唐氏综合征的产前三联筛查课件.ppt

1、上海二医大瑞金医院卢湾分院南洋放免中心 许叔祥 44条 体染色体体染色体 (22对)46条 XY(男)(23对)2条 性染色体性染色体 XX(女)染色体 DNA mRNA 蛋白(酶、激素)生物性状 剂量效应(基因多少)染色体畸变 破坏基因平衡 位置效应(缺失、倒置、重复)配子(生殖细胞)形成期 整个个体染色体畸变 合子(受精后24小时内)形成期 卵裂期胚胎早期 嵌合体染色体畸变(受精后34天)桑椹期染色体遗传疾病中发病率较高的有：唐氏综合征（先天愚型或21-三体）爱德华综合征（18-三体）脊柱裂（神经管缺损）13-三体综合征Turner综合征Trisomy 21l隐形脊柱裂是指脊柱后面椎板的不

2、完全闭合，这种缺陷发生在出生时，但出生后才会逐渐发现。l脊柱裂可发生于脊柱的任何部位或多个水平，可无临床表现。不过，它最常见于尾部末端，如果存在神经缺陷，病变可发生在肾脏或下肢。l局部体征：1，病变部位所覆盖的后背皮肤异常，（小凹陷、多毛、血管条纹增多）2，脂肪块（脂性脑膜膨出）、脊膜裸露（脊髓脊膜膨出）3，隐性脊柱裂无体征l远端体征：肌力下降，小腿或大腿萎缩l征状：脊椎滑脱征的发生率有所增加，造成后背疼痛l隐性脊柱裂的发病率为2%-3%l神经管缺损的发病率为1/1000唐氏征患儿不仅体貌异常、智力低下，而且疾病繁多、寿命短暂。除患者自身痛苦外，给家庭和社会带来极大的精神和经济负担。目前还无法

3、预防，更无法治疗，唯一有效的方法是进行产前筛查，明确诊断后，终止妊娠，防止唐氏儿的出生。1:38001:580001:100001:700各国不同。我国约为1/6001/800；我国新生儿年出生约为1900万(2001年)，则会每年新增唐氏征儿27000余名。孕龄高加索人(白种人)亚洲人(黄种人)非洲-加勒比海人(黑种人)4011.416.418.05总计1.371.481.33810121416182022242628101520253035404550 孕龄孕龄EDD唐氏综合征的自然发生率1:51:101:501:1001:2501:5001:10001:2000大于35岁后，唐氏征的出生

4、率明显增高，但总出生量只占不到30%，其余70%多均为34岁以下的孕妇所生应该对所有孕妇进行筛查应该对所有孕妇进行筛查图1.不同年龄孕妇占总妊娠的百分率和唐氏征儿的出生比例三联筛查至少可发现67%的病例(假阳性7.2%)，仅需4.7%的孕妇做羊水穿刺检查；若单凭孕龄检查，需31%的孕妇作羊水穿刺；若用孕龄加AFP来筛查，将有20%的孕妇需作羊水穿刺。1.母亲年龄母亲年龄 -16.2395+(0.286 MA)P=0.000627+e 年龄特异性危险度年龄特异性危险度=1：(1-P)/P 其中：其中：MA：EDD孕龄孕龄P：危险度计算因子危险度计算因子孕龄孕龄 (岁岁)唐氏症儿出唐氏症儿出生风险

5、率生风险率 孕中期唐氏症胎孕中期唐氏症胎儿发生风险率儿发生风险率 孕龄孕龄 (岁岁)唐氏症儿出唐氏症儿出生风险率生风险率 孕中期唐氏症胎孕中期唐氏症胎儿发生风险率儿发生风险率 16 1：1572 1：1257 31 1：796 1：637 17 1：1562 1：1252 32 1：683 1：546 18 1：1556 1：1245 33 1：574 1：459 19 1：1544 1：1235 34 1：474 1：379 20 1：1528 1：1222 35 1：385 1：270 21 1：1507 1：1206 36 1：307 1：246 22 1：1581 1：1185 37

6、1：242 1：194 23 1：1447 1：1158 38 1：189 1：151 24 1：1404 1：1123 39 1：146 1：117 25 1：1351 1：1081 40 1：112 1：90 26 1：1286 1：1029 41 1：85 1：68 27 1：1208 1：996 42 1：65 1：52 28 1：1119 1：895 43 1：49 1：39 29 1：1018 1：814 44 1：37 1：30 30 1：909 1：727 45 1：28 1：22 2.妊娠周龄妊娠周龄当两种方法计算误差超过10天的，则以BPD为准；不足10天的两法皆可。BPD

7、(cm)GA(WK)BPD(cm)GA(WK)BPD(cm)GA(WK)2.512.863.917.815.322.742.613.21418.165.423.12.713.574.118.515.523.452.813.914.218.875.623.82.914.274.319.225.724.15314.634.419.575.824.53.114.984.519.925.924.863.215.334.620.28625.213.315.694.720.636.125.563.416.044.820.986.225.913.516.394.921.336.326.263.616.755

8、21.696.426.613.717.15.122.046.526.963.817.455.222.39胎儿头顶径(BPD)大小与怀孕周数对照表3.母亲体重母亲体重 0.2658-(0.00188 lbs)F=10 MoM(校正后校正后)=MoM(校正前校正前)/F 其中：其中：F：AFP 体重校正因子体重校正因子1kg=2.20 lbs0.40.50.60.70.80.911.11.21.31.41.51.66080100120140160180200220240260280300MoMMSuE3MShCGMSAFP4.其他其他糖尿病糖尿病校正的方法有两种：1)测量足够例数的IDDM孕妇中期

9、妊娠各周的AFP 浓度作对照2)将所测得的AFP浓度除以一校正因子(0.750.8)或 以小于实际妊娠周数两周的AFP中位值为对照进 行计算多胞胎和双胞胎多胞胎和双胞胎 双胞胎中位值双胞胎中位值=单胎中位值单胎中位值 x 校正因子校正因子 MSAFP：2.17 MSHCG：1.94 MSuE3：1.64 1.AFP下降原因下降原因AFP和白蛋白是胎儿血液的正常蛋白和白蛋白是胎儿血液的正常蛋白成分，主要由胎儿肝脏合成，通过被成分，主要由胎儿肝脏合成，通过被动转运方式向羊水和母血中传递。正动转运方式向羊水和母血中传递。正常孕妇血中的常孕妇血中的AFP会随着胎儿的发育会随着胎儿的发育而逐步增高。唐氏

10、征儿由于肝脏发育而逐步增高。唐氏征儿由于肝脏发育不全，不全，AFP合成减少，所以母血中含合成减少，所以母血中含量相应减少。量相应减少。0204060801001200501001502000.2 0.23 0.5 0.7 1.0 1.5 2 4 AFP(MoM)唐氏综合征唐氏综合征正常正常母血AFP正常人群和唐氏征人群分布曲线2.uE3水平下降原因水平下降原因由于胎儿的肾上腺皮质发育不良，导由于胎儿的肾上腺皮质发育不良，导致致uE3的前体的前体-硫酸脱氢表雄酮的合成硫酸脱氢表雄酮的合成减少，从而使减少，从而使uE3减少。减少。020406080100120050100150200唐氏综合征唐氏

11、综合征正常正常母血uE3正常人群和唐氏征人群分布曲线3.hCG水平升高原因水平升高原因HCG是由胎盘滋养叶细胞合成和分泌。是由胎盘滋养叶细胞合成和分泌。在怀孕第二孕季或中期妊娠在怀孕第二孕季或中期妊娠(15-20周，周，即唐氏征的筛查时间段即唐氏征的筛查时间段)，正常孕妇的，正常孕妇的血中血中HCG水平已下降为维持量而唐氏水平已下降为维持量而唐氏征儿的胎盘成熟较正常胎儿为晚，有征儿的胎盘成熟较正常胎儿为晚，有可能仍停留在胚胎发育初期，所以可能仍停留在胚胎发育初期，所以HCG水平升高水平升高020406080100120140050100150200正常正常唐氏综合征唐氏综合征0.1 0.2 0

12、.5 1.0 2.0 5.0 10 MShCG(MoM)母血HCG正常人群和唐氏征人群分布曲线计算各指标实测值的唐氏儿发生似真率计算各指标实测值的唐氏儿发生似真率Likelihood Ratio LRMoM(Multiples of Median，中值倍数中值倍数)MoM=孕妇实测值孕妇实测值/正常孕妇相应孕周的中位值正常孕妇相应孕周的中位值校正因素：校正因素：人种：人种：白种人、亚洲人：白种人、亚洲人：1.00 黑人：黑人：1.10IDDM：0.75 0.80 Beckman Weighted Regressed Medians*WeeknAFP IU/mLhCG IU/mLuE3 ng/m

13、luE3 nmol/L144023.6139.960.652.261527526.9733.210.822.841647230.8227.601.033.581723635.2222.941.304.51187840.2419.071.645.67192045.9815.852.067.14201952.5313.172.598.99*完全孕周完全孕周 e.g.14=14+0 to 14+6 days贝克曼库尔特公司贝克曼库尔特公司ACCESS加权回归中位值加权回归中位值0.0010.0020.0030.0040.0050.0060.0014151617181920Gestational We

14、ekConcentrationAFP IU/mLhCG IU/mLuE3 nmol/LACCESS加权回归中位值加权回归中位值(Median)020406080100120050100150200YUAYDS唐氏征唐氏征正常正常LR=YDS/YUAYUAYD S计算合并危险度计算合并危险度(Combined Risk)合并孕妇年龄及各项指标检测结果来计算唐氏合并孕妇年龄及各项指标检测结果来计算唐氏征儿发生的危险度征儿发生的危险度某位某位30岁的孕妇，其年龄特异性危险度为岁的孕妇，其年龄特异性危险度为1/9091.若若AFP测定值的测定值的MoM为为0.5，此时，此时LR=2.6 则其合并危险度

15、为：则其合并危险度为：1/909 2.6=1/3502.若再测若再测HCG和和uE3，则一一算出相应的则一一算出相应的LR，最后求最后求 得总合并风险度得总合并风险度 初始风险度初始风险度(年龄特异性危险度年龄特异性危险度)LR(AFP)LR(HCG)LR(uE3)=总风险度总风险度妊娠15-20周时抽血5mL测定AFP，HCG，uE3将孕妇的基本资料填写在申请单上OSB危险度1:1152电脑算出唐氏征的合并危险度怀疑NTD做胎儿超声波检查唐氏征儿筛查流程图待续唐氏征危险度1/270唐氏征危险度1/270以超声波确认孕周发阴性报告并追踪妊娠结果及由新生儿科医师来确认婴儿是否正常不符合符合发阳性

16、报告并建议孕妇羊水穿刺，细胞染色体检查修订周数重新计算，若周数不足15周则待15周时再行检测母血重新计算正常异常追踪妊娠结果由新生儿科医师来确认婴儿是否正常遗传咨询及进一步处理筛查阈值筛查阈值筛查计划总合并危险度的阈值筛查计划总合并危险度的阈值(Cut-off risk)定在足月妊娠年龄为定在足月妊娠年龄为35岁的唐氏征儿发生率：岁的唐氏征儿发生率：1/343，倒推到妊娠中期的阈值为，倒推到妊娠中期的阈值为1/270若总合并危险度超过若总合并危险度超过1/270，即视为阳性，即视为阳性，建议进一步做羊膜穿刺和羊水细胞染色体检建议进一步做羊膜穿刺和羊水细胞染色体检查，以最终确定是否是唐氏征儿。查

17、，以最终确定是否是唐氏征儿。筛查的概念筛查的概念从一个带有未知危险度的群体中，区分出从一个带有未知危险度的群体中，区分出那些具有足够危险度的个体，并进行下一那些具有足够危险度的个体，并进行下一步的诊断检测和治疗步的诊断检测和治疗筛查对象筛查对象 -每个孕妇每个孕妇 -缺乏征状和信号缺乏征状和信号筛查作用筛查作用-检出高危人群检出高危人群 筛查程序的优点筛查程序的优点 -非侵入性检测非侵入性检测-不需羊水穿刺不需羊水穿刺-简便可行简便可行-对对35岁以上的孕妇提供信心岁以上的孕妇提供信心-对对35岁以下的孕妇进行危险预测岁以下的孕妇进行危险预测-增加患者的选择增加患者的选择 进行本项筛查工作尚需

18、说明几点：进行本项筛查工作尚需说明几点：1)筛查最佳时间为孕后1620周。16周前正常妊娠HCG尚未完全下降；20周后羊水细胞培养不易成活，宁早勿晚。2)筛查所用检测均为免疫法，各种药盒、试剂质 量不一，测定值相差很大。此事事关重大，不 能随意选用，更不能选用定性的方法。3)计算时，必须要有大量正常孕妇和唐氏征儿孕 妇的数据作基础才能计算MoM及LR(本文采用 Beckman三联检测为例)。4)校正各种因素十分复杂，必须采用所用仪器提 供的专用软件。5)采用AFP、HCG、uE3三联筛查，其检出率高于 采用AFP、HCG的二联筛查。检测率年龄(年)假阳性率A FP+H CGA FP+H CG+uE3检测率增加202.4%32%50%18%252.9%36%52%16%305.0%45%59%14%3514.0%66%79%13%不同筛查方式的检测率和假阳性率Wald NJ,Kennard A,McGuire A.Antenatal testing for Downs syndrome.Health Technol Assessment 1998;2(1)唐氏儿的出生唐氏儿的出生 医学的大难题医学的大难题 社会的大麻烦社会的大麻烦唐氏儿的筛查唐氏儿的筛查 利国、利民、利家庭利国、利民、利家庭谢 谢