全身格检查课件.ppt

1、全身体格检查的要点全身体格检查的要点全身体格检查的重要性全身体格检查的重要性n临床诊断的临床诊断的基础基础n临床医生及医学生必备的临床医生及医学生必备的基本功基本功n评价和评价和考核考核基本临床技能的重要组成部基本临床技能的重要组成部分分规范体格检查的必要性规范体格检查的必要性n保证体检质量：不漏项目、结果准确n最大限度保证体检效率或和速度n方便检查者操作n减少患者的不适和不必要的体位更动n有利于临床技能培养、考核与交流规范体格检查的要求规范体格检查的要求n规范顺序n规范内容n规范手法n作好全身体格检查全身体检的基本要求全身体检的基本要求n人文关怀人文关怀:病房要安静、环境要协调柔和、病病房要

2、安静、环境要协调柔和、病房床被要整洁、医生态度亲切、语言和蔼、检房床被要整洁、医生态度亲切、语言和蔼、检查时及检查后给病人及时盖好衣被查时及检查后给病人及时盖好衣被具体为具体为:n内容要求系统、并要突出重点（突出本病表现、内容要求系统、并要突出重点（突出本病表现、突出生命体征、突出重要脏器）突出生命体征、突出重要脏器）n顺序应打破系统的界限（可分部与集中进行，顺序应打破系统的界限（可分部与集中进行，皮肤、淋巴结、神经系统分段检查，统一记录皮肤、淋巴结、神经系统分段检查，统一记录）全身体检的基本要求全身体检的基本要求n强调边查边想，正确评价（不断核实补强调边查边想，正确评价（不断核实补充、正确分

3、析与判断客观检查结果，正充、正确分析与判断客观检查结果，正常限度及临床意义）常限度及临床意义）全身体检的基本要求全身体检的基本要求n注意原则的灵活性（急重症病例、个别注意原则的灵活性（急重症病例、个别检查顺序适当调整）检查顺序适当调整）n掌握检查的进度与时间掌握检查的进度与时间n检查结束是应与患者简单交流检查结束是应与患者简单交流（一）规范全身体检的顺序（一）规范全身体检的顺序n卧位：卧位：一般情况和生命体征头颈部前、侧胸壁（心肺）患者取坐位后背部（包括肺、脊柱、肾区、骶部）卧位腹部四肢肛门直肠外生殖器神经系统（最后站立位）体位仅变动次n坐位：坐位：一般情况和生命体征上肢头颈部 后背部（包括肺

4、、脊柱、肾区、骶部）患者取卧位前、侧胸部（心肺）腹部下肢肛门直肠外生殖器神经系统（最后站立位）规范检查手法规范检查手法n符合体格检查的基本原则n具有一定的理论根据n方法合理而简单易行n与国外保持基本一致规范检查内容规范检查内容n内容全面而有重点如:血管（）动脉系统：肱动脉、颈动脉、足背动脉（）静脉系统：颈静脉、肝颈静脉（）血管征：水冲脉腹部：包括后背、压痛点、腹壁反射、腹股沟（淋巴结、疝囊、阴囊）、股动脉搏动及枪击音脊柱四肢：脊柱压痛、叩痛、运动各方向四肢包括皮肤、淋巴结规范全身体格检查基本项目规范全身体格检查基本项目n9大类共190项n基本要求 全面 高效（30-40分钟内完成）准确性 规范

5、全身体检目前病历书写中的体检项目约项全身体检的器械全身体检的器械 （事先准备好并进行清点）（事先准备好并进行清点）必要的必要的n体温表体温表n血压计血压计n听诊器听诊器n压舌板压舌板n电筒电筒n叩诊锤、大头针叩诊锤、大头针n软尺、直尺软尺、直尺n棉签棉签n标记笔标记笔选择性的选择性的n近视力表近视力表n检眼镜、检鼻镜检眼镜、检鼻镜n检耳镜检耳镜n手套、胶布手套、胶布n滑润油滑润油n纱布垫纱布垫n腹带腹带n音叉音叉n鹅颈灯鹅颈灯体检开始时的注意事项体检开始时的注意事项n检查者在检查前洗手检查者在检查前洗手n病人多取卧位病人多取卧位n检查者站在被检者的右侧检查者站在被检者的右侧n检查前检查者自我介

6、绍检查前检查者自我介绍n检查前的简单交流，消除病人的紧张情检查前的简单交流，消除病人的紧张情绪，增强医患之间的信任绪，增强医患之间的信任n此时，同时观察病人的发育、营养、面此时，同时观察病人的发育、营养、面容、表情、意识等容、表情、意识等全身体格检查的重点与规范点全身体格检查的重点与规范点生命体征的检查生命体征的检查n腋表测试腋表测试分钟分钟n测脉搏：以示指和环指腹于右桡动脉处计数测脉搏：以示指和环指腹于右桡动脉处计数秒秒，再用，再用双手同时触诊双手同时触诊，检查其对称性。观，检查其对称性。观察呼吸频率察呼吸频率秒秒n测血压注意事项：向气袖注气至动脉消失再升测血压注意事项：向气袖注气至动脉消失

7、再升高即可。放气水银柱下降高即可。放气水银柱下降以秒为宜。为宜。声音消失声音消失/变调变调为舒张压，为舒张压，同样方法测同样方法测两两次，中间间隔次，中间间隔分钟，分钟，记录记录低值低值那一次那一次眼的检查眼的检查眼检查注意事项眼检查注意事项:1 1、检查眼球的运动，医生用示指置于病人眼前、检查眼球的运动，医生用示指置于病人眼前30-50cm30-50cm，按水平向左，按水平向左 左上左上 左下，右左下，右 右上右上 右下右下6 6个方向的顺序进行，方向呈个方向的顺序进行，方向呈“”型型2 2、检查间接对光反射，要、检查间接对光反射，要用手将两眼隔开用手将两眼隔开3 3、调节反射及辐凑反射医生

8、将示指从病人、调节反射及辐凑反射医生将示指从病人眼前眼前1M1M处开始至眼前处开始至眼前cmcm为妥为妥.4 4、清醒病人不做角膜反射、清醒病人不做角膜反射（正规的检查方法）（正规的检查方法）颈部淋巴结的检查颈部淋巴结的检查 用两手指滑动触诊耳前、耳后（乳突区）淋用两手指滑动触诊耳前、耳后（乳突区）淋巴结。后患者将头转向右侧或左侧，检查者用巴结。后患者将头转向右侧或左侧，检查者用右手或左手触诊枕骨下区的枕后淋巴结。后检右手或左手触诊枕骨下区的枕后淋巴结。后检查者用左手扶住头部，右手（翻掌）指尖触摸查者用左手扶住头部，右手（翻掌）指尖触摸颌下及颏颌下及颏 下淋巴结，同法检查左侧。用双手下淋巴结，

9、同法检查左侧。用双手指在颈前三角区先沿胸锁乳突肌前缘触诊。再指在颈前三角区先沿胸锁乳突肌前缘触诊。再用双手指在颈后三角沿斜方肌前缘和胸锁乳突用双手指在颈后三角沿斜方肌前缘和胸锁乳突肌的后缘触诊。最后用双手指尖在锁骨上窝内肌的后缘触诊。最后用双手指尖在锁骨上窝内由浅到深触摸锁骨上淋巴结。由浅到深触摸锁骨上淋巴结。（颈部淋巴结的（颈部淋巴结的触诊顺序为耳前、耳后、枕部、颌下、触诊顺序为耳前、耳后、枕部、颌下、颏下、颏下、颈前、颈后、锁骨上淋巴结共颈前、颈后、锁骨上淋巴结共8 8组组.）甲状腺的检查甲状腺的检查（例：检查者站与被检者前面）（例：检查者站与被检者前面）用用双手拇指双手拇指从胸骨上切迹向

10、上触摸甲从胸骨上切迹向上触摸甲状腺的状腺的狭部狭部，后，后一手拇指施压于一侧甲一手拇指施压于一侧甲状腺软骨，将气管推向对侧，另一手的状腺软骨，将气管推向对侧，另一手的示中指在对侧胸锁乳突肌的后缘向前推示中指在对侧胸锁乳突肌的后缘向前推挤甲状腺的侧叶，拇指在胸锁乳突肌的挤甲状腺的侧叶，拇指在胸锁乳突肌的前缘触诊，配合吞咽动作前缘触诊，配合吞咽动作，反复检查，反复检查，用同法检查甲状腺的另一侧。用同法检查甲状腺的另一侧。另一方法为检查者站在被检查者的后另一方法为检查者站在被检查者的后方方女性乳房的检查女性乳房的检查n右手查左侧，左手查右侧右手查左侧，左手查右侧（检查者站在被检者（检查者站在被检者的

11、对面）的对面）n先查先查键键侧，后查侧，后查患患侧侧n由外上象限开始，由外上象限开始，外上、外下、内下、内上、外上、外下、内下、内上、乳头乳头n右手右手按按顺时针顺时针方向，方向，左手左手按按逆时针逆时针方向进行检方向进行检查查n若乳房有肿块，可令被检者两手上举或做两手若乳房有肿块，可令被检者两手上举或做两手掌相对推挤动作以观察掌相对推挤动作以观察腋窝淋巴结的检查腋窝淋巴结的检查n腋窝淋巴结分为五组：顶、前壁、内侧、后壁、腋窝淋巴结分为五组：顶、前壁、内侧、后壁、外侧壁淋巴结外侧壁淋巴结n先查左侧，后查右侧，检查者先查左侧，后查右侧，检查者右手查左腋，左右手查左腋，左手查右腋手查右腋n如检查左

12、腋，检查者左手握住如检查左腋，检查者左手握住被检者左腕向外被检者左腕向外上屈肘外展抬高上屈肘外展抬高4545度度，右手指并拢，掌面贴近，右手指并拢，掌面贴近胸壁向上逐渐达胸壁向上逐渐达腋窝顶部（尖群）腋窝顶部（尖群），滑行触诊，滑行触诊，依次依次腋窝内（中央群）、前（胸肌群）、后腋窝内（中央群）、前（胸肌群）、后（肩胛下群）（肩胛下群），然后再，然后再翻掌向外，翻掌向外，被检者原外被检者原外展的手臂下垂，展的手臂下垂，触诊腋窝外侧壁（外侧群）触诊腋窝外侧壁（外侧群）。用同样的方法检查右腋窝淋巴结用同样的方法检查右腋窝淋巴结（两侧各为（两侧各为5 5组）组）。胸壁的检查胸壁的检查n检查者手掌的前

13、部触压胸廓左右上中下共检查者手掌的前部触压胸廓左右上中下共6 6个个部部位，了解有无皮下气肿。双手按压胸廓的两侧，位，了解有无皮下气肿。双手按压胸廓的两侧，检查胸廓的弹性检查胸廓的弹性n拇指按压拇指按压胸骨柄及胸骨体中、下部，胸骨柄及胸骨体中、下部，了解有无压了解有无压痛痛n胸廓的扩张度：两手掌及伸展的手指平放在胸廓胸廓的扩张度：两手掌及伸展的手指平放在胸廓前下部的对称处，前下部的对称处，左右拇指沿肋缘指向剑突，拇左右拇指沿肋缘指向剑突，拇指尖在正中线的对称部位，指尖相距指尖在正中线的对称部位，指尖相距2cm2cm，令被，令被检者作深呼吸进行检查检者作深呼吸进行检查n语颤检查胸壁两侧上、中、下

14、三个部位，每处双语颤检查胸壁两侧上、中、下三个部位，每处双手作手作一次交叉（注意手形）一次交叉（注意手形）肺部的叩诊肺部的叩诊n间接叩诊，板指与肋骨平行间接叩诊，板指与肋骨平行（叩诊方法（叩诊方法的点注意事项）的点注意事项）n从第一至第四肋间进行从第一至第四肋间进行n按按由外向内、自上而下、由外向内、自上而下、两侧对比两侧对比、力、力度稍重的原则先直接叩诊后间接叩诊度稍重的原则先直接叩诊后间接叩诊n标记时，标记时，翻转板指，取板指中部用记号翻转板指，取板指中部用记号笔笔标记，计算肋间予以记录。标记，计算肋间予以记录。肺下界的叩诊肺下界的叩诊 前面前面:可选择从可选择从右锁骨中线、左腋中右锁骨中

15、线、左腋中线、右腋中线线、右腋中线顺序三条线，自上而下，顺序三条线，自上而下，由轻音到浊音处记录由轻音到浊音处记录 后面后面:以以肩胛线肩胛线为标准为标准肺的听诊肺的听诊n按锁骨中线上、中、下部，腋前线及腋按锁骨中线上、中、下部，腋前线及腋中线的上、下部，左右两侧，进行听诊中线的上、下部，左右两侧，进行听诊n自左向右、自上而下、由外向内、自左向右、自上而下、由外向内、两侧两侧对比对比n每点至少听每点至少听1-21-2个个呼吸周期呼吸周期心脏的检查心脏的检查n两步法。用两步法。用示指及中指并拢示指及中指并拢，指腹确定信件博，指腹确定信件博动的位置，用手掌的动的位置，用手掌的尺侧缘尺侧缘感觉震颤及

16、心包摩感觉震颤及心包摩擦感（手法点注意事项）擦感（手法点注意事项）n心脏的叩诊从心脏的叩诊从心尖博动外心尖博动外2-3cm2-3cm（左第五肋间）（左第五肋间）开始，沿肋间由外向内，自下而上，力度轻叩，开始，沿肋间由外向内，自下而上，力度轻叩，叩出心脏的叩出心脏的相对相对浊音界并标记。叩浊音界并标记。叩右右界，界，先从先从锁骨中线自上而下，锁骨中线自上而下，叩出肝上界，叩出肝上界，再上移一肋再上移一肋间间（4 4肋间）肋间），由外向内、由下至上由外向内、由下至上叩出右心界，叩出右心界，标记并记录。总共标记并记录。总共7 7个点（测量方法的注意事项）个点（测量方法的注意事项）n心脏的听诊顺序为心

17、尖部心脏的听诊顺序为心尖部 肺动脉瓣区肺动脉瓣区 主动脉瓣区主动脉瓣区 主动脉瓣第二听诊区主动脉瓣第二听诊区 三三尖瓣区（具体部位及听诊内容）尖瓣区（具体部位及听诊内容）嘱被检者坐起，充分暴露背部嘱被检者坐起，充分暴露背部背部胸廓运动与语颤的检查背部胸廓运动与语颤的检查n胸廓运动：两拇指放在第胸廓运动：两拇指放在第1010肋水平后正肋水平后正中线的两侧，其余手指置于胸廓的两侧，中线的两侧，其余手指置于胸廓的两侧，拇指间距拇指间距2cm2cm，两手向脊柱方向推挤，两手向脊柱方向推挤，使皮肤松弛，嘱被检者作深呼吸以了解使皮肤松弛，嘱被检者作深呼吸以了解两侧是否对称两侧是否对称n用两手放在用两手放在

18、肩胛间区肩胛间区上、下、内、外及上、下、内、外及肩胛下区肩胛下区对称部位对称部位检查语颤，检查语颤，注意双手注意双手交叉比较交叉比较肺尖的检查及背部的叩诊肺尖的检查及背部的叩诊n检查者检查者立于被检者后面立于被检者后面，用，用指指指指叩诊，叩诊，可先左侧，后右侧。自可先左侧，后右侧。自斜方肌前缘中央斜方肌前缘中央部部开始叩诊为清音，逐渐开始叩诊为清音，逐渐向外侧向外侧叩诊，叩诊，当音响变浊时，作一记号，再当音响变浊时，作一记号，再由前述的由前述的中央部开始向内侧叩中央部开始向内侧叩，再作一记号，再作一记号，两两标记之间的距离标记之间的距离就是肺尖的宽度。就是肺尖的宽度。n背部叩诊包括肩胛间区左

19、右上下部位，背部叩诊包括肩胛间区左右上下部位，左右腋后线、肩胛线上下部位左右腋后线、肩胛线上下部位肺下界移动度的检查肺下界移动度的检查(有两种方法有两种方法)肺下界移动度：沿肺下界移动度：沿肩胛线肩胛线处的肺下界处的肺下界嘱被检者作嘱被检者作深吸气深吸气后屏住呼吸，同时迅后屏住呼吸，同时迅速从肺下界沿肩胛下角线向下叩出速从肺下界沿肩胛下角线向下叩出浊音浊音区，作出标记，区，作出标记，恢复平静呼吸，再嘱被恢复平静呼吸，再嘱被检者检者深呼气深呼气，且屏住，再从肺下界向上，且屏住，再从肺下界向上叩出浊音区，作出标记。用直尺量出叩出浊音区，作出标记。用直尺量出两两标记之间的距离标记之间的距离，即为肺下

20、界的移动度，即为肺下界的移动度，正常为正常为6-8cm(6-8cm(注意事项注意事项)背部听诊背部听诊n听诊的部位有肩胛间区上下、左右，左听诊的部位有肩胛间区上下、左右，左右腋后线、肩胛线上下左右右腋后线、肩胛线上下左右n语音震颤肩胛间区脊柱两侧和肩胛下区语音震颤肩胛间区脊柱两侧和肩胛下区对比检查对比检查腹壁的触诊腹壁的触诊n浅触诊：用近端手指的掌面轻触浅触诊：用近端手指的掌面轻触n力度：下压腹壁力度：下压腹壁cmcm的深度的深度n一般从一般从左下腹左下腹开始，沿开始，沿逆时钟方向至脐逆时钟方向至脐部部结束结束n深触诊的手法与方向相同，仅力度加大，深触诊的手法与方向相同，仅力度加大，压力为下压

21、腹壁压力为下压腹壁cmcm以上以上肝脏的触诊肝脏的触诊n多用双手触诊（注意事项）多用双手触诊（注意事项）n一般从一般从右髂窝右髂窝、若检查左叶则从、若检查左叶则从脐部脐部开开始，自下而上触摸肝脏始，自下而上触摸肝脏n以以右锁骨中线、前正中线右锁骨中线、前正中线为标志线予以为标志线予以记录，大小以厘米表示记录，大小以厘米表示n肝肿大，需要做肝颈静脉反流征时，即肝肿大，需要做肝颈静脉反流征时，即用手掌压迫右上腹用手掌压迫右上腹秒秒，观察，观察颈静脉颈静脉氏征氏征以左手掌平放在右季肋区下部，以以左手掌平放在右季肋区下部，以拇指指腹勾压拇指指腹勾压腹直肌外缘与肋弓交界处，腹直肌外缘与肋弓交界处，左手其

22、余手指与肋骨垂直交叉，然后做左手其余手指与肋骨垂直交叉，然后做深吸气，若被检者因疼痛而深吸气，若被检者因疼痛而突然中止吸突然中止吸气气动作，为征阳性。动作，为征阳性。吸气吸气未停止未停止，叫胆囊点有压痛，叫胆囊点有压痛肾脏的触诊肾脏的触诊n用双手触诊法用双手触诊法n诊左肾时，左手诊左肾时，左手越过受检者前方从后面越过受检者前方从后面托住左腰部，右手掌横置于受检者左腰托住左腰部，右手掌横置于受检者左腰部，用双手触诊部，用双手触诊液波震颤的检查液波震颤的检查检查者以一检查者以一手掌面手掌面轻贴于被检者一侧轻贴于被检者一侧腹壁，另一手四指并拢屈曲，用腹壁，另一手四指并拢屈曲，用指端指端轻轻叩叩对侧腹

23、壁。对侧腹壁。为排除腹壁本身震动的传为排除腹壁本身震动的传导，请被检者或助手用导，请被检者或助手用手掌尺侧缘手掌尺侧缘压于压于脐部腹正中线上。临床上，腹水在脐部腹正中线上。临床上，腹水在3000-3000-4000ml4000ml时方可检出。时方可检出。振水音的检查振水音的检查检查者检查者左耳凑近被检者上腹部左耳凑近被检者上腹部，示、，示、中、环三指并拢致于上腹部，手指与腹中、环三指并拢致于上腹部，手指与腹壁呈壁呈度作数次急速有力的冲击动作度作数次急速有力的冲击动作，如闻及气体与液体相撞击的声音为振水如闻及气体与液体相撞击的声音为振水音音（可用耳靠近或听诊器听可用耳靠近或听诊器听）移动性浊音移

24、动性浊音先从先从脐部脐部开始，沿脐水平向开始，沿脐水平向左侧左侧方向方向移动，当叩诊音由鼓音变为浊音时，移动，当叩诊音由鼓音变为浊音时，板板指固定指固定，嘱被检者右侧卧位，稍停片刻，嘱被检者右侧卧位，稍停片刻，重新叩击该处，听取音调是否变为鼓音。重新叩击该处，听取音调是否变为鼓音。然后向右侧移动叩诊然后向右侧移动叩诊，移动不便时可改，移动不便时可改变指尖方向，继续叩诊直达浊音区。叩变指尖方向，继续叩诊直达浊音区。叩诊板指固定位置，嘱被检者向左侧诊板指固定位置，嘱被检者向左侧翻身翻身度度呈左侧卧位，停留片刻后再次呈左侧卧位，停留片刻后再次叩诊，听诊叩诊音的变化叩诊，听诊叩诊音的变化滑车上淋巴结的

25、检查滑车上淋巴结的检查 触诊左滑车上淋巴结时检查者用左手扶触诊左滑车上淋巴结时检查者用左手扶托被检者左前臂，并曲肘约托被检者左前臂，并曲肘约9090度度，以，以右右手小指手小指固定在被检者的固定在被检者的肱骨内上髁肱骨内上髁，示、，示、中、环指并拢，在其上中、环指并拢，在其上2-3cm2-3cm处的肱二、处的肱二、三头肌的肌沟三头肌的肌沟中，中，纵行、横行滑动触摸纵行、横行滑动触摸滑车上淋巴结。同法检查右滑车上淋巴滑车上淋巴结。同法检查右滑车上淋巴结结生理神经反射生理神经反射n浅反射项浅反射项n深反射：肱二头肌、肱三头肌、桡骨膜深反射：肱二头肌、肱三头肌、桡骨膜反射、膝反射、跟腱反射、霍夫曼征

26、？反射、膝反射、跟腱反射、霍夫曼征？跖反射。跖反射。病理反射检查病理反射检查n脑膜刺激征：脑膜刺激征：颈项强直、克匿格征、布颈项强直、克匿格征、布兴斯基征兴斯基征n锥体束征：锥体束征：下肢：巴彬斯基征、阿本汉征、戈登征、下肢：巴彬斯基征、阿本汉征、戈登征、切多克征切多克征请被检者站立请被检者站立 小脑功能小脑功能 步态步态 检查腰部的运动检查腰部的运动 （谢谢被（谢谢被检者的合作检者的合作 ）检查全部结束检查全部结束 小结：国内全身体格检查的内容小结：国内全身体格检查的内容患者卧位一、一般检查与生命体征一、一般检查与生命体征体温、脉搏、呼吸、血压（测两次）体温、脉搏、呼吸、血压（测两次）二、头

27、颈部二、头颈部1 1、头部：外形、触诊、头部：外形、触诊2 2、眼：眉毛、结膜、巩膜、面神经功能、眼球运动、眼：眉毛、结膜、巩膜、面神经功能、眼球运动、瞳孔反射、调节反射瞳孔反射、调节反射3 3、鼻：外鼻、鼻前庭、中隔、通气、副鼻窦、鼻：外鼻、鼻前庭、中隔、通气、副鼻窦4 4、耳：外耳道、乳突、听力、耳：外耳道、乳突、听力5 5、口：唇、牙齿及牙龈、舌、口腔黏膜、口咽部、口：唇、牙齿及牙龈、舌、口腔黏膜、口咽部、扁桃腺、舌下、面、三叉神经功能扁桃腺、舌下、面、三叉神经功能6、颈部：外形、皮肤、活动、副神经功能（耸颈部：外形、皮肤、活动、副神经功能（耸肩、转颈的肌力）、淋巴结（头颈共肩、转颈的肌

28、力）、淋巴结（头颈共8 8组）、组）、甲状腺、血管、气管、血管听诊甲状腺、血管、气管、血管听诊面瘫面瘫红眼病红眼病三、前侧胸部三、前侧胸部1 1、外形、皮肤、呼吸运动、外形、皮肤、呼吸运动2 2、乳房检查、乳房检查3 3、腋窝淋巴结（每侧、腋窝淋巴结（每侧5 5组）组）4 4、胸壁检查、胸壁检查5 5、呼吸动度、胸膜磨檫感、呼吸动度、胸膜磨檫感6 6、叩诊肺界、肺下界移动度、叩诊肺界、肺下界移动度7 7、触觉语颤、触觉语颤8、听诊肺部（包括语音共振）听诊肺部（包括语音共振）9 9、观察心前区隆起与凹陷，心尖搏动、心、观察心前区隆起与凹陷，心尖搏动、心前区异常搏动前区异常搏动1010、触诊心尖搏

29、动及心前区搏动、震颤、触诊心尖搏动及心前区搏动、震颤、心包磨察感心包磨察感11 11、心界叩诊及锁骨中线测量、心界叩诊及锁骨中线测量1212、心脏听诊：心脏瓣膜听诊区、听诊顺、心脏听诊：心脏瓣膜听诊区、听诊顺序、听诊内容序、听诊内容患者坐位(一次变换体位)四、背部：四、背部：1 1、脊柱、胸廓外形、呼吸运动、脊柱、胸廓外形、呼吸运动2 2、胸廓活动度及对称性、胸廓活动度及对称性3 3、触觉语颤、触觉语颤4 4、叩诊肺部、叩诊肺部5 5、叩诊肺下界及肺下界的移动度、叩诊肺下界及肺下界的移动度6 6、听诊肺部（包括语音共振）、听诊肺部（包括语音共振）7 7、脊柱畸形与压痛、脊柱畸形与压痛8 8、脊

30、柱叩击痛、脊柱叩击痛9 9、肋脊点、肋腰点压痛、肋脊点、肋腰点压痛1010、肋脊点叩击痛、肋脊点叩击痛患者平卧、曲膝患者平卧、曲膝(第二次变换体位第二次变换体位)五、腹部：五、腹部：1 1、腹部外形、皮肤、呼吸运动、腹壁静脉、腹部外形、皮肤、呼吸运动、腹壁静脉、胃肠型和蠕动波胃肠型和蠕动波2 2、听诊肠鸣因、血管杂音、听诊肠鸣因、血管杂音3 3、叩诊全腹、叩诊全腹4 4、叩诊肝界、肝区叩击痛、叩诊肝界、肝区叩击痛5 5、检查移动性浊音、检查移动性浊音6 6、浅触诊全腹、浅触诊全腹7 7、深触诊全腹、深触诊全腹8 8、肝触诊（单、双手、右锁骨中线及前正、肝触诊（单、双手、右锁骨中线及前正中线上）

31、中线上）9 9、检查肝颈静脉反流征、检查肝颈静脉反流征1010、胆囊触诊、胆囊触诊11 11、脾脏触诊、脾脏触诊1212、肾脏触诊、肾脏触诊1313、输尿管的、输尿管的3 3个压痛点个压痛点1414、腹部触觉及腹壁反射、腹部触觉及腹壁反射六、上肢六、上肢1 1、观察皮肤关节、观察皮肤关节2 2、检查指甲、双手关节、检查指甲、双手关节3、检查上肢远端肌力、检查上肢远端肌力4 4、腕关节及运动、腕关节及运动5 5、滑车上淋巴结、滑车上淋巴结6 6、腕关节运动及肌力、腕关节运动及肌力7 7、观察肩关节外形、关节及周围、观察肩关节外形、关节及周围8 8、检查肩关节运动、检查肩关节运动9 9、检查上肢触

32、觉、检查上肢触觉1010、检查上肢生理神经反射（肱二头肌、检查上肢生理神经反射（肱二头肌、肱三头肌、桡骨膜反射）肱三头肌、桡骨膜反射）七、下肢七、下肢1 1、观察外形、皮肤、趾甲、观察外形、皮肤、趾甲2 2、检查腹股沟区（肿块、淋巴结）、检查腹股沟区（肿块、淋巴结）3 3、触诊股动脉、触诊股动脉4 4、检查髋关节运动及肌力、检查髋关节运动及肌力5 5、检查膝关节及运动（包括浮髌试验）、检查膝关节及运动（包括浮髌试验）6 6、检查膑阵挛及踝阵孪、检查膑阵挛及踝阵孪7 7、检查踝关节及跟腱、检查踝关节及跟腱8、检查凹陷性水肿检查凹陷性水肿9 9、触诊足背动脉、触诊足背动脉1010、检查踝关节运动肌

33、力、检查踝关节运动肌力11 11、检查曲趾、伸趾运动、检查曲趾、伸趾运动1212、下肢触觉、下肢触觉1313、检查下肢生理及病理反射（膝反射、检查下肢生理及病理反射（膝反射、跟腱反射、锥体束征、脑膜刺激征、拉跟腱反射、锥体束征、脑膜刺激征、拉色格征）色格征）杵状指、趾、匙状指杵状指、趾、匙状指八、肛门直肠八、肛门直肠九、外生殖器九、外生殖器（男性、女性）（男性、女性）患者站立患者站立(第三次变换体位第三次变换体位)十、共济运动、步态、腰椎运动。十、共济运动、步态、腰椎运动。特殊情况的体格检查特殊情况的体格检查1 1智力障碍患者的检查智力障碍患者的检查 智力障碍的患者可能由于不能理解意图、过去不

34、悦的经历、恐惧或对检查方法不适应，不能配合检查。此时应特别耐心，创造舒适的检查环境，保护患者隐私，让一位亲近的家人或保健人员在场常可使患者减少顾虑，配合检查。应减慢速度，轻柔、细致，不得已时可分次完成。2 2情绪障碍或有精神疾病的患者情绪障碍或有精神疾病的患者 可能由于不合作、敌意而妨碍检查。3 3病重或生理缺陷患者的检查病重或生理缺陷患者的检查 检查需要更长的时间，更轻柔的手法，变通的检查方法和顺序来完成。(1)(1)卧床的患者：卧床的患者：(2)(2)轮椅上的患者，轮椅上的患者，4 4检查条件不佳的情景检查条件不佳的情景5 5某些意外紧急情况下的体格检查某些意外紧急情况下的体格检查 临床医

35、生有时在社交场合、旅行途中或度假期间遇到一些意外的救援要求和危及生命的急诊患者，在缺乏必要的器械的情况下，最重要的是思想准备，然后灵活应对现场的情景。重点体格检查重点体格检查 全身体格检查对初学者十分重要，对没有主述者或健康人的身体检查，对于住院病人建立完整的医疗保健档案是必不可少的。但在门诊和急诊的日常医疗工作中，时间是相当有限的，而且，面对具体的病人，医生通过问诊又已经获得了病史资料，通过分析综合已勾画出疾病的假设假设，对患病的器官系统和病变的类型可能已有了初步印象初步印象。在此基础上进行的体格检查带有很强的目的性，可以用较少的时间进行重点的、有效的体格检查重点的、有效的体格检查。体格检查

36、是重要的基本功，要规范，要多练习体格检查是重要的基本功，要规范，要多练习!血常规检查n 血常规检查（blood routine examination）:指对外周血中红细胞和白细胞及血小板数量和质量的化验检查，包括RBC计数及其平均值测定、Hb测定、WBC计数及其分类计数（DC）、血小板计数及其均值测定，同时注意观察血涂片中红细胞及白细胞、血小板形态有无异常，某些情况下应注意观察有无异常细胞或寄生虫等。定义 红细胞计数和血红蛋白测定红细胞计数和血红蛋白测定 三 正常参考值及临床意义n n 红细胞数 血红蛋白n成年男性（4.05.5)1012/L 120 160g/Ln成年女性（3.55.0)1

37、012/L 110 150g/Ln新生儿 （6.07.0)1012/L 170 200g/L正常参考值临床意义RBC及Hb增多 RBC及Hb减少RBC及Hb增多n一般多次检测成年男性红细胞 6.01012/L,血红蛋白 170g/Ln成年女性红细胞5.51012/L,血红蛋白 160g/L单位容积血液中RBC数及Hb量高于参考值高限相对性增多因血浆容量使RBC容量，见于严重呕吐、腹泻、出汗、烧伤、慢性肾上腺皮质功能减退、尿崩症、甲亢危象、糖尿病酮症酸中毒等。绝对性增多(红细胞增多症)1、继发性RBC增多 促红素代偿性增加，见于胎儿、新生儿、高原、严重的心肺疾患 促红素非代偿性增加，Epo与某些

38、肿瘤或肾病有关如肾癌、肝细胞癌、卵巢癌、肾上腺皮质腺癌、子宫肌瘤、肾盂积水、多囊肾等。2、真性红细胞增多症，原因未明，RBC持续增多，可达7-1010 12/L，HB可达180-240g/L，血容量、WBC、血小板亦增加。RBC及Hb减少单位容积循环血液中RBC数、Hb量及红细胞比积低于参考值低限称为贫血。成年男性血红蛋白 120g/L,成年女性 110g/L,即可认为有贫血.临床上根据Hb程度将贫血分为轻度 Hb低限90g/L 中度 90-60g/L 重度 60-30g/L极重度 30g/L病理性减少按病因和发病机制进行分类，将贫血分成三大类 1.红细胞生成减少 2.红细胞破坏过多 3.失血

39、n根据病因和发病机制的贫血分类n一、红细胞生成不足n（一）骨髓造血障碍n造血干细胞复制和分化异常 再生障碍性贫血n异常细胞或组织骨髓浸润 骨髓病性贫血n原因不明或多种机制 慢性系统性疾病（慢性感染、炎症、恶性肿瘤、慢性n 肾病、肝病、风湿性疾病、内分泌病等）伴发的贫血n（二）细胞分化和成熟障碍nDNA合成障碍 叶酸及（或）维生素B12缺乏所到的巨幼细胞贫血n血红蛋白合成障碍 缺铁性贫血、铁粒幼细胞性贫血n (三)红细胞生成调节异常 低氧亲和性血红蛋白病n n二、红细胞破坏过多n（一）红细胞内在缺陷（遗传性缺陷）n（二）红细胞外来因素（获得性因素）n三、失血n 急性失血 急性失血后贫血n 慢性失

40、血 同缺铁性贫血白细胞计数和白细胞分类计数白细胞计数和白细胞分类计数循环中的WBC包括中性粒细胞、嗜酸性粒细胞、嗜碱性粒细胞、淋巴细胞和单核细胞5种，WBC计数是求得单位体积血液中内各种WBC的总数通常mm3 or 109/L；而分类计数是将血液制成涂片，经染色后在油镜下进行分类，求得各种类型白细胞的比值（百分数）参考值：成人 4-10109/L 新生儿 15-20109/L 6个月-2岁 11-12109/L 5种白细胞正常百分数和绝对值细胞类型百分数(%)绝对值()中性粒细胞(N)杆状核(st)分叶核(sg)嗜酸性粒细胞(E)嗜碱性粒细胞(B)淋巴细胞(L)单核细胞(M)0550700.5

41、5012040380.040.5270.050.500.10.840.120.8临床意义WBC10109/L称WBC增多；低于4109/L称WBC减少；WBCor，主要受N的影响，WBC在生理或病理情况下均可有变异。局限性轻度感染：局限性轻度感染：白细胞总数可在正常范围，仅白细胞总数可在正常范围，仅可见中性粒细胞百分率增高。可见中性粒细胞百分率增高。中等程度感染：中等程度感染：白细胞白细胞(1020)l09/L，嗜中嗜中性粒细胞百分率增高，并伴有核左移。性粒细胞百分率增高，并伴有核左移。严重全身性感染：严重全身性感染：如菌血症、败血症或脓毒血症如菌血症、败血症或脓毒血症时，则白细胞可时，则白细

42、胞可达达(2030)l09/L，嗜中性嗜中性粒细胞百分率也明显增高，并伴明显核左移和粒细胞百分率也明显增高，并伴明显核左移和中毒性改变。中毒性改变。感染过于严重：感染过于严重：白细胞总数不但不高，反而减低，白细胞总数不但不高，反而减低，但核左移却很明显，此时患者多处于或接近于但核左移却很明显，此时患者多处于或接近于感染中毒性休克的状态。感染中毒性休克的状态。尿液检查尿液检查（一）尿常规标本（一）尿常规标本用于检查尿液的色泽、透明度、比重、蛋白、糖、用于检查尿液的色泽、透明度、比重、蛋白、糖、细胞和管型等。细胞和管型等。（二）尿培养标本（二）尿培养标本用于细菌培养或细菌敏感试验，以了解病情，协助

43、用于细菌培养或细菌敏感试验，以了解病情，协助临床诊断和治疗。临床诊断和治疗。（三）（三）12h或或24h尿标本尿标本用作各种尿生化检查或尿浓缩查结核杆菌等检查。用作各种尿生化检查或尿浓缩查结核杆菌等检查。粪便检查粪便检查1.常规标本常规标本 检查粪便性状、颜色、细胞等检查粪便性状、颜色、细胞等2.培养标本培养标本 检查粪便中的致病菌检查粪便中的致病菌3.隐血标本隐血标本 查粪便内肉眼不能察见的微量血液查粪便内肉眼不能察见的微量血液4.寄生虫标本寄生虫标本 粪便中的寄生虫、幼虫以及虫卵计粪便中的寄生虫、幼虫以及虫卵计数检查数检查影像学检查影像学检查 主要内容有：主要内容有：X X线、超声波、核线

44、、超声波、核素扫描、素扫描、CTCT、MRIMRI等影像诊断，成像等影像诊断，成像原理与方法不同，诊断价值与限度各原理与方法不同，诊断价值与限度各异，但可互为补充。异，但可互为补充。X X线检查线检查X X 线线 图图 像像 特特 点点 X X线图像是由从黑到白不同灰度的影像组线图像是由从黑到白不同灰度的影像组成，这些影像以密度来反映人体组织结构的成，这些影像以密度来反映人体组织结构的解剖及病理状态。解剖及病理状态。图像上的白影表示高密度，图像上的白影表示高密度，灰影表示中等密度，黑影为低密度灰影表示中等密度，黑影为低密度 计算机体层显像（计算机体层显像（CTCT）CTCT是电子计算机与是电子

45、计算机与X X线检查技术两者的结线检查技术两者的结合。合。CTCT与常规与常规X X线检查相比较，其密度分辨率线检查相比较，其密度分辨率明显优于后者，能分辨出组织间微小的密度差明显优于后者，能分辨出组织间微小的密度差异，异，CTCT显示的又是清晰的显示的又是清晰的断面解剖图像断面解剖图像，因而，因而大大提高了病变的检出率和诊断的准确率。大大提高了病变的检出率和诊断的准确率。CT CT 通过不同的灰度来反映组织机构和通过不同的灰度来反映组织机构和病变对病变对X X线的吸收程度，与普通线的吸收程度，与普通X X线片上的线片上的黑白影像一样，黑白影像一样，黑影表示黑影表示X X线低吸收区，即线低吸收区，即低密度区；白影表示高密度区，即骨骼组低密度区；白影表示高密度区，即骨骼组织和钙化。织和钙化。磁共振成像（磁共振成像（MRIMRI）CTCT反应的是组织密度，而反应的是组织密度，而MRIMRI反映的是组织反映的是组织信号。信号。信号一般分为高信号、中信号、低信号一般分为高信号、中信号、低信号和无信号。皮质骨属于无信号（黑信号和无信号。皮质骨属于无信号（黑色），脂肪组织在色），脂肪组织在T1T1加权像呈高信号（白加权像呈高信号（白色），水及含水液体在色），水及含水液体在T2T2加权像呈高信号加权像呈高信号（白色）。（白色）。