，间断发热。Page 24Step 2Step 3Step 4Step 5评价评价措施措施目标（计划）目标（计划）诊断诊断评估评估Step 1护理程序护理程序护理评估护理评估n 概念概念 评估是有计划、有目的、系统地评估是有计划、有目的、系统地收集病人资料的过程收集病人资料的过程。根据收集到的。根据收集到的资料信息，对护理对象和相关事物作出大概推断，资料信息，对护理对象和相关事物作出大概推断，从而为护理活动提从而为护理活动提供基本依据供基本依据。评估是整个护理程序的。评估是整个护理程序的基础

17、基础。同时也是护理程序中。同时也是护理程序中最为最为关键关键的步骤。如果评估不正确，将导致护理诊断和计划的错误以及预的步骤。如果评估不正确，将导致护理诊断和计划的错误以及预期目标失败。期目标失败。n 方法方法护理评估护理评估护理评估护理评估 健康感知营养排泄运动现患者为现患者为流质饮食，流质饮食，消化可消化可小便失禁，小便失禁，大便便秘大便便秘睡眠精神较差，精神较差，睡眠较多。睡眠较多。无饮酒无饮酒吸烟、吸烟、吸毒病吸毒病史，现史，现神清神清护理评估护理评估戈顿(MaJory勋rdon)的11个功能性健康型态分类 发病后发病后一直卧一直卧床床 认知-感受自我概念角色性-生殖目前自我目前自我感知

18、欠佳感知欠佳患者沟通患者沟通障碍，家障碍，家庭和睦庭和睦育有育有2儿儿2女，均女，均体健体健价值-信仰经济情经济情况尚可，况尚可，家属积家属积极治疗极治疗患者听患者听力视力力视力正常，正常，言语不言语不利，交利，交流困难流困难护理评估护理评估戈顿(MaJory勋rdon)的11个功能性健康型态分类 患者无患者无宗教信宗教信仰仰应对价值护理诊断护理诊断n 概念概念 是是护士护士针对个体、家庭、社区对现存的或潜在的健康问题或生命过程针对个体、家庭、社区对现存的或潜在的健康问题或生命过程中的反应所作出的临床判断。中的反应所作出的临床判断。n 种类种类 （1)现存性现存性护理诊断护理诊断:指护理对象此

19、时此刻正在经历的健康问题的反应。指护理对象此时此刻正在经历的健康问题的反应。(2)危险性危险性护理诊断护理诊断:指危险因素存在，如不加以处理就很可能发生的健指危险因素存在，如不加以处理就很可能发生的健康问题的反应。康问题的反应。(3)健康促进健康促进护理诊断护理诊断:指个人、家庭和社区从特定的健康水平向更高的指个人、家庭和社区从特定的健康水平向更高的健康水平发展的护理诊断。健康水平发展的护理诊断。“有营养改善的趋势有营养改善的趋势”(4)综合征综合征:指由特定的情景或事件而引起的一组现有的或有危险的护理指由特定的情景或事件而引起的一组现有的或有危险的护理诊。诊。“创伤后综合征创伤后综合征”n

20、顺序顺序 首优、中优、次优首优、中优、次优 Page 311、体温过高、体温过高与肺部感染有关。与肺部感染有关。护理诊断护理诊断2、营养失调、营养失调低于机体需要量，与进食不足有关。低于机体需要量，与进食不足有关。4、吞咽障碍、吞咽障碍与大脑中枢病变有关。与大脑中枢病变有关。5、沟通障碍、沟通障碍与大脑中枢病变有关。与大脑中枢病变有关。6、躯体活动、躯体活动障碍障碍与运动中枢受损有关。与运动中枢受损有关。3、清理呼吸、清理呼吸道无效无效与气管分泌物较多、咳嗽无力有关。与气管分泌物较多、咳嗽无力有关。7、便秘、便秘与长期卧床肠蠕动减少有关。与长期卧床肠蠕动减少有关。护理诊断护理诊断9、有误吸的、

21、有误吸的危险危险与吞咽障碍有关。与吞咽障碍有关。10、有受伤、有受伤 的危险的危险与肢体无力、大脑功能受损有关与肢体无力、大脑功能受损有关。11、排尿异、排尿异常常尿失禁尿失禁 与排尿功能受损有关。与排尿功能受损有关。12、自理能力、自理能力缺陷缺陷与大脑病变导致相应功能受损有关。与大脑病变导致相应功能受损有关。13、知识缺、知识缺乏乏缺乏与疾病相关知识。缺乏与疾病相关知识。14、合作性、合作性问题问题潜在并发症？潜在并发症？8、有皮肤完、有皮肤完整性受损的整性受损的危险危险与长期卧床、尿液刺激、营养低下有与长期卧床、尿液刺激、营养低下有关。关。好像还缺点什么？好像还缺点什么？护理目标护理目标

22、n 概念概念 是指通过护理干预对是指通过护理干预对病人病人 及家属及家属提出的能达到的、可测量的、能观察到的病提出的能达到的、可测量的、能观察到的病人行为目标人行为目标，分为短期和长期。，分为短期和长期。n 注意事项注意事项 目标是通过护理手段让病人达到的目标是通过护理手段让病人达到的结果结果，不是护理行动本身。如，不是护理行动本身。如病人病人3天内天内能叙述骨髓移植能叙述骨髓移植 的目的、意义的目的、意义，这一目标中，这一目标中主语是病人主语是病人，目标也是病人要，目标也是病人要达到的。如果是达到的。如果是让病人了解骨髓移植的目的、意义让病人了解骨髓移植的目的、意义，这一陈述主语是护士，这一

23、陈述主语是护士，目的是要求护士所要达到的标准，因此不属于预期目标。目的是要求护士所要达到的标准，因此不属于预期目标。每个目标都应有针对性，即针对护理问题也就是护理诊断，每个目标都应有针对性，即针对护理问题也就是护理诊断，一个护理诊断可一个护理诊断可制定多个目标，但一个目标不能针对多个护理诊断制定多个目标，但一个目标不能针对多个护理诊断。目标切实可行，在病人的能力范围之内。目标切实可行，在病人的能力范围之内。目标应在护理技能所能解决范围之内，并要注意医护协作，即与医嘱一致目标应在护理技能所能解决范围之内，并要注意医护协作，即与医嘱一致。目标陈述的行为标准应具体，以便于评价。目标陈述的行为标准应具

24、体，以便于评价。Page 351、体温过高体温能得到有效控制，力求降至正常体温能得到有效控制，力求降至正常范围范围。护理目标护理目标2、营养失调机体获得足够热量、水、电解质和各机体获得足够热量、水、电解质和各种营养物质，营养状态改善。种营养物质，营养状态改善。4、吞咽障碍逐步掌握正确进食方法，不发生误吸，逐步掌握正确进食方法，不发生误吸，吞咽功能逐步恢复吞咽功能逐步恢复。5、沟通障碍患者能配合进行语言康复训练，语言患者能配合进行语言康复训练，语言表达能力逐步恢复正常表达能力逐步恢复正常。6、躯体活动障碍患者能适应卧床状态，配合进行肢体患者能适应卧床状态，配合进行肢体功能康复训练，日常生活能力逐

25、渐加功能康复训练，日常生活能力逐渐加强强。3、清理呼吸道无效患者能有效咳嗽，及时清除呼吸道分患者能有效咳嗽，及时清除呼吸道分泌物，保持呼吸道通畅泌物，保持呼吸道通畅。7、便秘不发生便秘或便秘时能得到及时解决不发生便秘或便秘时能得到及时解决护理目标护理目标9、有误吸的危险不发生误吸。不发生误吸。10、有受伤的危险积极采取预防措施，患者住院期间不积极采取预防措施，患者住院期间不发生受伤。发生受伤。11、排尿异常力求排尿功能逐步恢复正常。力求排尿功能逐步恢复正常。12、自理能力缺陷患者能适应自理能力降低的状态，住患者能适应自理能力降低的状态，住院期间生活需要得到满足。院期间生活需要得到满足。13、知

26、识缺乏患者能描述疾病相关知识患者能描述疾病相关知识14、合作性问题住院期间力求不发生并发症。住院期间力求不发生并发症。8、有皮肤完整性受损的危险住院期间不发生压疮。住院期间不发生压疮。护理措施护理措施n 概念概念 是护士为病人提供的是护士为病人提供的工作项目及具体实施方法工作项目及具体实施方法，是为协助病人达到目，是为协助病人达到目标而制定的具体活动内容，这些措施可称为护嘱。标而制定的具体活动内容，这些措施可称为护嘱。n 注意事项注意事项针对性针对性：护理措施是针对护理目标的，一般一个护理目标必须采取几：护理措施是针对护理目标的，一般一个护理目标必须采取几项措施。项措施。可行性可行性：护理措施

27、要切实可行，要结合病人的心身问题、护理人员的：护理措施要切实可行，要结合病人的心身问题、护理人员的配备及专业技术、理论知识水平和应用能力、适当的医疗设备等情况配备及专业技术、理论知识水平和应用能力、适当的医疗设备等情况来制定。来制定。安全性安全性:要保证病人的安全，措施的制定一定要以安全为基础。要保证病人的安全，措施的制定一定要以安全为基础。配合性配合性：有些措施需与医师、康复师及病人商量取得合作。：有些措施需与医师、康复师及病人商量取得合作。科学性科学性：应具有科学依据，基于护理科学及相关学科的理论基础之上。：应具有科学依据，基于护理科学及相关学科的理论基础之上。护理措施护理措施n 1、体温

28、过高：与肺部感染有关。、体温过高：与肺部感染有关。(1)监测体温变化，观察热型。监测体温变化，观察热型。(2)卧床休息，减少机体消耗。卧床休息，减少机体消耗。（3）高热患者给予物理降温或遵医嘱药物降温。监测生命体征变化，并）高热患者给予物理降温或遵医嘱药物降温。监测生命体征变化，并做好记录。做好记录。(4)降温过程中出汗及时擦干皮肤，随时更换衣物，保持皮肤和床单位降温过程中出汗及时擦干皮肤，随时更换衣物，保持皮肤和床单位干燥，注意降温后反应，避免虚脱。干燥，注意降温后反应，避免虚脱。(5)降温处理降温处理30min后复测体温。后复测体温。(6)补充水分防止脱水，根据病情调整食物搭配。补充水分防

29、止脱水，根据病情调整食物搭配。(7)做好口腔护理及皮肤护理。做好口腔护理及皮肤护理。护理措施护理措施n 2、营养失调：低于机体需要量、营养失调：低于机体需要量 与进食不足有关。与进食不足有关。（1）现患者留置胃管，给与营养合理的流质饮食。）现患者留置胃管，给与营养合理的流质饮食。(2）协助病人采取舒适的体位，饭前保持心情愉快。）协助病人采取舒适的体位，饭前保持心情愉快。(3)鼻饲注意鼻饲注意“四度四度”，以免诱发咳嗽或恶心引起误吸。，以免诱发咳嗽或恶心引起误吸。(4)在进食期间保持安静，避免分散病人注意力。在进食期间保持安静，避免分散病人注意力。(5)进食时，嘱病人不要说话，以免引起误吸。进食

30、时，嘱病人不要说话，以免引起误吸。(7)准备好吸引器于病人床前，以防误吸。准备好吸引器于病人床前，以防误吸。（8）监测血糖变化，适时调整喂食量。）监测血糖变化，适时调整喂食量。护理措施护理措施n 3、清理呼吸道无效：与气管分泌物较多、咳嗽无力有关、清理呼吸道无效：与气管分泌物较多、咳嗽无力有关 (1)密切观察病情，患者突然出现呼吸困难、躁动不安、心率加快、发密切观察病情，患者突然出现呼吸困难、躁动不安、心率加快、发绀，应立即吸痰。绀，应立即吸痰。（2）及时清理呼吸道分泌物，遵医嘱给予雾化吸入。）及时清理呼吸道分泌物，遵医嘱给予雾化吸入。(3)定时翻身、叩背。定时翻身、叩背。（4）嘱病人保持安静

31、，以减少氧的消耗。）嘱病人保持安静，以减少氧的消耗。(5)限制探视，减少交叉感染。限制探视，减少交叉感染。(6)必要时气管切开。必要时气管切开。护理措施护理措施n 4、吞咽障碍：与大脑中枢病变有关。、吞咽障碍：与大脑中枢病变有关。评估吞咽障碍的程度，积极给与吞咽康复治疗，如针灸、电疗、鼓腮评估吞咽障碍的程度，积极给与吞咽康复治疗，如针灸、电疗、鼓腮运动等。运动等。护理措施护理措施n 5、沟通障碍：与大脑中枢病变有关。、沟通障碍：与大脑中枢病变有关。(1)给患者及家属解释不能说话的原因。给患者及家属解释不能说话的原因。（2）注意保护患者的）注意保护患者的自尊心自尊心，因无法表达自己的需要及感情常

32、使患者十分自卑，因无法表达自己的需要及感情常使患者十分自卑 (3)与患者交谈时要有耐心，态度要和蔼，创造一个轻松、和谐的气氛，以免患与患者交谈时要有耐心，态度要和蔼，创造一个轻松、和谐的气氛，以免患者紧张或急躁。者紧张或急躁。(4)为患者提供安静的交流环境，给其足够的时间做出反应为患者提供安静的交流环境，给其足够的时间做出反应 (5)根据患者的不同情况选用根据患者的不同情况选用不同的沟通方法不同的沟通方法，可以使用身体语言，给患者清楚、，可以使用身体语言，给患者清楚、简单的指导。简单的指导。(6)鼓励患者鼓励患者采取任何方式向工作人员及家属表达自己的需要。采取任何方式向工作人员及家属表达自己的

33、需要。(7)可利用卡片、笔、本、手势、图片，提供简单而满意的双向交流方式。使用可利用卡片、笔、本、手势、图片，提供简单而满意的双向交流方式。使用一些相应的提示物，如说床时指一下床等等一些相应的提示物，如说床时指一下床等等。(8)尽量提问一些简单的问题，可以让患者用尽量提问一些简单的问题，可以让患者用“是是”、“否否”或者点头，摇头来或者点头，摇头来回答。利用读唇语获得患者要表达的信息。回答。利用读唇语获得患者要表达的信息。(9)以轻松的、非指责性的方式为患者提供护理。指出取得的进步，鼓励病人。以轻松的、非指责性的方式为患者提供护理。指出取得的进步，鼓励病人。(10)鼓励家属鼓励家属与患者交流。

34、与患者交流。护理措施护理措施n 6、躯体活动障碍：与运动中枢受损有关。、躯体活动障碍：与运动中枢受损有关。(1)给患者及家属讲解活动的重要性。给患者及家属讲解活动的重要性。（2）做好良肢位摆放，保持关节功能位，防止关节变形而失去正常功能。）做好良肢位摆放，保持关节功能位，防止关节变形而失去正常功能。(3)每每2h3h改变一次体位。改变一次体位。(4)康复训练。每日做四肢的主动和被动活动锻炼，频率根据患者病情康复训练。每日做四肢的主动和被动活动锻炼，频率根据患者病情及耐受程度决定。及耐受程度决定。(5）教会患者及家属锻炼和翻身的技巧。）教会患者及家属锻炼和翻身的技巧。(8)鼓励患者使用健侧手臂从

35、事自我照顾的活动，并协助患侧手臂进行鼓励患者使用健侧手臂从事自我照顾的活动，并协助患侧手臂进行活动，促进功能恢复。活动，促进功能恢复。（9）协助康复师给与针灸、电刺激等治疗。）协助康复师给与针灸、电刺激等治疗。护理措施护理措施n 7、便秘：与长期卧床肠蠕动减少有关。、便秘：与长期卧床肠蠕动减少有关。(1)流食中添加富含纤维素的食物。流食中添加富含纤维素的食物。(2)保证充足的液体入量。保证充足的液体入量。(3)排便时，如果病情允许可以抬高床头，协助病人坐在便盆上排便。排便时，如果病情允许可以抬高床头，协助病人坐在便盆上排便。(4)排便时不要太用力，以预防生命体征等发生改变。排便时不要太用力，以

36、预防生命体征等发生改变。(5)保持环境安静，用屏风遮挡，创造适宜的环境。保持环境安静，用屏风遮挡，创造适宜的环境。（6）每日顺时针方向按摩腹部数次，增加肠蠕动，促进排便。）每日顺时针方向按摩腹部数次，增加肠蠕动，促进排便。(7)在病人病情允许的范围内适当增加床上活动量。在病人病情允许的范围内适当增加床上活动量。(8)遵医嘱给大便软化剂或缓泻剂，必要时灌肠。遵医嘱给大便软化剂或缓泻剂，必要时灌肠。护理措施护理措施n 8、有皮肤完整性受损的危险：与长期卧床、尿液刺激、有皮肤完整性受损的危险：与长期卧床、尿液刺激、营养低下有关。营养低下有关。（1)避免局部长期受压，定时翻身。避免局部长期受压，定时翻

37、身。（2）保持皮肤和床单位清洁、干燥，及时更换潮湿的衣服及被褥。）保持皮肤和床单位清洁、干燥，及时更换潮湿的衣服及被褥。(3)必要时使用减压贴保护易受压处皮肤。必要时使用减压贴保护易受压处皮肤。(4)长期卧床的患者使用气垫床。长期卧床的患者使用气垫床。（5）保证足够的营养。）保证足够的营养。(6)发热时，给据病情给予退热治疗，尤其做好口腔护理及皮肤护理。发热时，给据病情给予退热治疗，尤其做好口腔护理及皮肤护理。护理措施护理措施n 9、有误吸的危险：与吞咽障碍有关。、有误吸的危险：与吞咽障碍有关。(1)进食时，协助患者采用舒适体位，并将床头轻度抬高。进食时，协助患者采用舒适体位，并将床头轻度抬高

38、。（2）饭前一小时协助患者排痰，饭后半小时内减少体位改变，保持呼吸）饭前一小时协助患者排痰，饭后半小时内减少体位改变，保持呼吸道通畅，防止误吸。道通畅，防止误吸。（3）进食前，床边备好吸引器，如有误吸，及时吸出。）进食前，床边备好吸引器，如有误吸，及时吸出。(4)鼻饲相关注意事项。鼻饲相关注意事项。护理措施护理措施n 10、有受伤的危险：与肢体无力、大脑功能受损有关。、有受伤的危险：与肢体无力、大脑功能受损有关。(1)病情不稳定时，每次改变体位时需测量血压、心率。病情不稳定时，每次改变体位时需测量血压、心率。(2)保持呼吸道通畅，鼓励病人深呼吸和有效的咳嗽，必要时吸痰及提供保持呼吸道通畅，鼓励

39、病人深呼吸和有效的咳嗽，必要时吸痰及提供呼吸支持。呼吸支持。(3)避免增加颅内压如保持情绪稳定，防止便秘。避免增加颅内压如保持情绪稳定，防止便秘。(4)观察病人体温，高热时给予降温措施。观察病人体温，高热时给予降温措施。(5)急性期限制患者体力活动，病情平稳后根据病人体力逐渐增加活动。急性期限制患者体力活动，病情平稳后根据病人体力逐渐增加活动。(6)使用保护性约束（使用保护性约束（签字签字），如床档、约束带，既要防止患者受伤又要），如床档、约束带，既要防止患者受伤又要保持适当活动度。保持适当活动度。（7）保证各物品安全使用。）保证各物品安全使用。n 11、排尿异常：与排尿功能受损有关。、排尿异

40、常：与排尿功能受损有关。(1)保持床单位及会阴部清洁。保持床单位及会阴部清洁。(2)根据病情保证每日进水量根据病情保证每日进水量。(3)观察患者排尿规律，按时给与提醒并协助排尿。观察患者排尿规律，按时给与提醒并协助排尿。（4）及时更换尿垫，并清洗会阴，防止皮肤破损。）及时更换尿垫，并清洗会阴，防止皮肤破损。护理措施护理措施n 12、自理能力缺陷：与大脑病变导致相应功能受损有关。、自理能力缺陷：与大脑病变导致相应功能受损有关。(1)给患者及家属讲解清洁护理的重要性。给患者及家属讲解清洁护理的重要性。(2)做好晨晚间护理：洗脸、洗手、口腔护理、温水擦背、会阴擦洗、温做好晨晚间护理：洗脸、洗手、口腔

41、护理、温水擦背、会阴擦洗、温水泡脚等增加病患者舒适感。水泡脚等增加病患者舒适感。(3)操作时注意保暖，避免暴露患者过久，预防感冒。操作时注意保暖，避免暴露患者过久，预防感冒。(4)保持床单位清洁、干燥。保持床单位清洁、干燥。护理措施护理措施n 13、知识缺乏：缺乏与疾病相关知识。、知识缺乏：缺乏与疾病相关知识。(1)通过交谈确认患者及家属对疾病和未来生活方式的顾虑，针对顾虑给通过交谈确认患者及家属对疾病和未来生活方式的顾虑，针对顾虑给予解释或指导。予解释或指导。(2)运用通俗易懂的语言向患者及家属介绍病程及治疗。运用通俗易懂的语言向患者及家属介绍病程及治疗。(3)发放健康教育处方。提供适合病人

42、所需的学习材料。发放健康教育处方。提供适合病人所需的学习材料。(4)鼓励患者及家属提出问题，耐心给予解答。鼓励患者及家属提出问题，耐心给予解答。护理措施护理措施n 14、合作性问题：潜在并发症、合作性问题：潜在并发症 下肢静脉血栓、再发脑梗下肢静脉血栓、再发脑梗 死。死。护理评价护理评价n 概念概念 评价是有计划地、系统地将病人的健康现状与预期护理目标进行评价是有计划地、系统地将病人的健康现状与预期护理目标进行比较比较的活动。在护理程序的实施中，评价的重点是病人的健康状况，对此的活动。在护理程序的实施中，评价的重点是病人的健康状况，对此进行评价的责任由责任护士承担进行评价的责任由责任护士承担。n 内容内容 暨需要完暨需要完成的护理目标。成的护理目标。n 形式形式 护理查房、护理会诊、出院护理病历讨论等。护理查房、护理会诊、出院护理病历讨论等。Page 54诊断诊断目标目标措施措施评价评价评估评估护理评估和评价护理评估和评价贯穿于护理活动的全过程贯穿于护理活动的全过程 和谐而又富有激情的团队和谐而又富有激情的团队讨讨 论论