器械不良事件报告填写及上报-课件.ppt
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1、 新系统报告注意事项及医疗器械常识内容介绍可疑可疑医疗医疗器械不良事件器械不良事件报报表表填写填写要求要求常用常用医疗医疗器械可疑不良事件器械可疑不良事件举举例例可疑可疑医疗医疗器械不良事件器械不良事件报报告要求告要求1234是指获准上市的质量合格的医疗器械在正常使用情况下发生的,导致或者可能导致人体伤害的各种有害事件。什么是医疗器械不良事件是指对医疗器械不良事件的发现、报告、评价和控制的过程 什么是医疗器械不良事件监测可疑医疗器械不良事件报告要求可疑医疗器械不良事件报告要求1.时间短,例数少2.对象窄、针对性强3.临床试验与临床应用容易脱节、临床定位不准确 医疗器械上市前临床评价的局限性医疗
2、器械不良事件监测旨在通过对医疗器械使用过程中出现的可疑不良事件进行收集、报告、分析和评价,对存在安全隐患的医疗器械采取有效的控制,防止医疗器械严重不良事件的重复发生和蔓延,保障公众用械安全。医疗器械不良事件监测的目的可疑医疗器械不良事件报告要求可疑医疗器械不良事件报告要求通过对医疗器械不良事件的监测,可以为医疗器械监督管理部门提供监管依据;可以减少或者避免同类医疗器械不良事件的重复发生,降低患者、医务人员和其他人员使用器械的风险,保障广大人民群众安全;可以进一步提高对器械性能和功能的要求,推进企业对新产品的研制,有利于促进我国医疗器械工业的发展。医疗器械不良事件监测的意义医疗器械不良事件监测工
3、作包括:报告的收集、汇总、分析、调查、核实、评价和反馈等环节。医疗器械不良事件监测的工作环节可疑医疗器械不良事件报告要求可疑医疗器械不良事件报告要求医疗器械不良事件不等于不等于医疗器械质量事故不等于不等于医疗事故医疗器械质量事故主要是指其质量不符合注册产品标准等规定造成的事故。什么是医疗器械质量事故指医疗机构及其医务人员在医疗活动中,违反医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规,过失造成患者人身损害的事故。什么是医疗事故可疑医疗器械不良事件报告要求可疑医疗器械不良事件报告要求1、害怕引起纠纷2、对不良事件报告概念及范围认识模糊3、“事件”不等于“事故”影响医疗器械不良事件上报的
4、原因任何医疗器械产品在临床应用过程中,都可能因为当时科技水平的制约、实验条件的限制等因素,留下一些不可预见的缺陷,只有通过不良事件的有效监测,对事件本身进行科学的分析和总结,及时采取有效措施,保证医疗器械使用的安全有效,也可促进企业不断改进产品水平。正确认识医疗器械不良事件可疑医疗器械不良事件报告要求可疑医疗器械不良事件报告要求可疑医疗器械不良事件报告要求可疑医疗器械不良事件报告要求报告基本原则:造成患者、使用者或其他人员死亡、严重伤害的事件已经发生,并且可能与所使用医疗器械有关,需要按可疑医疗器械不良事件报告。濒临事件原则:有些事件当时并未造成人员伤害,但临床医务人员根据自己的临床经验认为再
5、次发生同类事件时会造成患者或医务人员死亡或严重伤害,则也需要报告。可疑即报原则:在不清楚是否属于医疗器械不良事件时,按可疑医疗器械不良事件报告。这些事件可以是与使用医疗器械有关的,也可以是不能除外与医疗器械有关的事件。免除报告原则免除报告原则使用者在应用前发现医疗器械有缺陷使用者在应用前发现医疗器械有缺陷完全是患者因素导致了不良事件完全是患者因素导致了不良事件事件发生仅仅是因为医疗器械超过有效期事件发生仅仅是因为医疗器械超过有效期事件发生时,医疗器械安全保护措施事件发生时,医疗器械安全保护措施正常工作,并不会对患者造成伤害正常工作,并不会对患者造成伤害可疑医疗器械不良事件报告要求可疑医疗器械不
6、良事件报告要求 必须报告的事件必须报告的事件 引起或造成死亡或严重伤引起或造成死亡或严重伤害的几率较大;害的几率较大;对医疗器械性能的影响性对医疗器械性能的影响性质严重,很可能引起或造成质严重,很可能引起或造成死亡或严重伤害;死亡或严重伤害;使器械不能发挥其必要的使器械不能发挥其必要的正常作用,并且影响医疗器正常作用,并且影响医疗器械的治疗、检查或诊断作用械的治疗、检查或诊断作用,可能引起或造成死亡或严,可能引起或造成死亡或严重伤害;重伤害;医疗器械属于长期植入物医疗器械属于长期植入物或生命支持器械,因此对维持或生命支持器械,因此对维持人类生命十分必要;人类生命十分必要;医疗器械生产企业需要采
7、取医疗器械生产企业需要采取或被要求采取行动来减少产品或被要求采取行动来减少产品对公众健康造成损害的风险;对公众健康造成损害的风险;类似事件在过去实际已经引类似事件在过去实际已经引起或造成死亡或严重伤害。起或造成死亡或严重伤害。可疑医疗器械不良事件报告要求可疑医疗器械不良事件报告要求可疑医疗器械不良事件报表填写要求可疑医疗器械不良事件报表填写要求可疑医疗器械不良事件报表填写要求可疑医疗器械不良事件报表填写要求可疑医疗器械不良事件报表填写要求可疑医疗器械不良事件报表填写要求如何填写一份完整的报表如何填写一份完整的报表一:基本信息一:基本信息可疑医疗器械不良事件报表填写要求可疑医疗器械不良事件报表填
8、写要求 二:患者资料二:患者资料可疑医疗器械不良事件报表填写要求可疑医疗器械不良事件报表填写要求预期治疗疾病与作用预期治疗疾病与作用:定义:定义:指涉及不良事件的医疗器械用于治疗的疾病或指涉及不良事件的医疗器械用于治疗的疾病或者预计使用该医疗器械所发挥的作用。者预计使用该医疗器械所发挥的作用。例如例如心瓣膜用于治疗二尖瓣狭窄心瓣膜用于治疗二尖瓣狭窄;血管内支架用于治血管内支架用于治疗急性心肌梗死疗急性心肌梗死;角膜塑形镜用于矫正屈光不正;宫角膜塑形镜用于矫正屈光不正;宫内节育器用于妊娠控制(避孕);一次性心电电极用内节育器用于妊娠控制(避孕);一次性心电电极用于(房颤;心电监测)于(房颤;心电
9、监测)。可疑医疗器械不良事件报表填写要求可疑医疗器械不良事件报表填写要求 预期治疗疾病与作用预期治疗疾病与作用正确填写举例:正确填写举例:1、脑梗塞;输液(一次性、脑梗塞;输液(一次性输液器)输液器)2、前列腺肿瘤;术后尿、前列腺肿瘤;术后尿潴留;留置导尿(导尿管潴留;留置导尿(导尿管)3、乳腺癌;化疗(中心、乳腺癌;化疗(中心静脉导管)静脉导管)常见错误常见错误:只填所患疾病:只填所患疾病或只填所使用医疗器械的或只填所使用医疗器械的作用。如:脑梗塞、哮喘作用。如:脑梗塞、哮喘、护士配制输液、输液反、护士配制输液、输液反应疾病、输液(一次性输应疾病、输液(一次性输液器、一次性注射器等)液器、一
10、次性注射器等);雾化治疗(雾化吸入器等雾化治疗(雾化吸入器等);隔离(一次性橡胶手);隔离(一次性橡胶手套);还有的单位误把器套);还有的单位误把器械故障或造成的伤害填写械故障或造成的伤害填写到预期治疗疾病中到预期治疗疾病中。可疑医疗器械不良事件报表填写要求可疑医疗器械不良事件报表填写要求 三、不良事件情况三、不良事件情况可疑医疗器械不良事件报表填写要求可疑医疗器械不良事件报表填写要求事件主要表现存在问题事件主要表现存在问题:医疗器械不良事件定义医疗器械不良事件定义:是指使用医疗器械后引发的、可能与该:是指使用医疗器械后引发的、可能与该医疗器械使用有关的有害事件,且与质量、医疗事故无关医疗器械
11、使用有关的有害事件,且与质量、医疗事故无关 。不要把不要把“器械故障器械故障”和和“主要伤害主要伤害”两项内容混淆。例如,放置两项内容混淆。例如,放置节育器后因月经过多,经治疗、随访观察节育器后因月经过多,经治疗、随访观察3 3个月以上无效而取器个月以上无效而取器者,则事件主要伤害可填写者,则事件主要伤害可填写“月经过多月经过多”;放置节育器后,因月;放置节育器后,因月经过多、导致中度以上贫血而取器者,则事件主要伤害可填写经过多、导致中度以上贫血而取器者,则事件主要伤害可填写“月经过多、贫血月经过多、贫血”;放置节育器后,出现严重腹痛治疗无效而;放置节育器后,出现严重腹痛治疗无效而取器者,填写
12、取器者,填写“严重腹痛严重腹痛”;放置节育器后,出现意外脱落者,;放置节育器后,出现意外脱落者,器械故障填写器械故障填写“节育器脱落节育器脱落”。可疑医疗器械不良事件报表填写要求可疑医疗器械不良事件报表填写要求信息不完整信息不完整缺乏动态变化,只缺乏动态变化,只有开始,没有结局有开始,没有结局 偏重于叙述就诊过程,偏重于叙述就诊过程,缺乏相应的诊断依据缺乏相应的诊断依据极其简单,信极其简单,信息要素匮乏息要素匮乏 事件陈述事件陈述可疑医疗器械不良事件报表填写要求可疑医疗器械不良事件报表填写要求 一份完整报表包括一份完整报表包括 患者使用医疗器械的时间患者使用医疗器械的时间 医疗器械不良事件发生
13、的时间医疗器械不良事件发生的时间 采取措施后不良事件好转采取措施后不良事件好转或转归的时间或转归的时间四四个个时时间间采取措施处理医疗器械采取措施处理医疗器械不良事件的时间不良事件的时间可疑医疗器械不良事件报表填写要求可疑医疗器械不良事件报表填写要求 四个项目四个项目患者使用医疗器械的原因、相关患者使用医疗器械的原因、相关症状、体征、检查、使用症状、体征、检查、使用中使用后的情况中使用后的情况(包括患者和医疗器械包括患者和医疗器械)医疗器械不良事件发生时的医疗器械不良事件发生时的情况情况(包括患者和医疗器械包括患者和医疗器械)、相关症状、体征、检查相关症状、体征、检查发生医疗器械不良事件后处理
14、发生医疗器械不良事件后处理的措施的措施(具体到干预原则具体到干预原则)处理之后的结果处理之后的结果(包括死亡、包括死亡、治愈、好转、正处于治疗中、治愈、好转、正处于治疗中、自动出院、转院、医疗器械自动出院、转院、医疗器械维修、送检及召回等维修、送检及召回等)可疑医疗器械不良事件报表填写要求可疑医疗器械不良事件报表填写要求 一份完整报表包括一份完整报表包括器械使用期间情况器械使用期间情况不良事件的表现不良事件的表现采取的治疗措施采取的治疗措施四个尽四个尽可能(可能(明确、明确、具体)具体)相关辅助检查结果相关辅助检查结果可疑医疗器械不良事件报表填写要求可疑医疗器械不良事件报表填写要求报告填写说明
15、报告填写说明套用套用格式格式四个时间四个项目四个尽可能四个时间四个项目四个尽可能何时何时在在何医疗机构何医疗机构因因何种原因何种原因开始使用开始使用何种医疗器何种医疗器械械,使用情况如何使用情况如何,于,于何时何时出现出现何不良事件何不良事件,给患,给患者造成者造成何种影响何种影响。何时何时采取采取何措施何措施,何时何时不良事件不良事件表现治愈或好转。表现治愈或好转。相对完整,以时间为线索,重点为不良事件的表相对完整,以时间为线索,重点为不良事件的表现、结果,目的是为分析评价提供充分的信息。现、结果,目的是为分析评价提供充分的信息。事件陈述事件陈述可疑医疗器械不良事件报表填写要求可疑医疗器械不
16、良事件报表填写要求事件陈述事件陈述 20192019年年0808月月1717日日患者因患者因右肱骨骨折右肱骨骨折在在XXXX医院医院做右肱骨骨折开放复位内固定,做右肱骨骨折开放复位内固定,正常使用正常使用。术后,。术后,骨折不愈合,疼痛骨折不愈合,疼痛。20092009年年0909月月0808日日拍拍X X片片,X X片片显示:显示:接骨板断裂接骨板断裂,20192019年年0909月月0909日日立即行二次立即行二次手术取出断裂接骨板,更换接骨板重新固定。术手术取出断裂接骨板,更换接骨板重新固定。术后,患者后,患者好转好转。可疑医疗器械不良事件报表填写要求可疑医疗器械不良事件报表填写要求可疑
17、医疗器械不良事件报表填写要求可疑医疗器械不良事件报表填写要求本条报告原上报单位所填写事件陈述本条报告原上报单位所填写事件陈述 器械使用时间:器械使用时间:2019-02-17 162019-02-17 16:2121 使用目的:使用静脉留置针进行输液使用目的:使用静脉留置针进行输液 使用情况:使用过程中使用情况:使用过程中 不良事件情况:发现患者输液部位红肿不良事件情况:发现患者输液部位红肿 对受害者影响:疼痛对受害者影响:疼痛 采取治疗措施时间:采取治疗措施时间:2019-02-18 162019-02-18 16:1818 采取治疗措施:停用静脉留置针采取治疗措施:停用静脉留置针 不良事件
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