影像科在急性脑卒中的应用(课堂)课件.pptx

1、影像科在急性脑卒中诊治影像科在急性脑卒中诊治工作中的作用工作中的作用12018/1/24脑血管病脑血管病 由各种原因导致的急、慢性脑血管病变由各种原因导致的急、慢性脑血管病变 主要包括出血性卒中和缺血性卒中主要包括出血性卒中和缺血性卒中 人类最主要致死、致残的原因之一人类最主要致死、致残的原因之一 急性脑卒中急性脑卒中是我们诊治的主要焦点是我们诊治的主要焦点 及时、准确诊断是保证急性脑卒中治疗的关键及时、准确诊断是保证急性脑卒中治疗的关键 影像学检查是最常用的手段之一影像学检查是最常用的手段之一22018/1/24急性缺血性脑卒中病理生理特点急性缺血性脑卒中病理生理特点 脑耗氧量高，对脑耗氧量

2、高，对缺血、缺氧性损害十分缺血、缺氧性损害十分敏感。敏感。血流量分布不一，灰质白质血流量分布不一，灰质白质 大脑皮层最丰富，其次为基底核和小脑皮质大脑皮层最丰富，其次为基底核和小脑皮质 大脑皮层缺血易发生出血性脑梗死大脑皮层缺血易发生出血性脑梗死 大脑白质缺血易为缺血性脑梗死大脑白质缺血易为缺血性脑梗死32018/1/24内容内容一、缺血性脑卒中影像检查技术及分期一、缺血性脑卒中影像检查技术及分期二、动脉性脑梗死二、动脉性脑梗死三、静脉性脑梗死三、静脉性脑梗死四、鉴别诊断四、鉴别诊断42018/1/24一、缺血性脑卒中影像检查技术及分期一、缺血性脑卒中影像检查技术及分期 CT 平扫 灌注 CT

3、A、CTV MRI 常规检查，包括T1WI、T2WI、FLAIR、DWI、MRA、MRV SWI 灌注52018/1/24脑血管病的CT检查平扫CT显示或 除外灌注CTl显示缺血类型和范围；l 15 分钟。l一般适用于有磁共振禁忌患者62018/1/24不同时期缺血性脑梗死不同时期缺血性脑梗死CT表现表现分期分期时间时间CTCT表现表现急性期3周脑萎缩、脑软化，坏死组织清除形成囊腔72018/1/248CBFCBFCBVCBVMTTMTTTTPTP平扫平扫增强增强4242岁男性，岁男性，TIATIA发作期发作期82018/1/24不同时期缺血性脑梗死信号演变过程分期分期 时间时间病理病理T1W

4、I T2WI FLAIRDWI ADC PWI MRS超急性期0-6h细胞毒性水肿，大体病理上无明显改变。等/稍低等/稍高等/稍高高低灌注减低乳酸（LAC）峰增高急性期 6h-3d神经元细胞坏死，脱髓鞘，BBB破坏，血管源性水肿，占位效应明显。稍低稍高等/稍高高低亚急性期3-10d水肿占位效应开始消退，坏死组织开始吸收，吞噬细胞增多。低高高高/稍高等慢性期10d以后坏死组织逐渐被液化和清除，最终留下囊腔，周围胶质增生，局部脑萎缩。低高低低高92018/1/24超急性期脑梗死102018/1/24超急性脑梗死112018/1/24急性脑梗塞死122018/1/24亚急性脑梗死132018/1/2

5、4慢性脑梗死142018/1/24二、动脉性脑梗死二、动脉性脑梗死 分类：分类：脑血栓性脑梗死脑血栓性脑梗死脑栓塞脑栓塞性脑梗死性脑梗死腔腔隙性隙性脑梗死脑梗死152018/1/24脑血栓性脑梗死脑血栓性脑梗死脑梗死最常见类型，占脑梗死最常见类型，占60%60%主因：动脉硬化、动脉炎主因：动脉硬化、动脉炎脑动脉主干或分支脑动脉主干或分支管腔狭窄、闭塞或血栓形成管腔狭窄、闭塞或血栓形成 （属于大血管病！属于大血管病！）颈内动脉占颈内动脉占80%80%，椎，椎-基底动脉占基底动脉占20%20%顺序：颈内动脉、顺序：颈内动脉、MCAMCA、PCAPCA、ACAACA、椎、椎-基底动脉基底动脉影像学特

6、点：病灶按照供血动脉分布影像学特点：病灶按照供血动脉分布162018/1/24大脑：大脑：ACAACA、MCAMCA、PCAPCA小脑：小脑：PICAPICA、AICAAICA、SCASCA脑干：脑干：BABA、VAVA脑的供血动脉脑的供血动脉颈内动脉、椎颈内动脉、椎-基底动脉基底动脉有各自的供血区域有各自的供血区域172018/1/24浅蓝色部分为大脑前动脉终末支供血区粉红色部分为大脑中动脉终末支供血区黄色部分为大脑后动脉终末支供血区枣红色部分为大脑后动脉深穿支及后交通动脉供血区亮红色部分为大脑中动脉深穿支供血绿色部分为脉络膜前动脉供血区褐色部分为大脑前动脉深穿支供血区大脑动脉供血区域182

7、018/1/24大脑前动脉供血区脑梗死大脑前动脉供血区脑梗死192018/1/24大脑中动大脑中动脉脉供血范供血范围梗死围梗死202018/1/24212018/1/24222018/1/24232018/1/24溶栓与否？溶栓与否？242018/1/24出血性脑梗死（梗死后渗血）252018/1/24大脑后大脑后动脉动脉供供血范围血范围梗死梗死262018/1/24小脑供血动脉及供血范围小脑供血动脉及供血范围（椎（椎-基底动脉系）基底动脉系）小脑前下动脉（小脑前下动脉（AICAAICA）小脑后下动脉（小脑后下动脉（PICAPICA）小脑上动脉（小脑上动脉（SCASCA）ACAACA（红色）（

8、红色）MCAMCA（黄色）（黄色）PCAPCA（绿色）（绿色）AChAAChA脉络膜前动脉脉络膜前动脉LSALSA豆纹动脉豆纹动脉272018/1/24282018/1/24脑干供血来自椎脑干供血来自椎-基底动脉，分支为三类基底动脉，分支为三类:1,旁正中动脉旁正中动脉 2,短旋支短旋支 3,长旋支长旋支 292018/1/24半侧分布、不交叉、不跨越中线302018/1/24旁正中支闭塞旁正中支闭塞“脑干半切征脑干半切征”：病变不跨越：病变不跨越 脑干中线且内缘与中线平齐脑干中线且内缘与中线平齐312018/1/24中脑水平322018/1/24延髓水平332018/1/24分水岭梗死：分水

9、岭梗死：二供血动脉血管供血范围二供血动脉血管供血范围之间脑组织的缺血梗死之间脑组织的缺血梗死ACAMCAPCA342018/1/24分水岭梗死分水岭梗死皮层下分水岭红色：内分水岭主要供血动脉的穿支动脉三角形：ACAs、MCAs、PCAs间分水岭（外分水岭）沿侧脑室背外侧角的脑室周沿侧脑室背外侧角的脑室周围白质地带；围白质地带；大脑前、中、后动脉交界所大脑前、中、后动脉交界所形成的一个卵圆（三角）形形成的一个卵圆（三角）形地带地带尾状核头，大脑前动脉回返尾状核头，大脑前动脉回返支与大脑中动脉豆纹动脉外支与大脑中动脉豆纹动脉外侧丛交界处；侧丛交界处；脑干：四脑室底（旁正中支、脑干：四脑室底（旁正中

10、支、短旋支、长旋支交界地带）短旋支、长旋支交界地带）和桥脑中央（椎基底动脉和桥脑中央（椎基底动脉与颈内动脉交界处）与颈内动脉交界处）箭标处：三支主要动脉之间的分水岭去352018/1/24362018/1/24 脑栓塞脑栓塞n各种栓子随血流进入颅内动脉使血管各种栓子随血流进入颅内动脉使血管 腔急性闭塞腔急性闭塞n占脑梗死占脑梗死15%-20%15%-20%n栓子：心源性、非心源性、来源不明栓子：心源性、非心源性、来源不明n常见于颈内动脉系，常见于颈内动脉系，MCAMCA尤为多见尤为多见n影像学特点：分布无规律，散在多发影像学特点：分布无规律，散在多发372018/1/24女，女，82Y82Y，

11、头晕、言语不清，头晕、言语不清4 4小时小时病变为多发，非一支血管供血区内。栓塞！病变为多发，非一支血管供血区内。栓塞！382018/1/24腔隙性脑梗死腔隙性脑梗死l穿支动脉闭塞引起穿支动脉闭塞引起l主要主要累及脑的深部白质、基底节、丘脑和脑桥累及脑的深部白质、基底节、丘脑和脑桥 深部核团（壳深部核团（壳 37%,37%,丘脑丘脑 14%,14%,尾状核尾状核 10%10%）脑桥脑桥 16%,16%,内囊后肢内囊后肢 10%10%内囊前肢及小脑较少见内囊前肢及小脑较少见l部分无症状，称静息性梗死或无症状性梗死部分无症状，称静息性梗死或无症状性梗死l占脑梗死占脑梗死20%-30%20%-30%

12、392018/1/24大部分发生于豆纹动脉、大部分发生于豆纹动脉、HeubnerHeubner回返动脉、回返动脉、穿丘动脉和旁正中动脉支配区穿丘动脉和旁正中动脉支配区402018/1/24412018/1/24急性、症状性脑梗死（腔隙性）急性、症状性脑梗死（腔隙性）422018/1/24脑梗死占位效应（脑梗死占位效应（1-7d，3-4d达高峰）达高峰）女，女，88Y，肢体活动欠灵活，肢体活动欠灵活1天天T2*WI，显示出血更敏感，显示出血更敏感432018/1/24三、静脉性脑梗死影像诊断三、静脉性脑梗死影像诊断442018/1/24由大脑半球引流至上矢状窦的静脉：1、额极静脉 2、前额静脉

13、3、后额静脉 4、上吻合静脉（trolard静脉）5、前壁静脉由大脑侧面引流的静脉：6、大脑中浅静脉至蝶顶窦和海绵窦 7、下吻合静脉（labbe静脉）至横窦用不同的颜色标注皮层引流静脉的引流区域：绿色：汇入上矢状窦 黄色：汇入基底硬脑膜窦 蓝色：汇入横窦452018/1/24大脑深静脉系统的大脑深静脉系统的MRV1、丘脑纹状静脉2、透明隔静脉3、大脑内静脉4、基底静脉5、Galen静脉用不同的颜色标注深部静脉的引流区域：紫色：大脑内静脉、Galen静脉 蓝色：髓静脉462018/1/24直接征象：直接征象：CT平扫：平扫：静脉窦高密度征静脉窦高密度征 皮层静脉高密度带征皮层静脉高密度带征 CT

14、增强：增强：静脉窦静脉窦“”征和空三角征征和空三角征 充盈缺损充盈缺损 CTV：病变静脉窦不显示或：病变静脉窦不显示或充盈缺损充盈缺损静脉（窦）栓塞静脉（窦）栓塞/静脉性脑梗死静脉性脑梗死CT诊断诊断增强增强CT+CTV 平扫平扫CT间接征象：间接征象：弥漫性或局限性脑肿胀弥漫性或局限性脑肿胀 静脉性脑梗死、出血静脉性脑梗死、出血 静脉扩张静脉扩张 灰质强化增加灰质强化增加 天幕强化明显天幕强化明显 蛛网膜下腔出血蛛网膜下腔出血472018/1/24482018/1/24 sign CTV显示上矢状窦不规则充盈缺损492018/1/24502018/1/24脑回肿胀：脑回肿胀：MRI更具优势更

15、具优势512018/1/24MR表现 静脉窦流空信号消失 T1WI：中等信号 高信号 T2WI：中等信号或略低信号、极低信号 静脉窦壁呈高信号 （间接征象：脑组织水肿、梗死等等）增强MRI：“”征或空三角征 MRV：静脉血流信号消失或充盈缺损522018/1/243 days532018/1/24大脑大静脉、直窦栓塞大脑大静脉、直窦栓塞女，20岁，产后，头痛呕吐，嗜睡伴言语不清，按脑炎治疗效果不佳542018/1/24静脉窦栓塞静脉窦栓塞静脉性梗死静脉性梗死男，男，7Y7Y，肾炎，头痛，意识模糊，肾炎，头痛，意识模糊552018/1/24562018/1/24静脉静脉性脑梗死与动脉性脑梗死不同

16、点性脑梗死与动脉性脑梗死不同点1.1.静脉性脑梗死区域与引流静脉相一致，称静脉性脑梗死区域与引流静脉相一致，称“静脉静脉 引流引流 区域综合征区域综合征”：上矢状窦血栓所致脑梗死多见额、顶、枕叶上矢状窦血栓所致脑梗死多见额、顶、枕叶 乙状窦、横窦血栓多见颞叶和小脑乙状窦、横窦血栓多见颞叶和小脑 直窦血栓多见双侧基底节、丘脑、脑干直窦血栓多见双侧基底节、丘脑、脑干 对称性病变对称性病变 多发生在皮层、皮层下多发生在皮层、皮层下 动脉性脑梗死区域与供血动脉相一致，楔形，多动脉性脑梗死区域与供血动脉相一致，楔形，多 发生在白质或回白质均受累发生在白质或回白质均受累2.2.静脉性脑梗死可单发或多发，范

17、围大小不一，形静脉性脑梗死可单发或多发，范围大小不一，形 态不规则，呈片状或脑回状，白质斑片状病灶多于灰质态不规则，呈片状或脑回状，白质斑片状病灶多于灰质 动脉性脑梗死常呈扇形、三角形、楔形动脉性脑梗死常呈扇形、三角形、楔形3.3.常伴有出血，脑白质（灰白质交界区）血肿、静脉内出血常伴有出血，脑白质（灰白质交界区）血肿、静脉内出血4.4.MRIMRI平扫可显示静脉窦流空信号消失平扫可显示静脉窦流空信号消失572018/1/24正常静脉窦高密度注意：引流区域脑组织及表面血管无异常变化注意：引流区域脑组织及表面血管无异常变化582018/1/24四、鉴别诊断 MS,脱髓鞘病变，病毒性脑炎 肿瘤 线

18、粒体脑肌病592018/1/24多发性硬化602018/1/24多发性硬化(MS)612018/1/24病毒性脑炎T 2FLAIR b 1000 ADC622018/1/24胶质瘤 T 2b 500ADCT 1632018/1/24线粒体脑肌病642018/1/24小小 结结 CT平扫主要排除颅内出血，CTP可检测早期缺血性脑梗死。MR脑扩散成像的诊断价值，有助于识别急性脑梗死，及与慢性脑梗死、其他慢性脑部病变的鉴别。结合梗死部位和MRA确定责任血管病变。正确区分动脉性和静脉性缺血性脑梗死。SWI可检测梗死灶内出血 与非缺血性病变的鉴别诊断652018/1/24谢谢！谢谢！662018/1/24