事故调查根本原因分析方法简介课件-2.ppt
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- 关 键 词:
- 事故 调查 根本原因 分析 方法 简介 课件 _2
- 资源描述:
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1、事故调查的基本观念事故调查的基本观念收集信息收集信息综合原因表综合原因表CLCCLC提出改进措施提出改进措施BP离岗工伤事故的频率(DAFWCF)1.61.41.21.00.800.60.40.287899193959799200120032005HSE管理体系谁主管谁负责,(业绩合同)ASA事故事故接触接触直接原因直接原因根本原因根本原因(系统原因系统原因)安全管理体系的缺陷安全管理体系的缺陷系统地去系统地去:1.找出事实找出事实 2.确定原因确定原因3.制定整改措施制定整改措施 停留在直接原因上,不去找根本原因停留在直接原因上,不去找根本原因 存在挑毛病的心态存在挑毛病的心态 没考虑到业务
2、没考虑到业务/员工的需要员工的需要对涉及事故人员的人文关怀对涉及事故人员的人文关怀不鼓励开放式沟通不鼓励开放式沟通没有合作气氛没有合作气氛鼓励曲解信息鼓励曲解信息促成掩盖事实促成掩盖事实促使员工明哲保身促使员工明哲保身重点放在人上重点放在人上调查偏离系统性的问题调查偏离系统性的问题不消除体系的缺陷不消除体系的缺陷 找到管理体系的问题找到管理体系的问题 提出整改和预防措施提出整改和预防措施 分享经验教训分享经验教训 避免类似事故的重复发生避免类似事故的重复发生中国的中国的“四不放过四不放过”原则:原则:事故原因未查明不放过、事故原因未查明不放过、责任人未处理不放过、责任人未处理不放过、整改措施未
3、落实不放过、整改措施未落实不放过、有关人员未受到教育不放过有关人员未受到教育不放过目的:目的:确定原因,确定原因,确定是否违法确定是否违法确定责任人,确定责任人,提出处理意见和改善建议提出处理意见和改善建议对于事故责任和责任人的态度对于事故责任和责任人的态度Blame No Blame Justify追究责任追究责任-不追究责任不追究责任-公平公平编写报告编写报告分享关键教训分享关键教训 事故事故收到通知收到通知召集调查组召集调查组指定调查计划指定调查计划分析和解释分析和解释找出直接原因和系统原因找出直接原因和系统原因提出整改措施提出整改措施实施整改措施实施整改措施跟进整改情况跟进整改情况保全
4、证据保全证据回顾调查方法以便回顾调查方法以便持续改进持续改进事故调查事故调查流程图流程图初步计划初步计划建立调查组建立调查组收集证据收集证据研究追加证据研究追加证据准备阶段准备阶段实施阶段实施阶段研究阶段研究阶段整改阶段整改阶段分析阶段分析阶段确定目的确定目的制定调查步骤制定调查步骤选定培训调查人员选定培训调查人员准备调查工具准备调查工具通知通知保全现场证据保全现场证据找证人谈话找证人谈话遵循遵循4P方法方法初步建立信息图初步建立信息图审查文件资料审查文件资料进行测试或重演进行测试或重演确定关键因素确定关键因素找出直接原因找出直接原因找出系统原因找出系统原因编写报告编写报告提出整改建议提出整改
5、建议分享信息和教训分享信息和教训确定目的确定目的制定调查程序制定调查程序选定并培训调查人员选定并培训调查人员准备调查工具包准备调查工具包调查中我们要找什么?调查中我们要找什么?什么是事实什么是事实?能感知的东西能感知的东西人员人员设备设备位置位置文件文件耐心、由外到里什么证据可能丢失照相、录像、现场草图,原始记录谁做了什么,为什么做?列出有关人员的清单何时何时When?何地何地Where?什么什么What?谁谁Who?为什么为什么Why?怎么样怎么样How?When-ASAPEmergency notificationCrisis response requirement Keep origi
6、nal evidenceWhere?Overview Closest to the sceneWhat?Sketch of scenePhoto Overview Details of undestroyed sceneWho?Why?How?0820 Roll-over Accident开放式开放式5WH 谁?Who发生了什么?What何时?When何地?Where怎么发生的?How提问类型提问类型封闭式封闭式是不是?是吗?你肯定吗?具体的开放式问题具体的开放式问题针对描述中特定的方面针对描述中特定的方面5WH用来深究描述中的用来深究描述中的 细节细节伏笔伏笔每节重复这一过程在家开车去上班到
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