急性肾功能衰竭外科学教研室课件.ppt

1、2022年11月22日6时53分1急性肾功能衰竭急性肾功能衰竭外科学教研室外科学教研室2022年11月22日6时53分2急性肾功能衰竭定义定义 肾脏生理功能：肾脏生理功能：1 1、排泄代谢终末产物；、排泄代谢终末产物；2 2、维持体内水、电解质、酸碱平衡、维持体内水、电解质、酸碱平衡 3 3、产生和释放多种生物活性物质。、产生和释放多种生物活性物质。少尿：少尿：成人成人24h24h尿量少于尿量少于400ml400ml。无尿：无尿：成人成人24h24h尿量少于尿量少于100ml100ml。2022年11月22日6时53分3急性肾功能衰竭 急性肾功能衰竭（急性肾功能衰竭（HRFHRF）是指各种原是

2、指各种原因引起的急性肾功能损害，及由此所致因引起的急性肾功能损害，及由此所致的血中氮质代谢产物积聚及水、电解质、的血中氮质代谢产物积聚及水、电解质、酸碱平衡失调等一系列病理生理改变，酸碱平衡失调等一系列病理生理改变，是临床常见而严重的病征之一，还可能是临床常见而严重的病征之一，还可能与其它器官的功能障碍并存而构成多器与其它器官的功能障碍并存而构成多器官功能不全综合征（官功能不全综合征（MODSMODS）。）。非少尿型肾功能衰竭非少尿型肾功能衰竭：24h24h尿量超过尿量超过800ml800ml，但血中肌酐、尿素氮进行性升高，但血中肌酐、尿素氮进行性升高，多见于手术和创伤后，易于忽略。多见于手术

3、和创伤后，易于忽略。2022年11月22日6时53分4急性肾功能衰竭病因与分类病因与分类 1、肾前性：、肾前性：1）血容量减少：脱水、出血、休克；）血容量减少：脱水、出血、休克；2）有效血容量减少：肝肾综合征、严）有效血容量减少：肝肾综合征、严 重脓毒血症等全身性疾病。重脓毒血症等全身性疾病。3）心脏收缩功能不良及肾血管病变：）心脏收缩功能不良及肾血管病变：心排出量不足、静脉压力降低、心心排出量不足、静脉压力降低、心 脏疾病。脏疾病。2022年11月22日6时53分5急性肾功能衰竭 2 2、肾后性：、肾后性：双侧输尿管或孤立肾输尿管完全梗阻双侧输尿管或孤立肾输尿管完全梗阻所致：如结石、盆腔肿瘤

4、。所致：如结石、盆腔肿瘤。3 3、肾性：、肾性：肾实质急性损害，急性肾肾实质急性损害，急性肾小管坏死，占小管坏死，占3/43/4，主要病变：肾缺血和，主要病变：肾缺血和中毒。中毒。主要病变：主要病变：肾缺血和中毒肾缺血和中毒 1 1）缺血：如大出血、感染性休克、）缺血：如大出血、感染性休克、血清过敏反应。血清过敏反应。2022年11月22日6时53分6急性肾功能衰竭 2 2）肾毒性物质：）肾毒性物质：A A、氨基糖甙类抗生素：庆大、卡、氨基糖甙类抗生素：庆大、卡 那、链霉素那、链霉素 B B、重金属：铋、汞、铅、砷、重金属：铋、汞、铅、砷 C C、其它药物：造影剂、阿昔洛伟、其它药物：造影剂、

5、阿昔洛伟、顺铂、两性霉素顺铂、两性霉素B B D D、生物性毒素：蛇毒、鱼胆、蕈、生物性毒素：蛇毒、鱼胆、蕈 毒毒 E E、有机溶剂：四氯化碳、乙二醇、有机溶剂：四氯化碳、乙二醇2022年11月22日6时53分7急性肾功能衰竭 3 3）两者都存在：）两者都存在：大面积深度烧伤、挤大面积深度烧伤、挤压综合征、感染性休压综合征、感染性休克、肝肾综合征克、肝肾综合征发病机制发病机制 ARFARF的发生尚在的发生尚在研究中，主要原因肾研究中，主要原因肾血管收缩缺血和肾小血管收缩缺血和肾小管细胞变性坏死。管细胞变性坏死。2022年11月22日6时53分8急性肾功能衰竭 1 1、肾缺血：、肾缺血：肾小球滤

6、过率（肾小球滤过率（GFRGFR）在在8080180mmHg180mmHg血压时能自动进行调整。血压时能自动进行调整。肾灌注压不足及其他因素起作用。肾灌注压不足及其他因素起作用。2 2、肾小管上皮细胞变性坏死、肾小管上皮细胞变性坏死：由肾：由肾毒性物质或持续肾缺血引起，是毒性物质或持续肾缺血引起，是ARFARF持续持续存在的主要因素。发病机制：代谢障碍存在的主要因素。发病机制：代谢障碍性钙内流，激活钙依赖性酶，导致肾小性钙内流，激活钙依赖性酶，导致肾小管低氧性损伤。管低氧性损伤。3 3、肾小管机械性阻塞、肾小管机械性阻塞：脱落的粘膜、：脱落的粘膜、2022年11月22日6时53分9急性肾功能衰

7、竭 细胞碎片、蛋白，另外挤压综合征或溶细胞碎片、蛋白，另外挤压综合征或溶血后产生的血红蛋白、肌红蛋白等。血后产生的血红蛋白、肌红蛋白等。4 4、缺血、缺血-再灌注损伤：再灌注损伤：不仅导致肾不仅导致肾实质性损伤，还可引起血管功能异常。实质性损伤，还可引起血管功能异常。5 5、非少尿性急性肾衰竭：、非少尿性急性肾衰竭：是由于肾是由于肾单位损伤的量和程度以及液体动力血变单位损伤的量和程度以及液体动力血变化的不一致所致。化的不一致所致。临床表现临床表现 少尿型少尿型ARFARF临床表现为少尿或无尿临床表现为少尿或无尿2022年11月22日6时53分10急性肾功能衰竭 和多尿两时期。和多尿两时期。（一

8、）少尿或无尿期：（一）少尿或无尿期：一般为一般为7 71414天，天，有时可长达有时可长达1 1个月。少尿期越长，病情越个月。少尿期越长，病情越严重。严重。1 1、电解质和酸碱平衡失调：、电解质和酸碱平衡失调：1 1）水中毒：恶心、呕吐、头晕、心）水中毒：恶心、呕吐、头晕、心 悸、呼吸困难、浮肿、嗜睡以至悸、呼吸困难、浮肿、嗜睡以至 昏迷。昏迷。2 2）高钾血症：是少尿或无尿期最重）高钾血症：是少尿或无尿期最重要的电解质失调，是要的电解质失调，是ARFARF死亡的常见原因死亡的常见原因2022年11月22日6时53分11急性肾功能衰竭 之一。但无明显临床症状，因此必须密之一。但无明显临床症状，

9、因此必须密切注意血钾及心电图变化。切注意血钾及心电图变化。3 3）高镁血症：血镁和血钾呈平行变）高镁血症：血镁和血钾呈平行变化，当有高钾血症时，必然有高镁血症。化，当有高钾血症时，必然有高镁血症。引起神经肌肉传导障碍及心电图变化。引起神经肌肉传导障碍及心电图变化。4 4）高磷血症和低钙血症：低钙血症）高磷血症和低钙血症：低钙血症会引起肌肉抽搐，并加重高血钾对心肌会引起肌肉抽搐，并加重高血钾对心肌的毒性作用。的毒性作用。5 5）低钠血症：主要是水潴留的结果。）低钠血症：主要是水潴留的结果。2022年11月22日6时53分12急性肾功能衰竭 A A、排出多：呕吐、腹泻、大量出汗。、排出多：呕吐、腹

10、泻、大量出汗。B B、细胞膜钠泵交换效应下降。、细胞膜钠泵交换效应下降。C C、吸收少：肾小管功能障碍。、吸收少：肾小管功能障碍。6 6）低氯血症：钠氯往往成比例丢失，）低氯血症：钠氯往往成比例丢失，低钠常伴有低氯。低钠常伴有低氯。7 7）酸中毒：代酸是）酸中毒：代酸是ARFARF少尿期的主要少尿期的主要病理性改变之一。表现呼吸深快，有酮病理性改变之一。表现呼吸深快，有酮味，面部潮红，也可有胸闷、气急、嗜味，面部潮红，也可有胸闷、气急、嗜睡及神志不清或昏迷，严重者血压下降、睡及神志不清或昏迷，严重者血压下降、心律失常，甚至心脏停搏。心律失常，甚至心脏停搏。2022年11月22日6时53分13急

11、性肾功能衰竭 小小 结结 三高三低：高钾比伴有高镁三高三低：高钾比伴有高镁 低钠往往伴有低氯低钠往往伴有低氯 高磷往往伴有低钙高磷往往伴有低钙 2 2、代谢产物积聚、代谢产物积聚 氮质血症：蛋白质代谢产物（含氮物氮质血症：蛋白质代谢产物（含氮物质）不能经肾排泄，积聚于血中。质）不能经肾排泄，积聚于血中。尿毒症：在氮质血症同时，血内其它尿毒症：在氮质血症同时，血内其它毒物如酚胍类等增加，形成尿毒症。临毒物如酚胍类等增加，形成尿毒症。临2022年11月22日6时53分14急性肾功能衰竭 床表现为：恶心、呕吐、头痛、烦躁、床表现为：恶心、呕吐、头痛、烦躁、倦怠无力、意识模糊，甚至昏迷。倦怠无力、意识

12、模糊，甚至昏迷。3 3、出血倾向：、出血倾向：常有皮下、口腔粘膜、常有皮下、口腔粘膜、齿龈及胃肠道出血。后者更加速血钾和齿龈及胃肠道出血。后者更加速血钾和尿素氮的升高。有时可发生尿素氮的升高。有时可发生DICDIC。（二）多尿期：（二）多尿期：当当24h24h尿量增加至尿量增加至400ml400ml以上，即进入多尿期。一般历时以上，即进入多尿期。一般历时1414天。天。在开始的一周内，仍属于少尿期的在开始的一周内，仍属于少尿期的继续，尿毒症的症状并没有改善，甚至继续，尿毒症的症状并没有改善，甚至2022年11月22日6时53分15急性肾功能衰竭 有进一步恶化的可能。有进一步恶化的可能。后期多尿

13、：当肾功能逐渐恢复，尿量后期多尿：当肾功能逐渐恢复，尿量大幅度增加后，此时仍处于氮质血症和大幅度增加后，此时仍处于氮质血症和水、电解质失衡状态或因低钾或感染而水、电解质失衡状态或因低钾或感染而死亡。死亡。多尿期尿量增加有三种形式：多尿期尿量增加有三种形式：突然增加、逐渐增加和缓慢增加。突然增加、逐渐增加和缓慢增加。（三）恢复期（三）恢复期 与多尿期无明显界限。病人体质虚弱与多尿期无明显界限。病人体质虚弱2022年11月22日6时53分16急性肾功能衰竭 有营养失调、贫血、消瘦、乏力。待有营养失调、贫血、消瘦、乏力。待3 36 6个月才能恢复。个月才能恢复。非少尿型急性肾功能衰竭：非少尿型急性肾

14、功能衰竭：1 1、无少尿或无尿，日尿量常超过、无少尿或无尿，日尿量常超过800800mlml。2 2、与少尿型相比，血肌酐进行性升、与少尿型相比，血肌酐进行性升高幅度低。高幅度低。3 3、严重的水、电解质和酸碱平衡平、严重的水、电解质和酸碱平衡平衡紊乱、消化道出血和神经系统症状均衡紊乱、消化道出血和神经系统症状均较少尿型少见。较少尿型少见。2022年11月22日6时53分17急性肾功能衰竭 4 4、感染发生率较低、感染发生率较低 5 5、临床表现庆，进程缓慢，需透析、临床表现庆，进程缓慢，需透析者少，预后相对好。者少，预后相对好。诊诊 断断 凡具有外伤、失血、脱水、感染、使凡具有外伤、失血、脱

15、水、感染、使用肾毒性物质及休克等病史，在休克及用肾毒性物质及休克等病史，在休克及血容量恢复正常后仍然少尿，经使用利血容量恢复正常后仍然少尿，经使用利尿剂尿量仍不增加时，临床上即可诊断尿剂尿量仍不增加时，临床上即可诊断为急性肾功能衰竭。为急性肾功能衰竭。2022年11月22日6时53分18急性肾功能衰竭 （一）诊断依据及步骤（一）诊断依据及步骤 1 1、详细询问有关病史，、详细询问有关病史，特别注意有特别注意有否导致有效肾血流量不足的情况，如失否导致有效肾血流量不足的情况，如失钠、失水、感染、败血症、心肌梗塞等，钠、失水、感染、败血症、心肌梗塞等，以及有否应用肾毒性物质和既往的慢性以及有否应用肾

16、毒性物质和既往的慢性肾脏疾病等病史。肾脏疾病等病史。2 2、全面的体检、全面的体检：特别要注意血压、：特别要注意血压、脉率、体重改变、水肿、膀胱及双侧肾脉率、体重改变、水肿、膀胱及双侧肾脏因积尿而膨胀等。脏因积尿而膨胀等。2022年11月22日6时53分19急性肾功能衰竭 3 3、导尿检查：、导尿检查：怀疑急性肾功能衰竭怀疑急性肾功能衰竭的病人，应立即做导尿检查，不但可以的病人，应立即做导尿检查，不但可以除外膀胱以下的梗阻，而且可精确地观除外膀胱以下的梗阻，而且可精确地观察尿量，并可留标本做尿常规和尿指标察尿量，并可留标本做尿常规和尿指标检查。检查。4 4、尿液分析、尿液分析 1 1）尿量少于

17、）尿量少于17ml/h17ml/h或或400ml/24h400ml/24h。若每日尿量超过若每日尿量超过800ml800ml则为非少尿性急性则为非少尿性急性肾功能衰竭。肾功能衰竭。2 2）尿液中有蛋白、细胞（红细胞、）尿液中有蛋白、细胞（红细胞、2022年11月22日6时53分20急性肾功能衰竭 及上皮细胞为主）及管型，若见到血红及上皮细胞为主）及管型，若见到血红蛋白管型，肌红蛋白管型或宽而大的肾蛋白管型，肌红蛋白管型或宽而大的肾衰管型则意义更大。衰管型则意义更大。3）尿比重低于）尿比重低于1.020，常固定在，常固定在1.0101.014之间。之间。4）尿钠含量大于）尿钠含量大于40mml/

18、L 5）滤过钠排泄分数（）滤过钠排泄分数（FENa)及肾衰及肾衰指数（指数（RFI）最为敏感，即使尿量超过）最为敏感，即使尿量超过500毫升毫升/小时，只要小时，只要FENa和和RFI均均1可可提示肾性急性肾衰竭。提示肾性急性肾衰竭。2022年11月22日6时53分21急性肾功能衰竭 6 6）尿中尿素氮低于）尿中尿素氮低于0.360.36ml/Lml/L。5 5、血液检查：、血液检查：1 1）血常规：嗜酸性细胞明显增高提）血常规：嗜酸性细胞明显增高提示有急性间质性肾炎可能。示有急性间质性肾炎可能。2 2）血尿素氮和肌酐两者是进行性升）血尿素氮和肌酐两者是进行性升高，每日血尿素氮升高。高，每日血

19、尿素氮升高。3.6-7.13.6-7.1mmolmmol/L/L，血肌酐升高血肌酐升高44.2-88.444.2-88.4mmolmmol/L/L。3 3）血清电解质测定，）血清电解质测定，PHPH或血浆或血浆 HCOHCO3 3-测定，对测定，对ARFARF的进程及代谢紊乱的的进程及代谢紊乱的2022年11月22日6时53分22急性肾功能衰竭 发现和即使处理至关重要。发现和即使处理至关重要。（二）鉴别诊断（二）鉴别诊断 1 1、肾前性和肾性、肾前性和肾性ARFARF的鉴别的鉴别 1 1）补液试验，按图进行，但肺功能不）补液试验，按图进行，但肺功能不全者不益应用。全者不益应用。2022年11月

20、22日6时53分23急性肾功能衰竭2 2）血液及尿液检查指标，按表中各项指标）血液及尿液检查指标，按表中各项指标 可以鉴别。可以鉴别。2022年11月22日6时53分24急性肾功能衰竭 肾后性肾后性ARFARF的特点：的特点：1 1）空腹无尿。）空腹无尿。2 2）B B超提示肾输尿管积水。超提示肾输尿管积水。3 3）平片可发现阳性结石影。）平片可发现阳性结石影。4 4）MIRMIR水成像可不用造影剂显示尿水成像可不用造影剂显示尿路梗阻程度和部位。路梗阻程度和部位。5 5）输尿管插管即可进一步确定梗阻）输尿管插管即可进一步确定梗阻又有治疗作用又有治疗作用。2 2、肾性及肾后、肾性及肾后ARFAR

21、F的鉴别的鉴别：2022年11月22日6时53分25急性肾功能衰竭治疗治疗 StraussStrauss提出的治疗原则：提出的治疗原则：1 1）主要的治疗不是在肾脏的病变，）主要的治疗不是在肾脏的病变，只要能使病人生存，肾脏损伤可自行恢只要能使病人生存，肾脏损伤可自行恢复。复。2 2）治疗的基本环节是使少尿引起的）治疗的基本环节是使少尿引起的内环境紊乱减至最小程度。内环境紊乱减至最小程度。3 3）不做有害处理。）不做有害处理。4 4）积极防治感染。）积极防治感染。5 5）营养疗法和透析疗法。）营养疗法和透析疗法。2022年11月22日6时53分26急性肾功能衰竭 （一）少尿期治疗（一）少尿期治

22、疗 原则：原则：维持内环境的稳定。维持内环境的稳定。高血钾高血钾是主要死亡原因之一；水中毒是主要死亡原因之一；水中毒是医师的认识不足或处理不当所至是医师的认识不足或处理不当所至 。1 1、限制水分和电解质、限制水分和电解质 1 1）严格记录）严格记录2424小时出入水量。小时出入水量。2 2）每月作电解质测定，计算补液量，）每月作电解质测定，计算补液量，补液原则：量出而入，宁多勿少。补液原则：量出而入，宁多勿少。2022年11月22日6时53分27急性肾功能衰竭 每日补液量每日补液量=显性失水显性失水+非显性失水非显性失水-内生内生 水水 3 3）严禁钾的摄入，包括食物和药物）严禁钾的摄入，包

23、括食物和药物中的钾中的钾 4 4）一般不补充钠盐，血钠维持在）一般不补充钠盐，血钠维持在 130130mmolmmol/L/L左右即可。左右即可。5 5）注意钙的补充，）注意钙的补充，10%10%葡萄糖酸钙葡萄糖酸钙10-2010-20毫升静推。毫升静推。2022年11月22日6时53分28急性肾功能衰竭 2 2、维持营养供给热量、维持营养供给热量 1 1）静脉补充）静脉补充200g200g糖则蛋白质分解代糖则蛋白质分解代谢至最低谢至最低20-3020-30g g；2 2）尽可能通过胃肠道补充，不必过）尽可能通过胃肠道补充，不必过分限制口服蛋白质；分限制口服蛋白质；3 3）注意维生素的补充）注

24、意维生素的补充 3 3、预防和治疗高血钾，当血钾超过、预防和治疗高血钾，当血钾超过 5.55.5mmolmmol/L/L，应用下列方法治疗，应用下列方法治疗2022年11月22日6时53分29急性肾功能衰竭 1 1）电离子对抗钾离子：）电离子对抗钾离子：10%10%葡萄糖葡萄糖酸钙酸钙2020毫升慢静推；毫升慢静推；2 2）使钾离子进入细胞内：）使钾离子进入细胞内：5%5%碳酸氢碳酸氢钠或钠或2525克糖克糖+60+60胰岛素满静点；当血钾超胰岛素满静点；当血钾超过过6.56.5mmolmmol/L/L或心电图有高钾图形时有透或心电图有高钾图形时有透析指征。析指征。3 3）可口服钠型或钙型离子

25、交换树脂）可口服钠型或钙型离子交换树脂与钾交换，使钾离子排除体外或用树脂与钾交换，使钾离子排除体外或用树脂混悬于混悬于25%25%山梨醇葡萄糖液山梨醇葡萄糖液150150毫升保留毫升保留灌肠。灌肠。2022年11月22日6时53分30急性肾功能衰竭 4 4、纠正酸中毒、纠正酸中毒 1 1）ARFARF所至酸中毒不需紧急处理所至酸中毒不需紧急处理 2 2）在血浆）在血浆 HCOHCO3 3-低于低于15 15 mmolmmol/L/L时时才应用碳酸氢盐治疗。才应用碳酸氢盐治疗。3 3）血液滤过是治疗严重酸中毒的最）血液滤过是治疗严重酸中毒的最佳方法佳方法 5 5、严格控制感染、严格控制感染 预防

26、和治疗已存在的感染是缓解预防和治疗已存在的感染是缓解ARFARF发展的重要措施。需应用抗生素时，应发展的重要措施。需应用抗生素时，应2022年11月22日6时53分31急性肾功能衰竭 避免有肾毒性及含钾药物，并根据其半避免有肾毒性及含钾药物，并根据其半衰期调整用量和治疗次数。衰期调整用量和治疗次数。6 6、血液净化指征：、血液净化指征：1 1）血肌肝超过）血肌肝超过442 442 mmolmmol/L/L；2 2）KK+超过超过6.5 6.5 mmolmmol/L/L 3 3）严重代谢性酸中毒）严重代谢性酸中毒 4 4）尿毒症症状加重）尿毒症症状加重 5 5）出现水中毒症状和体征）出现水中毒症

27、状和体征2022年11月22日6时53分32急性肾功能衰竭 （二）多尿期的治疗（二）多尿期的治疗 原则：保持水电解质平衡，增进营养，原则：保持水电解质平衡，增进营养，增加蛋白质的补充，增强体质，预防治增加蛋白质的补充，增强体质，预防治疗感染，避免合并症的发生。疗感染，避免合并症的发生。1 1）补充前一天尿量的）补充前一天尿量的2/32/3或或1/21/2。2 2）电解质补充则根据血中水平及体）电解质补充则根据血中水平及体征衡量。征衡量。3 3）尿量）尿量1500ml/d1500ml/d可口服钾盐，尿量可口服钾盐，尿量超过超过300 ml/300 ml/日应补充日应补充3-53-5克。克。202

28、2年11月22日6时53分33急性肾功能衰竭 4 4）适当补充胶体。）适当补充胶体。5 5）监测治疗。）监测治疗。预防预防 ARFARF的治疗比较困难且死亡率高，采的治疗比较困难且死亡率高，采取有效预防措施十分重要。取有效预防措施十分重要。1 1、注意高危因素：、注意高危因素：有严重创伤、较有严重创伤、较大手术、全身性感染、各种原因引起的大手术、全身性感染、各种原因引起的持续性低血压及肾毒性物质。持续性低血压及肾毒性物质。2 2、积极纠正水电解质和酸碱平衡失、积极纠正水电解质和酸碱平衡失2022年11月22日6时53分34急性肾功能衰竭 调，及时正确地抗休克治疗，防治有效调，及时正确地抗休克治疗，防治有效血容量不足，解除肾血管收缩，可避免血容量不足，解除肾血管收缩，可避免肾性急性肾功能衰竭。肾性急性肾功能衰竭。3、对严重软组织挤压伤及误输异型、对严重软组织挤压伤及误输异型血：血：处理原发病处理原发病+5%碳酸氢钠碳酸氢钠250ml+甘甘露醇。露醇。4、在进行影响肾血流的手术前、在进行影响肾血流的手术前，应，应扩充血容量，术中及术后应用甘露醇或扩充血容量，术中及术后应用甘露醇或速尿。多巴胺可使肾血管扩张。速尿。多巴胺可使肾血管扩张。5、出现少尿时、出现少尿时，可应用补液试验。，可应用补液试验。2022年11月22日6时53分35急性肾功能衰竭