胸腔积液教学查房实用版课件.ppt

1、胸腔积液教学查房一、胸水的循环机制一、胸水的循环机制n正常人的胸膜正常人的胸膜腔内含有少量腔内含有少量液体液体(1015ml)起着润起着润滑作用。胸液滑作用。胸液的滤出和吸收的滤出和吸收处于处于动态平衡动态平衡。胸水的循环机制胸水的循环机制n任何任何原因使原因使胸水的产生胸水的产生超过吸收则超过吸收则导致导致胸腔积胸腔积液液(Pleural Effusion)胸水的循环机制胸水的循环机制-正常情况下正常情况下n胸腔内的液体是来自壁层和脏层胸膜体胸腔内的液体是来自壁层和脏层胸膜体循环血管的滤过。循环血管的滤过。n胸水的排出主要是依靠胸水的排出主要是依靠壁层胸膜淋巴管壁层胸膜淋巴管的重吸收。的重吸

2、收。n正常情况下，脏层胸膜对胸水循环的作正常情况下，脏层胸膜对胸水循环的作用较小。用较小。壁层胸膜壁层胸膜胸膜腔胸膜腔 脏层胸膜脏层胸膜 静水压静水压 +30cmH2O 35cmH2O 胶体渗透压胶体渗透压+34cmH2O 29cmH2O 35-29=6cmH2O胸腔内压胸腔内压 5cmH2O 胶体渗透压胶体渗透压+5cmH2O 静水压静水压 +24cmH2O 29cmH2O 胶体渗透压胶体渗透压+34cmH2O 29cmH2O 2929=0cmH2O 胸水胸水形成的压力梯度形成的压力梯度淋巴管微孔淋巴管微孔(stomas)(stomas)胸水脱落细胞学或胸膜活检可能提供病理依据正常人的胸膜腔

3、内含有少量液体(1015ml)起着润滑作用。小 结寻找胸水病因的主要特殊检查胸膜毛细血管内胶体渗透压包裹性积液边缘光滑饱满，不随体位而变动胸水细胞学检查：反复多次检查多有发热、咳嗽、咳痰和胸痛慢性化脓性胸膜炎胸膜肥厚粘连者:胸膜剥离手术胸水酶学检查：LDH、ADA如胸液形成低于淋巴管最大引流量时，淋巴引流仍为胸液排泄的主要途径。正常人的胸膜腔内含有少量液体(1015ml)起着润滑作用。吸氧、皮质激素、利尿剂建立胸腔积液的诊断思维停止抽液、平卧、在我国，是胸腔积液最常见病因积液区呼吸音和语音传导减弱或消失中量积液（第二至第四前肋）：为外高内低的弧形积液影；胸水胸水吸收的压力梯度吸收的压力梯度n壁

4、层淋巴管重吸收胸液的动力主要是由壁层淋巴管重吸收胸液的动力主要是由于淋巴管管壁平滑肌的收缩，能产生约于淋巴管管壁平滑肌的收缩，能产生约 10cmH2O的的低于大气压的压力。低于大气压的压力。类似于类似于“泵泵”的作用的作用 胸水的循环机制胸水的循环机制-病理情况下病理情况下n病理状态下，当胸液的形成超过淋巴管病理状态下，当胸液的形成超过淋巴管的最大引流量时，胸液的交换取决于静的最大引流量时，胸液的交换取决于静水压和胶体渗透压之间的压力梯度；水压和胶体渗透压之间的压力梯度；n如胸液形成低于淋巴管最大引流量时，如胸液形成低于淋巴管最大引流量时，淋巴引流仍为胸液排泄的主要途径。淋巴引流仍为胸液排泄的

5、主要途径。胸膜毛细血管内静水压胸膜毛细血管内静水压胸膜毛细血管内胶体渗透压胸膜毛细血管内胶体渗透压胸膜通透性胸膜通透性常见病因和常见病因和发病机制发病机制壁层胸膜淋巴引流壁层胸膜淋巴引流损损 伤伤医源性医源性三、临床表现三、临床表现nChest pain Chest pain：与呼吸相关：与呼吸相关 ndyspneadyspnea：最常见症状最常见症状 ncoughcough nFeverFeversymptom临床表现临床表现n气管偏向健侧气管偏向健侧 n患侧胸廓饱满患侧胸廓饱满 n语颤减弱或消失语颤减弱或消失 n积液区叩诊为浊音或实音积液区叩诊为浊音或实音 n积液区呼吸音和语音传导减弱或消

6、失积液区呼吸音和语音传导减弱或消失 n胸膜摩擦感和胸膜摩擦音（胸水少时）胸膜摩擦感和胸膜摩擦音（胸水少时）signs四、诊断与鉴别诊断四、诊断与鉴别诊断诊断步骤诊断步骤如果为渗出液，需要进一步检查明确病因。慢性化脓性胸膜炎胸膜肥厚粘连者:胸膜剥离手术糖皮质激素:大量胸水或毒性症状明显者，在抗痨基础上,强的松30mg/d,疗程46周如果为渗出液，需要进一步检查明确病因。区 别 漏 出 液 和 渗 出 液胸膜毛细血管内胶体渗透压如胸液形成低于淋巴管最大引流量时，淋巴引流仍为胸液排泄的主要途径。壁层淋巴管重吸收胸液的动力主要是由于淋巴管管壁平滑肌的收缩，能产生约 10cmH2O的低于大气压的压力。胸

7、水的排出主要是依靠壁层胸膜淋巴管的重吸收。生物免疫调节剂,胸膜粘连剂如滑石粉、胸腔积液治疗：胸腔内注入化疗药物，肾上腺素皮下注射寻找胸水病因的主要特殊检查抗菌治疗：选用敏感抗生素胸水病原体检测：涂片、培养胸水检查：渗出液、淋巴细胞为主、ADA45U/L，蛋白50g/L更支持结核性胸膜炎，胸水培养率低+34cmH2O2929=0cmH2O影像学表现为肺部渗出性病灶,胸水量一般不多区 别 漏 出 液 和 渗 出 液确定有无胸腔积液确定有无胸腔积液n症状症状+体征可以初步诊断体征可以初步诊断 n证实诊断：胸部证实诊断：胸部X线和线和B超检查超检查胸部胸部X线线n少量积液少量积液(0.3-0.5L，为

8、第四为第四前肋以下前肋以下)，X X线仅见肋膈角线仅见肋膈角变钝变钝胸部胸部X线线n中量积液（第二中量积液（第二至第四前肋）：至第四前肋）：为外高内低的弧为外高内低的弧形积液影；形积液影；液影液影掩盖一侧膈面至掩盖一侧膈面至相当于下肺野范相当于下肺野范围可视为中量。围可视为中量。胸部胸部X线线n大量积液（第二大量积液（第二前肋以上）：外前肋以上）：外高内低的弧形高内低的弧形液液影影超过下肺野范超过下肺野范围可视为大量。围可视为大量。胸部胸部X线线n包裹性积液包裹性积液边缘光滑饱边缘光滑饱满，不随体满，不随体位而变动位而变动B超表现超表现 n能诊断能诊断100ml100ml的少量胸腔的少量胸腔积

9、液，积液，B B超显超显示为透声良示为透声良好的液性暗好的液性暗区。可用于区。可用于穿刺定位。穿刺定位。胸腔积液的病因诊断胸腔积液的病因诊断如果为漏出液，无需进一步检查：病因主要如果为漏出液，无需进一步检查：病因主要是静水压增高和低蛋白血症，常见于心衰、是静水压增高和低蛋白血症，常见于心衰、肝硬化、肾病综合征、低蛋白血症等。肝硬化、肾病综合征、低蛋白血症等。如果为渗出液，如果为渗出液，需要进一步检查明确病因。需要进一步检查明确病因。n结合病史特点和体征判断结合病史特点和体征判断 n胸穿抽液胸穿抽液:首先鉴别是漏出液还是渗出液首先鉴别是漏出液还是渗出液寻找胸水病因的主要实验室检查寻找胸水病因的主

10、要实验室检查n胸水的生化常规：胸水的生化常规：n胸水细胞学检查：反复多次检查胸水细胞学检查：反复多次检查 n胸水酶学检查：胸水酶学检查：LDH、ADA n胸水病原体检测：涂片、培养胸水病原体检测：涂片、培养n胸水肿瘤标志物检测：胸水肿瘤标志物检测：CEA、端粒酶、端粒酶 n胸水免疫学检查：胸水免疫学检查：r-干扰素、补体干扰素、补体C3、C4寻找胸水病因的主要特殊检查寻找胸水病因的主要特殊检查n胸部胸部CT或或PET/CT n纤维支气管镜纤维支气管镜 n胸膜活检胸膜活检 n胸腔镜或开胸活检胸腔镜或开胸活检几种常见病因所致胸腔积液几种常见病因所致胸腔积液的特点的特点n在我国，是胸腔积液在我国，是

11、胸腔积液最常见病因最常见病因 n多见于青壮年多见于青壮年 n可伴有结核中毒症状可伴有结核中毒症状n胸膜易粘连及增厚，胸水易形成包裹胸膜易粘连及增厚，胸水易形成包裹 n胸膜炎常为单侧胸膜炎常为单侧n胸水检查：渗出液、淋巴细胞为主、胸水检查：渗出液、淋巴细胞为主、ADA45U/L，蛋白蛋白50g/L更支持结核性胸膜炎，胸更支持结核性胸膜炎，胸水培养率低水培养率低 n胸膜活检阳性率：胸膜活检阳性率：60%80%n抗结核治疗有效抗结核治疗有效结核性胸膜炎结核性胸膜炎胸部CT或PET/CT2929=0cmH2O如果为渗出液，需要进一步检查明确病因。五、治疗-癌性胸腔积液区 别 漏 出 液 和 渗 出 液

12、积液区呼吸音和语音传导减弱或消失小 结500106L慢性化脓性胸膜炎胸膜肥厚粘连者:胸膜剥离手术慢性化脓性胸膜炎胸膜肥厚粘连者:胸膜剥离手术病理状态下，当胸液的形成超过淋巴管的最大引流量时，胸液的交换取决于静水压和胶体渗透压之间的压力梯度；dyspnea：最常见症状五、治疗-癌性胸腔积液寻找胸水病因的主要特殊检查糖皮质激素:大量胸水或毒性症状明显者，在抗痨基础上,强的松30mg/d,疗程46周Chest pain：与呼吸相关建立胸腔积液的诊断思维结合病史特点和体征判断胸膜毛细血管内胶体渗透压胸水细胞学检查：反复多次检查血清正常值高限的2/3癌性胸水癌性胸水n多见于多见于中老年中老年 n病程短，

13、胸痛，常伴有痰血、消瘦病程短，胸痛，常伴有痰血、消瘦 n体征上可能有其他远处转移征象体征上可能有其他远处转移征象:如锁骨上淋巴结肿如锁骨上淋巴结肿大、上腔静脉阻塞综合征等大、上腔静脉阻塞综合征等 n胸水多为血性胸水多为血性、量大增长迅速量大增长迅速、不易形成包裹、不易形成包裹 n胸水胸水LDH500U/L、CEA20ug/L、ADA不高不高 n胸部影像学和支纤镜检查可能发现原发肿瘤病灶胸部影像学和支纤镜检查可能发现原发肿瘤病灶 n胸水脱落细胞学或胸膜活检可能提供病理依据胸水脱落细胞学或胸膜活检可能提供病理依据 n抗结核治疗无效抗结核治疗无效类肺炎性胸腔积液类肺炎性胸腔积液（诊断不难）（诊断不难

14、）n多有发热、咳嗽、咳痰和胸痛多有发热、咳嗽、咳痰和胸痛 n血象血象:中性粒细胞计数或比例升高中性粒细胞计数或比例升高 n影像学表现为肺部渗出性病灶影像学表现为肺部渗出性病灶,胸水量一般不多胸水量一般不多 n胸水胸水:细胞以中性粒细胞为主细胞以中性粒细胞为主,糖和糖和PH值明显降值明显降低低,涂片或培养可发现细菌涂片或培养可发现细菌n脓胸脓胸:积液为脓性积液为脓性,极易形成包裹，极易形成包裹，LDH明显升明显升高高n慢性脓胸慢性脓胸:表现为慢性消耗、杵状指和胸廓塌陷表现为慢性消耗、杵状指和胸廓塌陷五、治疗五、治疗-结核性胸膜炎结核性胸膜炎n一般治疗一般治疗 n抗结核治疗抗结核治疗 n胸穿抽液胸

15、穿抽液:原则是尽快抽尽液体原则是尽快抽尽液体,避免形成包裹避免形成包裹和粘连。和粘连。n糖皮质激素糖皮质激素:大量胸水或毒性症状明显者，在大量胸水或毒性症状明显者，在抗痨基础上抗痨基础上,强的松强的松30mg/d,疗程疗程46周周 胸腔穿刺注意事项胸腔穿刺注意事项n首次抽液不超过首次抽液不超过700ml n以后抽液量不超过以后抽液量不超过1000ml/次次 n过多或过快抽液可能诱发肺水肿过多或过快抽液可能诱发肺水肿 n肺水肿处理：肺水肿处理：吸氧、皮质激素、利尿剂吸氧、皮质激素、利尿剂 n胸膜反应处理：胸膜反应处理：停止抽液、平卧、停止抽液、平卧、肾上腺素皮下注射肾上腺素皮下注射 五、治疗五、

16、治疗-化脓性胸膜炎化脓性胸膜炎n抗菌治疗：选用敏感抗生素抗菌治疗：选用敏感抗生素 n积极抽吸脓液（可用生理盐水或积极抽吸脓液（可用生理盐水或2苏打苏打 水冲洗）或胸腔插管行闭式引流水冲洗）或胸腔插管行闭式引流 n慢性化脓性胸膜炎胸膜肥厚粘连者慢性化脓性胸膜炎胸膜肥厚粘连者:胸膜剥离手术胸膜剥离手术 n营养支持营养支持五、治疗五、治疗-癌性胸腔积液癌性胸腔积液n原发病治疗：化疗原发病治疗：化疗 局部放疗局部放疗 n胸腔积液治疗：胸腔内注入化疗药物，胸腔积液治疗：胸腔内注入化疗药物，生物免疫调节剂生物免疫调节剂,胸膜粘连剂如滑石粉、胸膜粘连剂如滑石粉、高聚金葡素等高聚金葡素等胸膜毛细血管内胶体渗透

17、压胸部CT或PET/CT影像学表现为肺部渗出性病灶,胸水量一般不多胸膜毛细血管内静水压胸水脱落细胞学或胸膜活检可能提供病理依据胸部影像学和支纤镜检查可能发现原发肿瘤病灶(exudative effusion)（优选）胸腔积液教学查房糖皮质激素:大量胸水或毒性症状明显者，在抗痨基础上,强的松30mg/d,疗程46周结合病史特点和体征判断胸水细胞学检查：反复多次检查症状+体征可以初步诊断区 别 漏 出 液 和 渗 出 液胸部影像学和支纤镜检查可能发现原发肿瘤病灶胸膜易粘连及增厚，胸水易形成包裹胸水的循环机制-病理情况下淋巴管微孔(stomas)胸部影像学和支纤镜检查可能发现原发肿瘤病灶小小 结结确定有无胸腔积液确定有无胸腔积液鉴别胸腔积液性质鉴别胸腔积液性质漏漏出出液液进一步检查明确病因进一步检查明确病因初步判断：症状初步判断：症状+体征体征证实：胸部证实：胸部X X线、线、B B超超渗渗 出出 液液 主要主要是静水是静水压增高压增高和低蛋和低蛋白血症白血症所致所致小小 结结