急腹症讲课课件.ppt

1、2022-11-22.1急腹症的诊断和鉴别诊断寮步医院外一科 程海兵11/22/2022.2诊治急腹症面临的两个问题 1.是什么诊断？2.需要手术吗？主要目标是尽一切努力作出诊断-Cope忠告11/22/2022.3概念 指腹腔内、盆腔内和组织或脏器发生了急剧性的病理变化，而产生的以腹部症状、体征为主，同时伴有全身反应的临床表现。以急性腹痛为主要症状，需要外科处理的一类疾病。11/22/2022.4病因分类病因分类 炎症性疾病炎症性疾病 空腔器官破裂或穿孔性疾病空腔器官破裂或穿孔性疾病 梗阻或较窄性疾病梗阻或较窄性疾病 腹腔胀器破裂出血性疾病腹腔胀器破裂出血性疾病 腹腔血管性病变腹腔血管性病变

2、 其他疾病其他疾病11/22/2022.5急腹症的诊断流程急腹症的诊断流程 迅速、细致的询问病史迅速、细致的询问病史 详细的体格检查详细的体格检查（重视病人的生命体征重视病人的生命体征BPBP、HRHR）选择作一些辅助检查选择作一些辅助检查 综合全面的材料分析综合全面的材料分析 动态观察病情变化，及时扑捉新的信息动态观察病情变化，及时扑捉新的信息11/22/2022.6急腹症的诊断流程急腹症的诊断流程（一）（一）起病情况起病情况 腹痛的诱因腹痛的诱因 腹痛的部位腹痛的部位 腹痛的性质腹痛的性质 腹痛的特点腹痛的特点 体位及影响腹痛的因素体位及影响腹痛的因素 伴随情况伴随情况11/22/2022

3、.7急腹症的诊断流程急腹症的诊断流程（二）（二）有无先驱症状有无先驱症状 内科急腹症先有发热、呕吐后出现腹痛内科急腹症先有发热、呕吐后出现腹痛 外科急腹症则先有腹痛，继之发热外科急腹症则先有腹痛，继之发热11/22/2022.8急腹症的诊断流程急腹症的诊断流程（三）（三）胆绞痛时因脂肪餐诱发胆绞痛时因脂肪餐诱发 急性胰腺炎发生暴饮暴食后，急性胰腺炎发生暴饮暴食后，肠扭转、泌尿系结石可发生剧烈活动后肠扭转、泌尿系结石可发生剧烈活动后 急性胃扩张常有爆食史急性胃扩张常有爆食史 暴力作用常是肝脾破裂暴力作用常是肝脾破裂11/22/2022.9急腹症的诊断流程急腹症的诊断流程（四）（四）腹痛起始和最明

4、显的部位腹痛起始和最明显的部位,病变所在部位病变所在部位 有无转移痛有无转移痛,放射痛放射痛 阑尾炎阑尾炎-转移性右下腹痛转移性右下腹痛 网膜网膜 回肠回肠-中上腹中上腹/脐周脐周 胆道病变胆道病变-右肩背部放射右肩背部放射 胰腺炎胰腺炎-左腰部放射左腰部放射 肾绞痛肾绞痛会阴放射会阴放射11/22/2022.10急腹症的诊断流程急腹症的诊断流程（五）（五）持续性腹痛多反映腹内炎症和出血持续性腹痛多反映腹内炎症和出血 阵发性腹痛多为空腔器官梗阻或痉挛阵发性腹痛多为空腔器官梗阻或痉挛 持续性腹痛伴阵发性加重炎症和梗阻并持续性腹痛伴阵发性加重炎症和梗阻并存存 初期呈进行性加重多为急性炎症初期呈进行

5、性加重多为急性炎症11/22/2022.11急腹症的诊断流程急腹症的诊断流程（六）（六）腹膜炎呈持续性锐痛腹膜炎呈持续性锐痛 空腔脏器梗阻或扩张为阵发性绞痛空腔脏器梗阻或扩张为阵发性绞痛 脏器扭转或破裂强烈的绞痛或持续性痛脏器扭转或破裂强烈的绞痛或持续性痛 血管梗阻疼痛剧烈、持续血管梗阻疼痛剧烈、持续 中毒与代谢障碍腹痛剧烈而无明确定位中毒与代谢障碍腹痛剧烈而无明确定位11/22/2022.12体征的分析判断 检查的顺序是：望诊、听诊、叩诊、轻巧的扪诊和用力的扪诊 最后是直肠检查或盆腔检查 别忘了睾丸和腹股沟部位11/22/2022.13重视有关检查 1、全血细胞计数与白细胞分类计数和尿常规。

6、2、血、尿淀粉酶，生化检查（电解质、血糖、血尿素氮和肌酐）3、40岁以上要做心电图。4、女性患者要做妊娠试验5、考虑必要时输血或手术者，ABO型，凝血指标检查。11/22/2022.14重视有关检查 腹部X光检查（立卧位）可急诊钡灌肠检查（如怀疑梗阻则不要口服钡剂）11/22/2022.15重视有关检查 螺旋CT与X线平片 曾经 X线平片发挥重要作用；医生对其依赖程度较大。现在 CT扫描技术应用普及；改善了急腹症的诊断。CT优点：密度分辨率高，断面成像，扫描 速度快 结论：CT优于X线平片11/22/2022.16重视有关检查 CT可用于：阑尾炎、肠梗阻、胃肠道穿孔、胰腺炎、动脉瘤破裂、腹部出

7、血、憩室炎、胆囊炎、胆管结石等。腹腔穿刺（B超引导）11/22/2022.17重视有关检查腹腔镜技术的应用不明原因的腹痛。尤其右输卵管炎-右侧宫外孕-阑尾炎的鉴别11/22/2022.18记住 在有些情况需要作动脉照影检查。有急腹症的患者不要拖延剖腹手术时间，因为剖腹探查手术有时是作出正确诊断和挽救患者生命的唯一方法。11/22/2022.19记住 96%的病例是由下列少数几种疾病造成的：阑尾炎 憩室炎 十二指肠溃疡穿孔 胆囊炎 小肠梗阻 胰腺炎 非特异性疼痛11/22/2022.20外科急腹症与内科急性腹痛的鉴别外科急腹症与内科急性腹痛的鉴别 病史 外科 先有腹痛，后有发热，程度重 内科 腹

8、痛与发热同时出现，程度轻 外科常有明显腹部体征 内科腹部体征不明显，不固定，症状与体征不符11/22/2022.21外科急腹症与内科急性腹痛的鉴别外科急腹症与内科急性腹痛的鉴别 内科内科 腹痛可轻可重，短期内病情不恶化。腹痛可轻可重，短期内病情不恶化。症状与体征不一致，主观感觉腹痛剧烈，症状与体征不一致，主观感觉腹痛剧烈，表情痛苦，但检查腹部体征不显著，多腹表情痛苦，但检查腹部体征不显著，多腹软，局部轻压痛或压痛，无反跳痛。发软，局部轻压痛或压痛，无反跳痛。发病短期内血象正常或稍高，无中毒血象。病短期内血象正常或稍高，无中毒血象。急急 诊腹透无阳性发现。诊腹透无阳性发现。11/22/2022.

9、22外科急腹症与内科急性腹痛的鉴别外科急腹症与内科急性腹痛的鉴别 外科外科 腹痛突然发作，剧烈，急剧发展，不及时处理，腹痛突然发作，剧烈，急剧发展，不及时处理，短期内病情常迅速恶化。短期内病情常迅速恶化。表情痛苦，呻吟，大汗，面色苍白，辗转不安表情痛苦，呻吟，大汗，面色苍白，辗转不安或蜷曲静卧。或蜷曲静卧。可有腹膜刺激征可有腹膜刺激征 (腹肌紧张呈板状，压痛、反跳腹肌紧张呈板状，压痛、反跳痛明显痛明显)及肝浊音界缩小或消失。可有内出血综及肝浊音界缩小或消失。可有内出血综合征，如头晕、心慌、多汗、面色苍白、脉细速、合征，如头晕、心慌、多汗、面色苍白、脉细速、血压下降等。急诊腹透可见膈下游离气体、

10、高血压下降等。急诊腹透可见膈下游离气体、高度胀气、鼓肠或胃扩张、梯形液气平面等。发度胀气、鼓肠或胃扩张、梯形液气平面等。发病短期内白细胞明显增高，中性及杆状核增高，病短期内白细胞明显增高，中性及杆状核增高，中毒血象，进行性贫血等。中毒血象，进行性贫血等。11/22/2022.23需要或可能需要手术治疗的急腹症阑尾炎阑尾炎 1 1、转移性右下腹痛、转移性右下腹痛 ，腹痛部位先中上腹、后，腹痛部位先中上腹、后右下腹、可无诱因；腹痛性质：腹钝痛、胀痛。右下腹、可无诱因；腹痛性质：腹钝痛、胀痛。2 2、右下腹固定压痛，为持续性痛，渐加剧；有、右下腹固定压痛，为持续性痛，渐加剧；有腹膜炎体征。腹膜炎体征

11、。3 3、体温升高、白细胞高、核左移，需动态观察。、体温升高、白细胞高、核左移，需动态观察。尤其是老年人，有糖尿病者、妊娠。尤其是老年人，有糖尿病者、妊娠。11/22/2022.24需要或可能需要手术治疗的急腹症 胃、十二指肠穿孔胃、十二指肠穿孔 中年男性多见，有溃疡病史。中年男性多见，有溃疡病史。多于食后突然发作先在中上腹，随后可扩多于食后突然发作先在中上腹，随后可扩散至全腹剧烈持续刀割样痛。散至全腹剧烈持续刀割样痛。上腹压痛，肌痉挛明显呈板样强直，肝浊上腹压痛，肌痉挛明显呈板样强直，肝浊音消失，转移性浊音音消失，转移性浊音(+)(+)，肠鸣音消失。腹，肠鸣音消失。腹穿可抽出含胃液的脓液。穿

12、可抽出含胃液的脓液。X X线检查有膈下游离气体。线检查有膈下游离气体。11/22/2022.2511/22/2022.2611/22/2022.27需要或可能需要手术治疗的急腹症 急性胆囊炎、胆石症急性胆囊炎、胆石症 中年女性多见，多于脂餐后发作，中年女性多见，多于脂餐后发作，起病突然急骤中上腹扩张至右上腹先胀痛，继之起病突然急骤中上腹扩张至右上腹先胀痛，继之绞痛，向右肩及背部放射，恶心、呕吐、发热、绞痛，向右肩及背部放射，恶心、呕吐、发热、毒血症，毒血症，右上腹明显压痛，肌痉挛，右上腹明显压痛，肌痉挛，MurphyMurphy征阳性，或可征阳性，或可触及胆囊炎性肿块、可有黄疸触及胆囊炎性肿块

13、、可有黄疸 B B超提示胆结石和胆管扩张影像，肝功能可由异常。超提示胆结石和胆管扩张影像，肝功能可由异常。重症者伴有高热、休克和精神症状。重症者伴有高热、休克和精神症状。11/22/2022.28需要或可能需要手术治疗的急腹症 急性胰腺炎急性胰腺炎 暴饮暴食后急骤起病伴恶心、呕吐。暴饮暴食后急骤起病伴恶心、呕吐。先上腹中部偏左，后可扩散持续性剧烈刀先上腹中部偏左，后可扩散持续性剧烈刀割样痛，可向左腰背放射上腹压痛，肌痉割样痛，可向左腰背放射上腹压痛，肌痉挛至严重强直，脐部及左肋部可见淤斑，挛至严重强直，脐部及左肋部可见淤斑，转移性浊音可阳性（出血坏死）；腹穿为转移性浊音可阳性（出血坏死）；腹穿

14、为血性积液。血性积液。血尿淀粉酶升高。血尿淀粉酶升高。影像检查胰腺弥漫性肿大伴胰周积液或腹影像检查胰腺弥漫性肿大伴胰周积液或腹腔积液。腔积液。11/22/2022.2911/22/2022.30需要或可能需要手术治疗的急腹症 急性小肠梗阻急性小肠梗阻 阵发性腹痛伴恶心呕吐，停止排便排气。阵发性腹痛伴恶心呕吐，停止排便排气。腹胀，肠鸣亢进、搞掉或气过水音。腹胀，肠鸣亢进、搞掉或气过水音。腹部平片可见肠扩张和气液平面。腹部平片可见肠扩张和气液平面。高位梗阻呕吐明显，低位梗阻腹胀明显。高位梗阻呕吐明显，低位梗阻腹胀明显。11/22/2022.3111/22/2022.3211/22/2022.331

15、1/22/2022.34需要或可能需要手术治疗的急腹症 腹部外伤腹部外伤 实质性器官损伤表现为腹腔内出血；实质性器官损伤表现为腹腔内出血；空腔胀器损伤表现为腹膜炎，气腹；空腔胀器损伤表现为腹膜炎，气腹；腹穿、腹穿、B B超、超、X X线、等影响检查可明确诊断。线、等影响检查可明确诊断。11/22/2022.3511/22/2022.3611/22/2022.3711/22/2022.38需要或可能需要手术治疗的急腹症 肠系膜动脉栓塞肠系膜动脉栓塞 中老年多见，有动脉硬化或心瓣病，心房中老年多见，有动脉硬化或心瓣病，心房纤颤史，起病急，腹中部剧烈持续性阵发纤颤史，起病急，腹中部剧烈持续性阵发加剧

16、早期拒按，晚期有腹膜刺激征，可触加剧早期拒按，晚期有腹膜刺激征，可触到炎块，伴有肠麻痹表现呕吐频繁，呕吐到炎块，伴有肠麻痹表现呕吐频繁，呕吐物血样，血便、可出现休克。大量镇痛剂、物血样，血便、可出现休克。大量镇痛剂、解痉剂不能缓解。解痉剂不能缓解。11/22/2022.39需要或可能需要手术治疗的急腹症 肾、输尿管结石肾、输尿管结石 发作突然，过去可能有反复发作史，腹部发作突然，过去可能有反复发作史，腹部两侧或腹部一侧阵发剧烈绞痛，向外生殖两侧或腹部一侧阵发剧烈绞痛，向外生殖器放射肾区叩痛，一侧腹部自上而下沿锁器放射肾区叩痛，一侧腹部自上而下沿锁骨中线压痛，无肌痉挛恶心、呕吐、尿频、骨中线压痛

17、，无肌痉挛恶心、呕吐、尿频、尿急，一般不发热尿急，一般不发热 11/22/2022.40需要或可能需要手术治疗的急腹症腹主动脉瘤小破裂(夹层动脉瘤)(1)剧烈腹痛。背部痛。向下肢放射(2).鉴别要点 腹深部肿物。搏动性，有杂音 下肢动脉搏动减弱 脐周或侧腹壁瘀斑 失血性休克11/22/2022.41需要或可能需要手术治疗的急腹症 异位妊娠破裂异位妊娠破裂 见于育龄妇女，急性腹痛、阴道流血量少、见于育龄妇女，急性腹痛、阴道流血量少、有停经史，发病突然先一侧下腹，继扩展有停经史，发病突然先一侧下腹，继扩展至全腹，但仍以下腹为显著开始可能尖锐，至全腹，但仍以下腹为显著开始可能尖锐，继而持续，伴阵发性

18、加剧下腹部压痛伴肌继而持续，伴阵发性加剧下腹部压痛伴肌紧张，有转移性浊音失血性休克征紧张，有转移性浊音失血性休克征 11/22/2022.42不明原因的腹痛11/22/2022.43禁忌剖腹手术治疗的急腹症 急性胰腺炎 急性肾盂肾炎 急性血卟啉病糖尿病酸中毒 肺炎 胸膜炎 慢性铅中毒11/22/2022.44具体处理原则具体处理原则 1、对炎症性或脏器穿孔性，诊断确定后，早期手术；超过48h，且已局限包裹，可非手术治疗。2、对脏器梗阻、绞窄或扭转性，可边抗休克，边紧急手术；不完全性梗阻应留观，动态观度，必要时紧急手术。11/22/2022.45具体处理原则具体处理原则 3、对出血性，先非手术治

19、疗，等血止后择期手术，效果更满意；如出血量大，非手术不能维持正常BP，P，应紧急手术。对脏器破裂或动脉瘤破裂大出血，则抢救、及时手术。11/22/2022.46具体处理原则具体处理原则 4、对留观的处理，进行必要抗休克、纠正电解质失衡，抗感染等治疗，并合理使用止痛药，泻药及灌肠处理。11/22/2022.47具体处理原则具体处理原则 5、剖腹探查的指征：在严密观察中，病情发生变化时，应及时进行剖腹探查。（1）疑有腹腔内进行性出血。（2）疑有肠坏死或肠穿孔呈现全腹腹膜炎者。（3）经非手术治疗病情不见好转反而加重者。11/22/2022.48腹腔镜探查的应用 应用腹腔镜技术诊断和治疗急腹症有许多传统开腹不能比拟的优点，包括减轻痛苦、缩短住院时间、降低肺部并发症、减少创伤性感染以及良好的预后。但它仍需要专业的和熟练的普外科基础和丰富的经验以及良好的外科团队，无论急诊手术进行如何，决定是继续腹腔镜还是中转开腹，均取决于外科医生的经验和判断11/22/2022.4911/22/2022.50谢谢大家谢谢大家东莞市寮步医院普外科2013-6-282013-6-28/10/29.51NoImage