内镜活检中常见问题探讨.ppt

1、内镜活检中常见问题探讨重在定性，次为分型3.注意过诊，防止漏诊4.博学多问，视野开阔食食管管活活检检2.病毒感染误认为不典型或癌3.食管息肉内间质巨细胞误认为恶性4.反流性食管炎误认为鳞癌5.假血管肉瘤样鳞癌误为其他n食管固有腺体（粘液腺）在某些情况下会出现鳞化，表现为管壁深层出现鳞状上皮岛，类似于浸润的鳞癌组织。鉴别要点：小叶结构、无异型。相似疾病：坏死性涎腺化生。细胞病毒或单纯疱疹病毒感染时会出现多核巨细胞样鳞状上皮细胞或其他大细胞，内含包涵体，但有时不显著。注意不要误认为不典型或恶性细胞。此异型性是病毒的DNA整合到核内所致，并不是细胞真正的癌变。鉴别方法是看核染色质及整体。恶性n某些息

2、肉由于纤维母细胞或血管内皮细胞增生显著，甚至出现细胞的退变，此时容易误认为恶性细胞。鉴别要点：炎症明显、肉芽组织背景。但是一定要做免疫组化鉴别肉瘤样癌或间质瘤或其他。管炎又称胃食管反流性疾病（gastroesophagealreflux disease,GERD）镜下：病变表现为鳞状上皮基底细胞层增生，上皮层内嗜酸性粒细胞，中性粒细胞和多量反应性的T淋巴细胞浸润，在鳞状上皮内可出现多核巨细胞而使形态似病毒感染反应，有时伴有局灶性上皮坏死。上皮下固有膜乳头延长，血管扩张。上皮层内出现嗜酸性粒细胞并非反流性食管炎所独有，后述的嗜酸性食管炎、过敏性食管炎、感染性食管炎都可以出现此表现；由于炎症的作用

3、，反流性食管炎的鳞状上皮可有不同程度的退变及修复性改变，细胞形态异常及上皮脚延长，不要误为鳞状细胞癌；反流性食管炎的少数病例可伴有较明显的淋巴组织增生，形成假性淋巴瘤的结构，需注意鉴别。为其他n镜下可见显著的棘细胞松解，肿瘤由排列呈腔隙状、网状结构的长梭形细胞组成，细胞异型性明显，核分裂象易见,胞质大多红染，局部区域弥漫出血坏死。类似于血管肉瘤。鉴别主要靠免疫组化。关键是要有这个认识。胃胃粘粘膜膜活活检检中中退变组织3.肉芽组织中新生的幼稚细胞4.固有膜内组织细胞浸润5.增生脱落的表面上皮胃粘膜6.挤压的淋巴细胞7.腺颈部被平切周边的粘膜腺体再生新形成的腺体不成熟，细胞增生活跃,可出现不典型性

4、，如核大、深染、分裂像多等，再加上间质中炎细胞数目多，细胞成分丰富，还可以在新生的不典型腺管周围有肉芽组织背景，其中有新生的纤维母细胞，往往出现异型性，因而容易将此种形态改变诊断为低分化腺癌。背景；将炎细胞和纤维母细胞排除后所剩下的腺管较疏，而不是腺管增多；虽细胞较幼稚，但腺管大小较一致。死退变组织，形态表现为致密的核轮廓团块，深染，几乎无胞质，核结构不清，这种形态容易误认为未分化小细胞癌。鉴别要点:有坏死的背景；核结构不清。性的证据，即千万不要根据坏死组织中的退变细胞诊断恶性。n看坏死也能知一二，是良性溃疡的坏死还是恶性溃疡的坏死？织，主要由新生的毛细血管和纤维母细胞组成。毛细血管内皮细胞增

5、生、肿胀而阻塞血管腔，酷似小腺管样结构，再加上幼稚的纤维母细胞呈现核大、深染、有明显异型性，故容易误认为低分化腺癌。鉴别点:从不同成熟阶段的毛细血管的辨认排除类似腺管样结构的毛细血管，确认不是上皮性的；异型性的纤维母细胞尽管核大、深染，但不是上皮性的；肉芽组织中有炎细胞的背景。的组织细胞浸润,.而且核较大,胞质丰富,胞质内含有吞噬类脂而呈空泡状,有时核并不位于细胞中央所而靠于一端,这样就与印戒细胞或粘液细胞相似,由于这种组织细胞在间质中散在或成君出现,而且PAS染色还可以在胞质中出现阳性物质,因此是很难与粘液细胞癌鉴别的。如果取材很小,有时要做出明确诊断是不大可能的。虽然组织细胞之胞质呈细网空

6、泡而粘液细胞癌呈粘液滴空泡组织细胞核呈短杆状,大小较一致,染色较浅而癌细胞核异型性明显,如果鉴别困难,建议再取活检,得到较多组织做出明确判断为好。炎症、溃疡、糜烂后修复时表面上皮增生,有时呈乳头状突向腔内,增生的上皮粘液胞质可减少,核增大,在内镜活检中,这种增生的表面上皮被活检钳刮取时在切片上表现为一堆粘液细胞,由于细胞杂乱堆积,切片上呈有一定异型性的粘液癌细胞表现而容易误诊。鉴别点:粘液细胞失去组织结构,不是在组织内浸润;其中杂夹有较典型的高柱状表面上皮。正常情况下可偶见淋巴滤泡,慢性炎症时可出现较多的淋巴滤泡而称滤泡性胃炎,由于淋巴细胞缺乏胞质,活检钳夹时细胞呈较脆的状态,因而很容易挤压而

7、出现一片核碎裂、核深染的细胞团,此时可误认为未分化小细胞癌浸润。找到从小淋巴裂细胞无裂细胞免疫母细胞浆细胞此分化过程中的不同阶段的细胞;淋巴细胞核染色质分布不均,在高倍镜下调动细螺旋往往可见核的立体感,而未分化小细胞癌核染色质均匀,平面感。当然,如果所有细胞都挤压成细线状核,则失去了鉴别的可能,必要时再取活检以明确诊断。有增生潜能的细胞,核大、浆少、分裂象易见,腺腔不明显,此处被平切时,容易将其误认为管状腺癌,因为腺体密集,呈背靠背状,间质几乎很少。鉴别点:寻找非腺颈部被横切的部分以推测组织是平切的缘故;细胞虽核大、深染,但异型性不明显;腺管大小较一致。胃胃粘粘膜膜活活检检中中在组织中3.大片

8、粘液出现4.高分化腺癌当做不典型增生的腺体5.未分化小细胞癌切片上仅见几个癌细胞浸润于组织中,如果阅片时不够仔细,是很容易忽略的。唯一的办法是阅片时认真细致。在实践中,还没有仅以一个癌细胞来做诊断的,理论上来说即使是一个癌细胞也是可以诊断,但对于病理组织学诊断来说,则难以想象凭一个癌细胞就有充分的把握,凭三、五个确切的癌细胞浸润于小片活检组织中而诊断的病例倒是存在。戒细胞癌)分化很差时,往往不呈现癌巢,而呈散芝麻状浸润于胃壁全层,此时胃粘膜的固有结构还可以保存,仅在组织间出现一些核小、深染的细胞,有的有粘液样胞质。由于组织固有结构的保存,癌细胞又小,故容易忽略这种类型的癌细胞而仅当作慢性炎细胞

9、浸润而已。有的病例甚至胃切除标本上还不敢诊断。如果有了一次经验或教训,一旦遇到不能解释的间质细胞增多以及不明原因的间质纤维组织增生时,仔细寻找有粘液胞浆的间质内散在的细胞,诊断则不困难了。活检中,常出现仅见粘液湖而不见癌上皮,此时只能怀疑为粘液腺癌而不能肯定诊断,但如果连切多捞,则有可能找到个别癌上皮簇的,一旦找到,诊断就可以建立,找不到则仍是疑为癌而已。腺体n从理论上说,一旦成为癌组织,则具备了癌的侵袭性、异型性,与非癌性增生是不同的,但实际上,高分化腺癌由于腺管周围都有完整的基底膜,异型性不明显,因而与非癌性增生是难以区别的。不规则;高分化腺癌与邻近非癌腺管分界清楚;癌细胞极向紊乱;癌细胞

10、核大、深染、出现明显核仁;癌周有间质纤维组织增生;癌腺管内杯状细胞和潘氏细胞消失。助,但实际工作中,仍会有一些病例,很难做出肯定的判断,甚至同一张切片送给不同的有经验的病理医生会得出差别较大的结果.我们认为,遇到这种病例,如有手术指征,宜行手术切除,以免较长时间做不了诊断,使一个较早阶段的高分化癌发展成中晚期癌而预后不良。胞癌胞质少,活检时极易受到挤压而使细胞核成线状或碎块状,造成诊断上的困难.如果认识了未分化小细胞癌的这一特征,只要看到受挤压的细胞核碎团能认真寻找还未被挤压的细胞进行与淋巴细胞的鉴别,排除了淋巴细胞后,就有把握做出小细胞癌的诊断了,其辨认要点在于:核染色质均匀,呈平面感;缺乏淋巴细胞分化过程中的不同阶段的淋巴细胞同时出现。段n不能解释的腺体减少或间质增多是线索n背景和结构是重点n结合临床是必要老师文章，图片部分为本人的病例，部分来自CPN，感谢kkmm007、jimmy、kele324、强子、hodgkin、清茶、yueban等各位网友提供的图片。