急腹症之腹部损伤课件.ppt

1、腹腹 部部 损损 伤伤Abdominal injury1概论概论Conspectus 2按原因分类按原因分类锐器伤：刺伤、枪弹伤锐器伤：刺伤、枪弹伤 多为开放性损伤多为开放性损伤钝器伤：打伤、挤压、爆炸钝器伤：打伤、挤压、爆炸速度突然改变：车祸、坠落速度突然改变：车祸、坠落3枪弹伤枪弹伤4腹部冲击伤腹部冲击伤2原因：爆心处的压力和温度急剧上升，并借原因：爆心处的压力和温度急剧上升，并借 周围介质迅速向四周传播，从而形成了一种周围介质迅速向四周传播，从而形成了一种 高压与高速的波；高压与高速的波；2病理改变：肝脾包膜下出血、血肿、破裂，病理改变：肝脾包膜下出血、血肿、破裂，肠管浆膜下出血、撕裂、

2、破裂、穿孔，膀胱肠管浆膜下出血、撕裂、破裂、穿孔，膀胱 破裂；破裂；2症状和体征：腹痛、恶心呕吐、休克、腹膜症状和体征：腹痛、恶心呕吐、休克、腹膜 刺激征。刺激征。5医源性损伤：穿刺、内镜、刮宫、手术医源性损伤：穿刺、内镜、刮宫、手术6临床表现临床表现Clinical manifestation72一般情况：一般情况：面色、表情精神状态、体位面色、表情精神状态、体位2生命体征：生命体征：呼吸、脉搏、血压呼吸、脉搏、血压2腹部情况：腹部情况：胸腹部伤口、腹痛胸腹部伤口、腹痛临床表现临床表现8检查与诊断检查与诊断Examination and Diagnosis98受伤史：受伤史：致伤原因、方式、

3、伤情变化、致伤原因、方式、伤情变化、急救处理急救处理8既往史既往史创伤的诊断创伤的诊断了解受伤史和体检往往和了解受伤史和体检往往和必要的治疗同时进行。必要的治疗同时进行。10 一般情况一般情况General ObservationGeneral Observation：一般情况可以：一般情况可以 明确反映临床情况的严重性，大部分患者尽管明确反映临床情况的严重性，大部分患者尽管感感 到不舒服缺仍然能够保持平静。真正不能合作到不舒服缺仍然能够保持平静。真正不能合作的的 患者多有缺氧，往往因失血或失液致大脑供血患者多有缺氧，往往因失血或失液致大脑供血不不 足，已是休克或休克前期。足，已是休克或休克前

4、期。全身症状全身症状Systemic SignsSystemic Signs：包括状态、面色、：包括状态、面色、应应 答情况以及脉搏、呼吸频率、体温等。答情况以及脉搏、呼吸频率、体温等。8体检：体检：全身情况全身情况注意精神状态和生命体征注意精神状态和生命体征11局部体征局部体征 望、触、叩、听望、触、叩、听腹部情况腹部情况Abdominal ObservationAbdominal Observation：在触诊之前应仔细观察腹部，包括外形、伤在触诊之前应仔细观察腹部，包括外形、伤痕、伤口、腹式呼吸等。痕、伤口、腹式呼吸等。触诊检查有无压痛、腹膜刺激征、包块等。触诊检查有无压痛、腹膜刺激征、

5、包块等。12开放性损伤开放性损伤从伤口着手从伤口着手2根据致伤原因、伤口深度、伤道判断根据致伤原因、伤口深度、伤道判断是否需剖腹探查；是否需剖腹探查；2如无法判断是否有内脏损伤，生命体如无法判断是否有内脏损伤，生命体征稳定时，先行影像学检查；征稳定时，先行影像学检查；2如生命体征不稳定，直接送手术室。如生命体征不稳定，直接送手术室。13闭合性损伤的诊断闭合性损伤的诊断 判断有无内脏损伤判断有无内脏损伤发现以下情况，应考虑有腹内脏器损伤：发现以下情况，应考虑有腹内脏器损伤：2早期出现休克征象者；早期出现休克征象者；2腹部剧痛伴消化道症状；腹部剧痛伴消化道症状；2有腹膜刺激征；有腹膜刺激征；2有便

6、血、呕血、尿血。有便血、呕血、尿血。148辅助检查辅助检查 实验室检查实验室检查 血常规血常规 电解质、肾功能检查电解质、肾功能检查 穿刺和导管穿刺和导管 诊断性穿刺诊断性穿刺 深静脉导管深静脉导管 导尿管导尿管15治疗治疗Treatment168 体位和制动体位和制动 半卧位半卧位 抬高下肢抬高下肢 局部制动局部制动8 镇痛和镇静镇痛和镇静8 防治感染防治感染 抗菌药抗菌药 破伤风抗毒素破伤风抗毒素全身治疗：全身治疗：178 抗休克抗休克 失血神经强刺激细菌毒素失血神经强刺激细菌毒素8 维持体液平衡维持体液平衡8 开放性创伤的处理开放性创伤的处理 清创术清创术/剖腹探查剖腹探查8 闭合性创伤

7、的处理闭合性创伤的处理 必须仔细检查诊断，头、颈、胸、腹部必须仔细检查诊断，头、颈、胸、腹部 的闭合性创伤都可能造成深部组织器官的闭合性创伤都可能造成深部组织器官 的损伤，甚至危及生命。的损伤，甚至危及生命。18常见内脏损伤常见内脏损伤Injury of viscera19脾破裂脾破裂Injury of spleen在腹部闭合性损伤中，脾破裂占内脏损伤在腹部闭合性损伤中，脾破裂占内脏损伤的首位。左季肋区受暴力或挤压伤时，一的首位。左季肋区受暴力或挤压伤时，一定要高度警惕是否伴有脾脏破裂的可能定要高度警惕是否伴有脾脏破裂的可能.临床表现临床表现症状：腹痛：突发性左上腹痛，可伴有左肩放射痛，严症状

8、：腹痛：突发性左上腹痛，可伴有左肩放射痛，严 重时伴有里急后重感；休克：轻度仅表现为面色重时伴有里急后重感；休克：轻度仅表现为面色 苍白，出冷汗或脉率加速，出血明显时可有烦躁及苍白，出冷汗或脉率加速，出血明显时可有烦躁及 血压下降等征象。血压下降等征象。体征：可出现左上腹压痛、肌紧张及很明显的反跳痛等腹体征：可出现左上腹压痛、肌紧张及很明显的反跳痛等腹 膜刺激症，甚至出现腹部移动性浊音阳性。膜刺激症，甚至出现腹部移动性浊音阳性。202I Haematoma subcapsular,10%surface area laceration capsular tear,1cm parenchymal

9、depth 1cm parenchymal depth 2II Haematoma subcapsular,10-50%surface area intraparenchymal,50%surface area or expanding.Ruptured subcapsular or parenchymal haematoma.Intraparencymal haematoma 5cm Laceration 3cm parenchymal depth or involving trabecular vessels 2IV Laceration Laceration of segmental o

10、r hilar vessels producing major devascularization(25%of spleen)2V Laceration Completely shattered spleen Vascular Hilar vascular injury which devascularized spleen 脾脏损伤分级脾脏损伤分级Grade Injury Description美国创伤学会美国创伤学会AAST Organ Injury Scale21辅助检查辅助检查 临床怀疑有脾破裂可能时，应首先作腹腔穿刺，如临床怀疑有脾破裂可能时，应首先作腹腔穿刺，如抽得不凝固血液时即可

11、确诊。但对一些不典型病例抽得不凝固血液时即可确诊。但对一些不典型病例，特别是在复合伤或自发性脾破裂时，往往容易漏，特别是在复合伤或自发性脾破裂时，往往容易漏诊，除留下作严密临床观察外，可考虑选用下列一诊，除留下作严密临床观察外，可考虑选用下列一些诊断手段：些诊断手段：CT CT检查：对外伤性脾破裂的诊断和手术指征的掌检查：对外伤性脾破裂的诊断和手术指征的掌 握有着很大的价值，如包膜下血肿未超过表面积握有着很大的价值，如包膜下血肿未超过表面积 的的5050，或脾实质裂伤深度未超过，或脾实质裂伤深度未超过3cm3cm，则保守，则保守 治疗成功的可能性相当大。治疗成功的可能性相当大。22 超声检查，

12、亦有助诊断。超声检查，亦有助诊断。X X线检查可见左膈抬高，活动受限；有时可见左线检查可见左膈抬高，活动受限；有时可见左 肋骨骨折。肋骨骨折。诊断性腹腔灌洗：若反复穿刺未得肯定性结果，诊断性腹腔灌洗：若反复穿刺未得肯定性结果，可行腹腔灌洗术。可行腹腔灌洗术。动态观察红细胞计数和压积。动态观察红细胞计数和压积。腹腔镜检查，尤其在复合伤或病人处于昏迷状态腹腔镜检查，尤其在复合伤或病人处于昏迷状态 时为进一步排除脾破裂可考虑使用。时为进一步排除脾破裂可考虑使用。选择性脾动脉造影，有时与栓塞止血一起应用。选择性脾动脉造影，有时与栓塞止血一起应用。23治疗原则治疗原则绝大部分病人应首选剖腹探查术，如术中

13、血液动力绝大部分病人应首选剖腹探查术，如术中血液动力学不稳定或合并有其他脏器损伤，则行脾切除术；学不稳定或合并有其他脏器损伤，则行脾切除术；如情况良好，可试行保脾术。对于个别的左上腹穿如情况良好，可试行保脾术。对于个别的左上腹穿刺伤，如血液动力学稳定，经刺伤，如血液动力学稳定，经CTCT证实为单纯的脾脏证实为单纯的脾脏损伤时，可在密切观损伤时，可在密切观察下试行保守治疗。察下试行保守治疗。在保守治疗的过程中在保守治疗的过程中应复查应复查CTCT，如果血肿，如果血肿有增大的趋势，有条有增大的趋势，有条件者可行选择性脾动件者可行选择性脾动脉栓塞止血，否则，脉栓塞止血，否则，则行剖腹探查术。则行剖腹

14、探查术。24手术方法手术方法1 1、脾修补术、脾修补术只要解剖、生理条件允许，从手术时不慎引起的脾包只要解剖、生理条件允许，从手术时不慎引起的脾包膜撕脱伤至包膜下血肿或浅的脾实质破裂未累及脾门膜撕脱伤至包膜下血肿或浅的脾实质破裂未累及脾门者均可应用。缝补时，主张进、出针均经过带蒂大网者均可应用。缝补时，主张进、出针均经过带蒂大网膜并以此作填塞用。手术结束后，置脾于原位观察膜并以此作填塞用。手术结束后，置脾于原位观察2020钟，一般不置引流。钟，一般不置引流。252 2、脾部分切除术、脾部分切除术行脾部分切除术的指征为：行脾部分切除术的指征为：脾的局限性不规则破裂；脾的局限性不规则破裂；脾破裂脾

15、破裂 修补后仍有渗血；修补后仍有渗血；破裂部分血供中断而使该段脾组织失活者。破裂部分血供中断而使该段脾组织失活者。根据近年来对脾血管分级的研究，可做节段性上根据近年来对脾血管分级的研究，可做节段性上叶、中叶、下叶或次全叶、中叶、下叶或次全(75%)(75%)脾切除。但需强调：脾切除。但需强调：残脾必须血供良好，并不少于残脾必须血供良好，并不少于2525；由于手术时间较长，出血较多，故只有在患者由于手术时间较长，出血较多，故只有在患者 情况稳定、术者操作熟练时才能进行。情况稳定、术者操作熟练时才能进行。263 3、全脾切除后自体脾组织种植、全脾切除后自体脾组织种植全脾切除的指征是：全脾切除的指征

16、是：粉碎性脾破裂，脾蒂断裂粉碎性脾破裂，脾蒂断裂；伴有威胁生命的复合或开放性损伤而需尽快伴有威胁生命的复合或开放性损伤而需尽快结束手术者；结束手术者；合并消化道损伤而有明显腹腔污合并消化道损伤而有明显腹腔污染者；染者；病理性脾破裂；病理性脾破裂；试行各种保脾手术而试行各种保脾手术而未能达到有效止血者；未能达到有效止血者；老年患者。老年患者。自体脾组织种植的价值，在儿童中已较为肯定，自体脾组织种植的价值，在儿童中已较为肯定，可切取可切取4cm4cm4cm4cm0.3cm0.3cm脾组织片，漂洗后置于脾组织片，漂洗后置于网膜囊中，银夹标记。网膜囊中，银夹标记。27肝破裂肝破裂Injury of l

17、iver在腹部脏器损伤中，肝外伤的发生率仅次于脾损伤，在腹部脏器损伤中，肝外伤的发生率仅次于脾损伤，其中严重肝外伤的伤情复杂，并发症多，死亡率高居其中严重肝外伤的伤情复杂，并发症多，死亡率高居不下，因而此类损伤的处理显得非常重要。不下，因而此类损伤的处理显得非常重要。28美国创伤学会美国创伤学会AAST Organ Injury Scale-Liver InjuryGrade Injury Description I Haematoma Subcapsular,10%surface area Laceration Capsular tear,1cm parenchymal depthII Ha

18、ematoma Subcapsular,10-50%surface area Intraparenchymal,10cm diameterLaceration 1-3cm parenchymal depth,50%surface area or expanding.Ruptured subcapsular or parenchymal haematoma Intraparencymal haematoma 10cm or expanding Laceration 3cm parenchymal depth IV Laceration Parenchymal disruption involvi

19、ng 25-75%of hepatic lobe or 1-3 Coinauds segments in a single lobe V Laceration Parenchymal disruption involving 75%of hepatic lobe or 3 Coinauds segments within a single lobe Vascular Juxtahepatic venous injuries ie.retrohepatic vena cava/central major hepatic veins VI Vascular Hepatic Avulsion 29

20、通常采用右上腹部反通常采用右上腹部反L L形切口进腹，迅速探明出血形切口进腹，迅速探明出血部位和程度以及是否有其它脏器损伤，首先部位和程度以及是否有其它脏器损伤，首先阻断第一阻断第一肝门肝门，以干纱布填压肝脏出血部位，暂时止血。随后，以干纱布填压肝脏出血部位，暂时止血。随后将腹腔内积血抽吸干净。游离肝周韧带，必要时同时将腹腔内积血抽吸干净。游离肝周韧带，必要时同时游离肝周血管游离肝周血管(肝上、肝下下腔静脉肝上、肝下下腔静脉)，置血管阻断带，置血管阻断带备用。仔细解剖和分离肝脏破裂口处组织，见破裂的备用。仔细解剖和分离肝脏破裂口处组织，见破裂的肝脏血管和胆管予以分别处理或进行肝切除术。肝脏血管

21、和胆管予以分别处理或进行肝切除术。严重的肝外伤手术治疗的原则是：直接止血；控严重的肝外伤手术治疗的原则是：直接止血；控制胆漏；清除失活的肝组织；适当肝床引流。制胆漏；清除失活的肝组织；适当肝床引流。手术治疗手术治疗30胰腺损伤胰腺损伤Injury of pancreas胰腺损伤原因多为方向盘、车把等物体撞击上腹部所致胰腺损伤原因多为方向盘、车把等物体撞击上腹部所致的。损伤机制是直接暴力作用于上腹部或季肋部并传至的。损伤机制是直接暴力作用于上腹部或季肋部并传至胰腺，使胰腺压在硬且固定的脊椎上而受伤或离断。胰腺，使胰腺压在硬且固定的脊椎上而受伤或离断。312上腹部外伤史；上腹部外伤史；2上腹部疼痛

22、；上腹部疼痛；2淀粉酶升高，淀粉酶升高，8%病例病例 为真性胰腺损伤；为真性胰腺损伤；40%胰腺损伤病例不升高；胰腺损伤病例不升高；2腹部平片：表现为后腹膜气体，阳性率为腹部平片：表现为后腹膜气体，阳性率为18%；2胰腺胰腺CT扫描；敏感性和特异性超过扫描；敏感性和特异性超过80%；2其他影像学检查，如其他影像学检查，如ERCP、B超等。超等。诊断诊断322胰瘘，发生率为胰瘘，发生率为1035，小于，小于200ml/天，损天，损伤后两周自愈，大于伤后两周自愈，大于700ml/天需外科处理；天需外科处理；2胰腺周围脓肿，常需外科引流；胰腺周围脓肿，常需外科引流；2继发性出血，手术止血或介入治疗；

23、继发性出血，手术止血或介入治疗；2胰腺假性囊肿，累及主胰管或穿刺引流两周不胰腺假性囊肿，累及主胰管或穿刺引流两周不愈需手术治疗；愈需手术治疗；2胰腺炎，保守治疗。胰腺炎，保守治疗。胰腺损伤术后并发症胰腺损伤术后并发症33胃和十二指肠损伤胃和十二指肠损伤34十二指肠损伤十二指肠损伤2十二指肠大部分位于腹膜后，诊断和处理较十二指肠大部分位于腹膜后，诊断和处理较困难困难；2处理不当容易引起十二指肠漏致感染、出血处理不当容易引起十二指肠漏致感染、出血和衰竭；和衰竭；2全身抗休克和及时得当的手术是治疗关键。全身抗休克和及时得当的手术是治疗关键。35小肠破裂小肠破裂36结、直肠破裂结、直肠破裂大部分病人需先行肠造口术。大部分病人需先行肠造口术。37膈肌破裂膈肌破裂3839腹膜后血肿腹膜后血肿40414243O腹部闭合性损伤的诊断腹部闭合性损伤的诊断O腹腔诊断性穿刺的方法及意义腹腔诊断性穿刺的方法及意义K脾破裂的治疗方法脾破裂的治疗方法44西藏西藏 纳木措纳木措45