影像学急腹症课件.ppt

1、 急 腹 症 急腹症急腹症 概念：概念：急腹症（acute abdomen）是一类以急性腹痛为突出表现的腹部急性疾病的总称，涉及消化、泌尿及循环系统 常见疾病：胃肠道穿孔并急性腹膜炎、腹腔脓肿、肠梗阻、腹部脏器损伤、腹主动脉瘤破裂一、检查技术一、检查技术 主要X线、CT、US，MRI少用 目的：明确疾病的有无，病变部位、范围、性质及并发症，指导临床 急腹症急腹症（一）X线检查方法1、透视和平片：急腹症影像初查（1）透视：辐射大，很少用（2）X线平片：常用，站立位、侧位、仰卧前后位、侧卧水平正位 站立正侧位：显示游离气体肠管内气液平 仰卧前后位：不能站立者，显示粘膜皱襞、肠管扩张，不能显示肠管内

2、气液平 倒立位：检查先天性直肠肛门闭锁X线检查方法2、造影检查：X线、CT、US，MRI少用钡剂或空气检查：回盲部肠套叠、乙状结肠扭转，结肠癌引起的梗阻或旋转不良上消化道造影：检查先天幽门肥厚，十二指肠梗阻等，口服碘剂用于胃肠穿孔、肠梗阻DSA检查：急性大出血等，选择性介入栓塞 急腹症急腹症白线所示空肠出血超选择造影显示造影剂外溢用微导管以明胶海绵微粒栓塞后出血停止（二）超声检查 适用于实质脏器损伤，腹腔积液，腹腔脓肿，胆系结石及胆道梗阻，急性胆囊炎，急性胰腺炎，肠梗阻等。急腹症急腹症 CT检查：适用于检查：适用于急性胰腺炎急性胆囊炎急性阑尾炎腹腔脓肿实质脏器损伤肠梗阻病因诊断胃肠道穿孔 急腹

3、症急腹症 1.CT平扫检查：常规检查，注意平扫检查：常规检查，注意扫描范围：横隔扫描范围：横隔下盆腔，或重点扫描下盆腔，或重点扫描窗技术应用：气体与脂肪分开窗技术应用：气体与脂肪分开多平面重建：全面观察腹部解剖及异常多平面重建：全面观察腹部解剖及异常2.CT增强检查：适于增强检查：适于腹内脏器损伤腹内脏器损伤脏器炎症脏器炎症腹腔脓肿腹腔脓肿肠梗阻血供障碍肠梗阻血供障碍多期检查多期检查 急腹症急腹症急性坏死性胰腺炎二、正常影像表现二、正常影像表现（一）（一）X线检查线检查1、X线平片 腹壁与盆腔：脂肪组织，腹斜线；肌肉组织 实质脏器：肝、脾、肾脏 空腔脏器：十二指肠球部及结肠；膀胱和胆囊2、造影

4、检查：有关章节（二）超声检查：（二）超声检查：有关章节（三）（三）CT检查检查 显示肝、脾、肾、胰腺、腹腔、腹膜后间隙解剖结构 观察胃肠道位置、形态、密度、积气及积液 增强CT：显示胃肠道肠壁及系膜血管强化正常腹部正常上腹部正常上腹部CT三、基本病变表现三、基本病变表现（一）（一）X线检查线检查1、X线平片线平片 腹腔积气：腹腔积气：游离气腹游离气腹：某种病因导致腹腔积气并随体位改变而游动。某种病因导致腹腔积气并随体位改变而游动。胃肠穿孔、腹部术后或感染，立位胃肠穿孔、腹部术后或感染，立位 局限气腹局限气腹：腹腔内气体局限某处并不随体位而移动。胃肠腹腔内气体局限某处并不随体位而移动。胃肠道穿孔

5、至小网膜囊、腹膜后及腹腔感染道穿孔至小网膜囊、腹膜后及腹腔感染 腹腔积液：腹腔积液：不同病因如感染、肿瘤、外伤、肝硬化、低蛋白不同病因如感染、肿瘤、外伤、肝硬化、低蛋白血症等均可导致腹腔积液：腹水。血症等均可导致腹腔积液：腹水。X线平片：腹部密度增高线平片：腹部密度增高。实质脏器增大：实质脏器增大：轮廓、形状增大，推移周围脏器。轮廓、形状增大，推移周围脏器。空腔脏器积液、积气并内腔扩大：空腔脏器积液、积气并内腔扩大：多见梗阻病变、炎症、外多见梗阻病变、炎症、外伤。根据梗阻部位及类型判断。伤。根据梗阻部位及类型判断。腹内肿块影：腹内肿块影：假肿瘤征假肿瘤征-绞窄性肠梗阻绞窄性肠梗阻 腹内高密度影

6、：腹内高密度影：阳性结石、钙化、异物。阳性结石、钙化、异物。腹壁异常：腹壁异常：胁腹线异常、腹壁软组织肿胀、组织间积气、腹胁腹线异常、腹壁软组织肿胀、组织间积气、腹壁肌张力异常。壁肌张力异常。炎症、外伤炎症、外伤胁腹线增宽，腹壁增厚、膨出胁腹线增宽，腹壁增厚、膨出 下胸部异常：下胸部异常：胸膜、肺底、膈肌改变。胸膜、肺底、膈肌改变。双膈下游离气体双膈下游离气体胃肠道穿孔胃肠道穿孔 腹部X线平片异常表现气腹征腹部X线平片异常表现 气腹征腹部X线平片异常表现气腹征 幽门肥厚之一 幽门肥厚之二 幽门肥厚之三 幽门肥厚腹部X线平片异常表现 肠内异常气体腹部X线平片异常表现 肿块及假性肿瘤阴影 原因：肿

7、瘤，急性胰腺炎假性囊肿，假肿瘤征腹部X线平片异常表现 假性肿瘤征腹部X线平片异常表现 肾区钙化 慢性胰腺炎胰管结石2、造影检查：、造影检查：（1）钡剂、空气灌肠检查：）钡剂、空气灌肠检查：急性肠套叠：急性肠套叠：梗阻端杯口状或半圆形充盈缺损梗阻端杯口状或半圆形充盈缺损 乙状结肠扭转：乙状结肠扭转：梗阻处削尖样或鸟嘴样甚至完全阻塞梗阻处削尖样或鸟嘴样甚至完全阻塞 结肠癌致肠梗阻：结肠癌致肠梗阻：不规则狭窄、环形狭窄或梗阻不规则狭窄、环形狭窄或梗阻（2）泌尿系造影检查：）泌尿系造影检查：少用少用 肾破裂静脉肾盂造影：肾破裂静脉肾盂造影：对比剂外溢对比剂外溢 膀胱破裂静脉肾盂造影：膀胱破裂静脉肾盂造

8、影：对比剂进入盆腔对比剂进入盆腔（二）超声检查（二）超声检查：应用于 异常气体及液体：游离气体 实质脏器外伤：肝脾破裂、血肿 急性炎症及结石：简便、可靠（三）（三）CT检查检查1.平扫：平扫：异常气体及液体：异常气体及液体：异常钙化灶：异常钙化灶：腹内脏器外伤：肝脾腹内脏器外伤：肝脾破裂出血破裂出血 腹内肿块：有无肿块、腹内肿块：有无肿块、位置、周围关系位置、周围关系（三）（三）CT检查检查 2.增强：增强：实质脏器：实质脏器：显示脏器损伤位置、类型及出血范围；显示脏器损伤位置、类型及出血范围；鉴别实质脏器肿瘤破入腹腔出血；根据肿块强化鉴别实质脏器肿瘤破入腹腔出血；根据肿块强化表现判断性质表现

9、判断性质 肠管及肠系膜：肠管及肠系膜：肠壁异常强化肠壁异常强化炎症或肿瘤炎症或肿瘤；门；门静脉内和肠壁内积气静脉内和肠壁内积气增强更明显，肠坏死；增强更明显，肠坏死；强强化的肠系膜血管拉长、增粗、扭曲（漩涡征）化的肠系膜血管拉长、增粗、扭曲（漩涡征）肠扭转肠扭转 腹部大血管：腹部大血管：主动脉异常扩大主动脉异常扩大主动脉瘤主动脉瘤，对比，对比剂外溢剂外溢破裂；破裂；真假腔真假腔夹层夹层 腹膜腔：腹膜腔：腹膜炎或脓肿腹膜炎或脓肿强化明显强化明显39III型主动脉夹层动脉瘤支架植入后主动脉夹层动脉瘤支架植入后四、疾病诊断四、疾病诊断（一）肠梗阻概念：指肠内容物运行障碍性疾病，临床常见急腹症之一肠梗

10、阻影像检查目的1、确定是否有肠梗阻：立卧位腹平片液平面，扩张的小肠袢 a、小肠完全性肠梗阻 b、小肠不全性肠梗阻 c、无肠梗阻2、小肠肠梗阻的部位 a、高位肠梗阻：十二指肠及空肠上段 b、低位肠梗阻：空肠下段、回肠3、确定肠梗阻的类型：机械性或绞窄性4、肠梗阻的原因确定肠梗阻部位肠梗阻立位平片肠梗阻立位平片(粪石）粪石）粪石致成人梗阻易误为肿瘤肠梗阻卧位肠梗阻卧位 机械性 单纯性：肠道通过障碍 绞窄性：肠道通过障碍+血循环障碍 动力性 麻痹性 痉挛性 血运性 肠系膜血栓形成+血运障碍+肠肌运动失调肠梗阻：临床与病理肠道无器质病变影像学表现影像学表现不同类型肠梗阻有不同影像学表现不同类型肠梗阻有

11、不同影像学表现1.单纯性小肠梗阻：较常见较常见 病因：手术后肠粘连、炎症、肿瘤 病理：完全或不完全，无血运障碍 部位：高位或低位 临床表现：腹痛、腹胀、呕吐、肛门停止排气单纯性小肠梗阻X线表现（重点）检查方法：立位腹部平片首选 典型表现 阶梯状气液面征：小肠弯曲呈拱形或倒U 大跨度肠襻：低位“鱼肋征”或“腊肠征”,鱼肋征：扩大的空肠内见较多横贯肠腔、密集排列的线状皱襞，形如鱼肋骨，上腹多见为空肠梗阻X线征象腊肠征：梗阻扩张的回肠表现为连贯的均匀透明的肠管回肠梗阻征象 梗阻发生3-6h，梗阻近端肠曲胀气扩张，出现高低不等阶梯状气液平面 梗阻远端无气体或少量气体 高位梗阻：近端肠管存留液体，气体呕

12、吐排出，上腹部少量扩张小肠 低位梗阻：扩张的肠腔及液面多，分布整个腹部单纯性小肠梗阻单纯性肠梗阻X线表现 小肠扩张及积气、积液小肠扩张及积气、积液 移行带移行带扩张肠管与正常肠管之间，可扩张肠管与正常肠管之间，可判断梗阻部位及原因判断梗阻部位及原因 较平片敏感、准确较平片敏感、准确单纯性小肠梗阻CT诊断2.绞窄性小肠梗阻 概述：多为闭襻性小肠梗阻。急性肠梗阻未能及时缓解，累及肠系膜血管，进而发生肠襻血供障碍 病因：扭转、内疝、套叠和粘连等 临床表现：持续性腹痛伴阵发加剧，同时有恶心、腹胀、不排气排便、压痛性包块和腹膜剌激征绞窄性肠梗阻X线表现 多有小肠受累，肠曲活动受限，肠曲向某一固定部位聚集

13、 肠壁水肿增厚，粘膜增粗，肠内积液多和液面高 咖啡豆征：闭襻肠曲的内壁因水肿而增厚且互相靠拢，充气闭襻肠管呈“U”形，形似咖啡豆不完全绞窄小肠梗阻 假肿瘤征：闭襻性肠梗阻，肠腔内充满液体，表现为软组织密度的肿块，形似肿瘤仰卧位完全绞窄小肠梗阻 绞窄小肠梗阻后期，肠系膜血管发生绞窄或闭塞，可引起肠坏死和腹腔积液 不同病因引起的绞窄小肠梗阻：小肠扭转和内陷假肿瘤征、咖啡豆征 粘连性小肠梗阻肠曲排列固定，肠曲纠集、肠曲转角较急 急性肠套叠造影杯口状充盈缺损绞窄性肠梗阻X线表现假 肿 瘤 征绞榨性肠梗阻X线表现咖 啡 豆 征绞窄性肠梗阻X线表现小肠长液面征绞窄性肠梗阻X线表现 平扫：平扫：判断肠管有无

14、缺血判断肠管有无缺血 肠管轻度增厚并分层（靶征），肠系膜肠管轻度增厚并分层（靶征），肠系膜血管集中血管集中肠管缺血并可复肠管缺血并可复 肠壁密度增加、积气、肠系膜出血肠壁密度增加、积气、肠系膜出血肠肠管缺血严重或梗死管缺血严重或梗死 增强：增强：根据肠壁强化表现，判断缺血程根据肠壁强化表现，判断缺血程度、是否坏死度、是否坏死绞窄性小肠梗阻CT诊断X线腹部仰卧位平片（A）显示空肠扩张积气；CT增强示右侧肠壁水肿增厚呈双层样（B）,强化不明显，有腹水，肠系膜血管可见充盈缺损（C）,CTA SAM起始端狭窄（D）急性结肠梗阻 病因：大肠癌、乙状结肠扭转 病理：闭袢性-绞窄性肠梗阻 非闭袢性-单纯机械

15、性肠梗阻乙状结肠扭转X线表现 闭袢段大肠明显扩张、积气积液 乙状结肠扭转时，扩张的乙状结肠呈马蹄形，圆弧部向上 钡灌肠:钡剂充盈乙状结肠下部，呈“鸟嘴状”、“螺旋状”粘膜影 CT检查：可显示 大肠梗阻端肿块 乙状结肠扭转处肠管管径的改变乙状结肠扭转病理非闭襻性结肠扭转闭襻性结肠扭转闭襻性结肠扭转4.麻痹性肠梗阻 概述：概述：由于各种原因引起交感神经过度兴奋，使胃肠道动力减弱或消失，导致肠内容物不能有效运行，从而造成肠梗阻，又称动力性肠梗阻，肠麻痹 病因：病因：急性腹膜炎，败血症，低钾血症，严重外伤或休克，急性肠炎（中毒肠炎），腹部术后，腹膜后间隙感染或血肿 X线表现：线表现：卧位：整个胃肠道扩

16、张积气，充气扩张的胃肠道如蜂窝状，大肠扩张明显 立位：小肠及结肠内见宽窄不等、位置高低不等的气液平 透视：肠管蠕动减弱或消失 重要征象：全部大肠充气为诊断本病依据 多次复查肠管形态改变不明显肠梗阻：诊断与鉴别诊断肠梗阻：诊断与鉴别诊断对有无肠梗阻的判定：对有无肠梗阻的判定：1.完全机械肠梗阻发生数小时后，梗阻近端肠曲扩张、积气积液；24-48h后梗阻以下肠管无积气 2.梗阻早期或不完全梗阻，结肠内可有气体对肠梗阻有无绞窄性的判定对肠梗阻有无绞窄性的判定:1.闭袢内大量积液形成“假肿瘤”征 2.闭袢大量积气扩张形成“咖啡豆”征 3.肠坏死时肠壁内出现线状或小泡状气体影 4.病变发展迅速，1-2d

17、即出现腹水对肠梗阻部位的判定：对肠梗阻部位的判定：1.小肠近端梗阻：扩张肠曲少，液平少，位于左上腹 2.小肠远端梗阻：扩张肠管及液平多，或遍及全腹 3.结肠梗阻：早期结肠积气积液，晚期小肠也积液积气 4.麻痹性肠梗阻：小肠、结肠同时扩张。5.小肠粘膜弹簧状并贯穿肠管横径，结肠半月瓣仅达肠管横径一部分肠梗阻：诊断与鉴别诊断肠梗阻：诊断与鉴别诊断（二）胃肠道穿孔（重点）（二）胃肠道穿孔（重点）病因：病因：继发于溃疡、外伤破裂、癌肿、炎症，继发于溃疡、外伤破裂、癌肿、炎症，胃及十二胃及十二指肠溃疡穿孔最多见指肠溃疡穿孔最多见肠伤寒、局限肠炎、坏死性肠炎、溃疡性结肠炎肠伤寒、局限肠炎、坏死性肠炎、溃疡

18、性结肠炎 临床表现：临床表现：起病骤然，突发性剧烈腹痛，持续上起病骤然，突发性剧烈腹痛，持续上腹痛，累及全身，腹膜刺激征腹痛，累及全身，腹膜刺激征临床与病理 胃十二指肠溃疡：急性和慢性 急性：发生前壁，引起气腹和腹膜炎 慢性：后壁，穿透前浆膜和附近组织粘连 小肠穿孔：气腹少 结肠穿孔：气腹及腹膜炎 X线线（1）气腹：游离气体最重要。腹透及腹部立位片首选膈下游离气体膈下游离气体（线条状或新月状透光影）胃、十二指肠球部及结肠：正常时可有气体 小肠及阑尾：穿孔后很少气腹 胃后壁溃疡穿孔：气体进入小网膜囊，中腹气液腔 腹膜间位肠管向腹膜后间隙穿孔：腹膜后间隙充气（2）腹腔积液、胁腹线异常及肠麻痹：肠内

19、容物入腹腔（3）腹腔脓肿：多位于腹腔间隙及隐窝 可见气体空腔及气泡影 脓腔无气体时，表现为软组织块影 脓肿周围炎性侵润，相应脂肪线增宽，密度增高 上腹腔淋巴炎性引流，出现胸腔积液、炎症及肺不张胃肠道穿孔影像表现（重点）双膈下游离气体双膈下游离气体胃肠道穿孔胃肠道穿孔穿孔气腹阴性率穿孔气腹阴性率10%-35%腹膜炎：肠壁间距加大（正常），膜脂线消失，反射性肠郁张，及胸部（胸水，不张，胸膜反应）。非穿性气腹：人工、术后 腹穿后，通气后女性锻炼后，阴道冲洗后，刮宫后，急性腹膜炎，肠气囊肿破裂。假气腹：隔下脂肪/脓肿，肝脓肿，胃泡，间位结肠或小肠，肺气肿。胃肠道穿孔：超声及CT超声超声：腹腔内游离气体及腹腔积液CT：敏感发现少量气腹及腹膜后积气，确认积液、部位及液体量 显示腹腔脓肿 增强：显示脓肿数目、位置及大小胃肠道穿孔：诊断与鉴别诊断 胃肠道穿孔：腹平片游离气体确诊 临床考虑胃肠道穿孔，腹平片无游离气体CT检查，信息更多，查找原因谢谢谢谢