呼吸机的基本模式(行业知识)课件.ppt

1、呼吸机的基本模式呼吸机的基本模式1向阳课件呼吸机的基本模式呼吸机的基本模式1.呼吸机的基本概念呼吸机的基本概念2.机械通气和心肺对抗机械通气和心肺对抗3.呼吸机的几个重要参数呼吸机的几个重要参数4.呼吸模式呼吸模式5.压力触发和流速触发压力触发和流速触发2向阳课件呼吸机基本概念呼吸机基本概念什么是呼吸机？什么是呼吸机？呼吸机呼吸机 电子打气筒电子打气筒！开环控制系统开环控制系统(送气送气,无反馈无反馈)Vs.闭环控制系统闭环控制系统(监测监测-反馈控制反馈控制)3向阳课件呼吸机系统简图呼吸机系统简图4向阳课件呼吸机的基本模式呼吸机的基本模式1.呼吸机的基本概念呼吸机的基本概念2.机械通气和心肺

2、对抗机械通气和心肺对抗3.呼吸机的几个重要参数呼吸机的几个重要参数4.呼吸模式呼吸模式5.压力触发和流速触发压力触发和流速触发5向阳课件自主呼吸自主呼吸 vs.vs.正压通气正压通气Pressure压力压力Volume容量容量 I E I E 自主呼吸自主呼吸 正压通气正压通气6向阳课件吸气时：吸气时：-胸内胸内Pressure-腹内腹内Pressure 自然进程的破坏：自然进程的破坏：“呼吸泵呼吸泵”作用的丧失作用的丧失 回心血量降低回心血量降低 心排量心排量CO CO 低血压低血压,组织灌注减少组织灌注减少机械机械(正压正压)通气与心肺对抗通气与心肺对抗7向阳课件呼吸机的基本模式呼吸机的基

3、本模式1.呼吸机的基本概念呼吸机的基本概念2.机械通气和心肺对抗机械通气和心肺对抗3.呼吸机的几个重要参数呼吸机的几个重要参数4.呼吸模式呼吸模式5.压力触发和流速触发压力触发和流速触发8向阳课件呼吸三要素呼吸三要素:压力、容压力、容(流流)量和时间量和时间流速流速-时间曲线时间曲线压力压力-时间曲线时间曲线压力压力(P)：Pressure容量容量(V)：Volume流速流速(f)：Flow时间时间(t)：Time吸呼比吸呼比(I:E):其中：其中：吸气相吸气相(I)=吸气时间吸气时间(Insp.)+平台时间平台时间(Pause)呼气相呼气相(E)=呼气时间呼气时间(Exp.)正比通气、反比通

4、气正比通气、反比通气屏气：屏气：气体扩散肺内交换9向阳课件重要呼吸参数重要呼吸参数压力压力-时间曲线时间曲线流速流速-时间曲线时间曲线平台压力平台压力:气体均匀扩散后气体均匀扩散后峰值压力峰值压力(PIP)潜在危害：潜在危害：气压伤、心肺对抗气压伤、心肺对抗呼气末压力呼气末压力(PEEP)吸气流速吸气流速呼气末流速呼气末流速呼出潮气量呼出潮气量密闭系统：吸入潮气量密闭系统：吸入潮气量=呼出潮气量呼出潮气量阻力压阻力压Presi顺应性压顺应性压PcompINSP PAUSE:肺顺应性肺顺应性Comp.=潮气量潮气量VT/顺应性压顺应性压Pcomp ml/cmH2O 气道阻力气道阻力Resi.=阻

5、力压阻力压Presi/吸气流速吸气流速Insp Flow cmH2O/l/min EXP PAUSE:(End Exp Flow 0)内源性内源性PEEPi,Auto-PEEP 总总PEEPtot吸入潮气量吸入潮气量10向阳课件肺顺应性肺顺应性(Compliance)：弹性：弹性11向阳课件内源性内源性PEEPi/Auto-PEEP：COPD&Asthma 空气滞留空气滞留12向阳课件Time(s)(L/min)123456120-120Auto-PEEP的流量波形End Exp Flow 013向阳课件呼吸机的基本模式呼吸机的基本模式1.呼吸机的基本概念呼吸机的基本概念2.机械通气和心肺对抗

6、机械通气和心肺对抗3.呼吸机的几个重要参数呼吸机的几个重要参数4.呼吸模式呼吸模式5.压力触发和流速触发压力触发和流速触发14向阳课件呼吸模式呼吸模式呼吸模式：呼吸模式：辅助辅助/控制型控制型(A/C:Assist/Control;CMV)半自主型半自主型:同步间歇指令呼吸同步间歇指令呼吸SIMV 自主型自主型(Spontaneous)控制呼吸方式：控制呼吸方式：容量控制方式容量控制方式(VCV):Volume Control 压力控制方式压力控制方式(PCV):Pressure Control 自主呼吸方式自主呼吸方式：持续正压呼吸持续正压呼吸:CPAP 压力支持压力支持(PSV):Pres

7、sure Support15向阳课件辅助辅助/控制模式控制模式(A/C):(A/C):机控呼吸机控呼吸 临床应用：病人基本没有自主呼吸临床应用：病人基本没有自主呼吸 呼吸机根据临床医生的设定参数供气：呼吸机根据临床医生的设定参数供气：潮气量或压力潮气量或压力流速和流速波形，或吸气时间流速和流速波形，或吸气时间呼吸频率呼吸频率 由机器启动，也可由病人同步触发通气由机器启动，也可由病人同步触发通气TimePressure16向阳课件 优点优点可提供完全的通气支持可提供完全的通气支持可控制呼吸频率可控制呼吸频率 缺点缺点设置值有时可能不能满足病人的通气需求设置值有时可能不能满足病人的通气需求 需检查

8、血气指标需检查血气指标(Po(Po2 2、PcoPco2 2)当辅助呼吸增加时，分钟通气量可能会增加当辅助呼吸增加时，分钟通气量可能会增加 可引起过度通气可引起过度通气 需设定高呼吸频率、潮气量和分钟通气量上限报警需设定高呼吸频率、潮气量和分钟通气量上限报警17向阳课件半自主型半自主型:同步间隙指令通气同步间隙指令通气 (SIMV)(SIMV)临床应用：病人有一定频率的自主呼吸临床应用：病人有一定频率的自主呼吸 由呼吸机强制通气和自主呼吸组合而成由呼吸机强制通气和自主呼吸组合而成 强制通气是由机器启动强制通气是由机器启动(IMV)(IMV)或病人触发或病人触发(SIMV)(SIMV)在自主呼吸

9、时，病人决定潮气量和呼吸频率在自主呼吸时，病人决定潮气量和呼吸频率TimePressure病人触发的强制通气病人触发的强制通气病人触发病人触发自主呼吸自主呼吸机器启动机器启动的强制通气的强制通气18向阳课件半自主型半自主型:同步间隙指令通气同步间隙指令通气(SIMV)(SIMV)优点优点同步呼吸可改善病人的舒适性同步呼吸可改善病人的舒适性可减少病人和呼吸机之间的对抗可减少病人和呼吸机之间的对抗相比相比A/CA/C模式，可减少过度通气的发生模式，可减少过度通气的发生 缺点缺点如果设定频率或潮气量太低，对病人如果设定频率或潮气量太低，对病人的支持就会不足的支持就会不足19向阳课件自主型自主型(Sp

10、ontaneous)临床应用：病人有足够的自主呼吸频率临床应用：病人有足够的自主呼吸频率 定义定义要求有主动的自主呼吸驱动力要求有主动的自主呼吸驱动力连续气道正压连续气道正压(CPAP)(CPAP)：恒定的正压：恒定的正压(PEEP)PEEP)作用于整个自主呼吸过程中作用于整个自主呼吸过程中 可提供或不提供吸气支持可提供或不提供吸气支持(PSV)(PSV)20向阳课件 可减少呼吸作功可减少呼吸作功(WOB)(WOB)潮气量和呼吸频率由病人自己决定潮气量和呼吸频率由病人自己决定 通常是拔管前最后的通气模式通常是拔管前最后的通气模式10 cm H2O PEEPTime自主型自主型(Spontane

11、ous)21向阳课件呼吸机监测一次呼吸开始到下一次呼吸开始的时间呼吸机监测一次呼吸开始到下一次呼吸开始的时间 如果这个时间超过了操作者设定的窒息通气间隔时间如果这个时间超过了操作者设定的窒息通气间隔时间(默认值：默认值：20秒秒)，窒息通气，窒息通气开始按照预设值（压力控制或容量控制方式）工作开始按照预设值（压力控制或容量控制方式）工作 当呼吸机监测到病人有二次连续的自主呼吸，窒息通气自动停止，按原模式通气当呼吸机监测到病人有二次连续的自主呼吸，窒息通气自动停止，按原模式通气窒息通气双向转换窒息通气双向转换 (Apnea Ventilation)22向阳课件控制呼吸控制呼吸容量控制容量控制(V

12、CV):Volume Control压力压力-时间曲线时间曲线流量流量-时间曲线时间曲线潮气量固定潮气量固定按病人理想公斤体重按病人理想公斤体重(IBW)设定设定:7-10ml/1kg,从低潮气量开始从低潮气量开始(肺保护性通气肺保护性通气)设定：潮气量、吸气流速和波形、设定：潮气量、吸气流速和波形、呼吸频率呼吸频率压力：随病人顺应性和气道阻力变化压力：随病人顺应性和气道阻力变化23向阳课件 优点优点 医生可控制潮气量、呼吸频率，以满医生可控制潮气量、呼吸频率，以满足病人通气需求足病人通气需求 缺点缺点 吸气峰压可能会很高吸气峰压可能会很高(特别是气道阻力特别是气道阻力较大时较大时),容易引起

13、气压伤和心肺对抗容易引起气压伤和心肺对抗控制呼吸控制呼吸容量控制容量控制(VCV):Volume Control24向阳课件控制呼吸控制呼吸压力控制压力控制(PCV)设定：吸气压力、吸气时间、呼吸频率设定：吸气压力、吸气时间、呼吸频率流速波形：递减波，随流速波形：递减波，随气道阻力而变化气道阻力而变化潮气量：随病人顺应性变化潮气量：随病人顺应性变化压力压力-时间曲线时间曲线流量流量-时间曲线时间曲线监测潮气量是否满足病人需求监测潮气量是否满足病人需求:根据病人理想公斤体重根据病人理想公斤体重(IBW)7-10ml/1kg 25向阳课件 优点优点 可减少气压伤的发生率可减少气压伤的发生率 可使塌

14、陷或过度膨胀的肺泡恢复可使塌陷或过度膨胀的肺泡恢复 改善气体分布改善气体分布 缺点缺点 当病人顺应性发生变化时，潮气量随着改变当病人顺应性发生变化时，潮气量随着改变(如如 ARDS、肺水肿病人、肺水肿病人)如吸气时间延长如吸气时间延长(适当的吸气时间延长以保证潮适当的吸气时间延长以保证潮气量气量),病人可能需要使用镇静剂或麻醉剂病人可能需要使用镇静剂或麻醉剂控制呼吸控制呼吸压力控制压力控制(PCV)26向阳课件自主呼吸自主呼吸压力支持压力支持(PSV)压力压力-时间曲线时间曲线流量流量-时间曲线时间曲线1.由病人触发呼吸由病人触发呼吸:压力触发，流速触发压力触发，流速触发2.吸气压力固定吸气压

15、力固定 根据病人情况设定根据病人情况设定3.呼气灵敏度呼气灵敏度(PB840&760可调可调)：流速为峰值流速的流速为峰值流速的25%时时 由吸气转为呼气由吸气转为呼气吸气流速吸气流速:递减波递减波病人决定呼吸频率、峰流速病人决定呼吸频率、峰流速 吸气时间和潮气量吸气时间和潮气量27向阳课件 低的低的PSV设定值设定值 5-10 cm H2O PSV 可减少病人克服气管插管和人工气道的阻力所作可减少病人克服气管插管和人工气道的阻力所作的功的功 可作为脱管的最后支持水平可作为脱管的最后支持水平 高的高的PSV设定值设定值 PS 可增加自主呼吸的吸气作功能力，最高可达可增加自主呼吸的吸气作功能力，

16、最高可达 10 ml/kg的潮气量的潮气量 可满足病人几乎总的通气要求可满足病人几乎总的通气要求自主呼吸自主呼吸压力支持压力支持(PSV)28向阳课件 优点优点病人控制呼吸频率、潮气量和整个呼吸过程病人控制呼吸频率、潮气量和整个呼吸过程克服吸气流速通过克服吸气流速通过气管插管和气管插管和人工气道时的阻力人工气道时的阻力病人感到舒适病人感到舒适可减少人机对抗可减少人机对抗 缺点缺点 如果病人状况改变时，由于如果病人状况改变时，由于呼吸机保持恒定的支持呼吸机保持恒定的支持水平，可能水平，可能会发生通气支持不足会发生通气支持不足 病人顺应性、阻力的变化病人顺应性、阻力的变化 病人疲劳病人疲劳,自主呼

17、吸的减弱自主呼吸的减弱自主呼吸自主呼吸压力支持压力支持(PSV)29向阳课件 病人的评估值病人的评估值监测呼出潮气量监测呼出潮气量(7-10ml/1kg)(7-10ml/1kg)监测是否有呼吸频率的降低监测是否有呼吸频率的降低 PSV PSV的适用人群的适用人群有完整呼吸中枢的自主呼吸病人有完整呼吸中枢的自主呼吸病人自主呼吸自主呼吸压力支持压力支持(PSV)30向阳课件自主呼吸自主呼吸:CPAP(持续气道正压呼吸持续气道正压呼吸)压力压力-时间曲线时间曲线流量流量-时间曲线时间曲线吸气触发灵敏度吸气触发灵敏度呼气灵敏度呼气灵敏度31向阳课件PEEP(PEEP(呼气末端正压呼气末端正压)增加功能

18、残气量增加功能残气量(FRC),(FRC),并可改善氧合并可改善氧合使塌陷的肺泡复原使塌陷的肺泡复原扩张已打开的肺泡扩张已打开的肺泡使肺泡分布至肺毛细血管周围空间使肺泡分布至肺毛细血管周围空间可用于所有呼吸模式可用于所有呼吸模式5 cm H2O PEEP32向阳课件PEEP/CPAPPEEP/CPAP 优点：优点：预防和预防和/或改善肺不张或改善肺不张改善氧合改善氧合 潜在的副作用：潜在的副作用：由于胸廓内正压的增加，使病人的心由于胸廓内正压的增加，使病人的心输出量降低输出量降低气压伤气压伤增加颅内压增加颅内压33向阳课件压力压力-时间曲线时间曲线流量流量-时间曲线时间曲线半自主型组合半自主型

19、组合:同步间隙指令通气同步间隙指令通气(SIMV)(SIMV)强制呼吸强制呼吸+自主呼吸自主呼吸强制呼吸强制呼吸:容量控制方式容量控制方式(VCV)或压力控制方式或压力控制方式(PCV)自主呼吸自主呼吸:无压力支持无压力支持(PSV)34向阳课件呼吸机的基本模式呼吸机的基本模式1.呼吸机的基本概念呼吸机的基本概念2.机械通气和心肺对抗机械通气和心肺对抗3.呼吸机的几个重要参数呼吸机的几个重要参数4.呼吸模式呼吸模式5.压力触发和流速触发压力触发和流速触发35向阳课件触发灵敏度触发灵敏度 触发灵敏度：病人的努力程度触发灵敏度：病人的努力程度 达到触发灵敏度时，呼吸机将触发供气达到触发灵敏度时，呼

20、吸机将触发供气 触发可选择压力或流速触发触发可选择压力或流速触发36向阳课件压力触发压力触发 封闭回路：吸气阀和呼气阀关闭封闭回路：吸气阀和呼气阀关闭 病人横膈收缩，开始吸气动作病人横膈收缩，开始吸气动作 病人作功使呼吸机回路系统内产生负压病人作功使呼吸机回路系统内产生负压 X X37向阳课件压力触发压力触发 当压力下降至医生所设定的灵敏度时，呼吸机将触发呼当压力下降至医生所设定的灵敏度时，呼吸机将触发呼吸吸 从病人吸气作功到呼吸机触发呼吸之间，有短暂的延迟从病人吸气作功到呼吸机触发呼吸之间，有短暂的延迟时间（吸气阀打开时间时间（吸气阀打开时间+气体从吸气阀到插管时间）气体从吸气阀到插管时间）

21、如存在如存在AUTO-PEEP,触发较困难触发较困难 (须克服须克服AUTO-PEEP)气道漏气时气道漏气时(如小儿无囊气切、气插如小儿无囊气切、气插)无法应用无法应用BaselinePatient effort TriggerPressure38向阳课件人机对抗人机对抗存在存在AUTO-PEEP时时,触发较困难触发较困难39向阳课件压力触发压力触发 压力触发灵敏度设定在压力触发灵敏度设定在-2 cm H-2 cm H2 2O O 图中，前二次病人作功达到压力灵敏度；图中，前二次病人作功达到压力灵敏度；呼吸机触发呼吸通气呼吸机触发呼吸通气 第三次病人没有达到灵敏度；呼吸机不能第三次病人没有达到

22、灵敏度；呼吸机不能触发通气触发通气-2 cm H2O40向阳课件流速触发流速触发 开放系统：吸气阀和呼气阀打开开放系统：吸气阀和呼气阀打开 呼气末，呼吸机提供一个低水平的连续气流呼气末，呼吸机提供一个低水平的连续气流（基础流速）进入病人呼吸回路（基础流速）进入病人呼吸回路Delivered flowReturned flowNo patient effortBase Flow无触发无触发:吸入端流速吸入端流速=呼出端流速呼出端流速41向阳课件流速触发流速触发 病人横膈收缩，吸气作功开始病人横膈收缩，吸气作功开始 当病人开始吸气当病人开始吸气，一些连续气流转移至病，一些连续气流转移至病人处，人处

23、，呼吸机将触发呼吸呼吸机将触发呼吸Delivered flowLess flow returned病人触发病人触发:吸入端流速吸入端流速-呼出端流速呼出端流速触发灵敏度触发灵敏度42向阳课件流速触发流速触发 低水平的流速满足了病人触发呼吸所作的功，低水平的流速满足了病人触发呼吸所作的功，有效地降低病有效地降低病人触发呼吸机工作所作的呼吸功人触发呼吸机工作所作的呼吸功 可用于有可用于有AUTO-PEEP(COPDAUTO-PEEP(COPD和哮喘和哮喘)的病人的病人 可减少病人作功和呼吸机供气之间的时间延迟；与压力触发可减少病人作功和呼吸机供气之间的时间延迟；与压力触发相比，可改善呼吸机的反应时

24、间相比，可改善呼吸机的反应时间 克服气道漏气克服气道漏气(设置超过漏气的触发灵敏度设置超过漏气的触发灵敏度)，用于小儿病人，用于小儿病人 可减少胸部手术病人伤口疼痛可减少胸部手术病人伤口疼痛 All inspiratory efforts recognizedTimePressure43向阳课件ILV各种新模式？各种新模式？“卖点卖点”？“商业商业炒作炒作”？44向阳课件基本呼吸模式的理解和应用最为基本呼吸模式的理解和应用最为关键！关键！呼吸模式：呼吸模式：辅助辅助/控制型控制型(A/C:Assist/Control;CMV)半自主型半自主型:同步间歇指令呼吸同步间歇指令呼吸SIMV 自主型自

25、主型(Spontaneous)控制呼吸方式：控制呼吸方式：容量控制方式容量控制方式(VCV):Volume Control 压力控制方式压力控制方式(PCV):Pressure Control 自主呼吸方式自主呼吸方式：持续正压呼吸持续正压呼吸:CPAP 压力支持压力支持(PSV):Pressure Support回归根本！回归根本！45向阳课件ACCP Standards:机械通气的目标机械通气的目标(Slutsky,1993)CLINICAL 临床目标：临床目标：1.Reverse hypoxemia 改善低血氧症改善低血氧症2.Reverse respiratory acidosis 改

26、善呼吸性酸毒症改善呼吸性酸毒症3.Relieve respiratory distress 减轻呼吸窘迫减轻呼吸窘迫4.Prevent or reverse atelectasis 预防和改善肺不张预防和改善肺不张5.Reverse respiratory muscle fatigue 改善呼吸肌肉疲劳改善呼吸肌肉疲劳 PRIMARY前前 提：提：Avoid Iatrogenic Lung Injury避免医源性避免医源性肺损伤肺损伤46向阳课件目标目标:以病人为中心的呼吸策略以病人为中心的呼吸策略 前提：防止机械正压通气的副作用前提：防止机械正压通气的副作用:压力伤和容量伤压力伤和容量伤 心

27、肺对抗心肺对抗 其他并发症，如过度通气等其他并发症，如过度通气等设置：根据病人的病理生理状况调节呼吸机设置：根据病人的病理生理状况调节呼吸机的参数的参数以病人为中心的呼吸策略以病人为中心的呼吸策略47向阳课件 阻塞型呼吸障碍阻塞型呼吸障碍 (气道阻力气道阻力)哮喘哮喘 支气管炎支气管炎 肺气肿肺气肿 烟雾吸入烟雾吸入 过小的插管过小的插管 限制型呼吸障碍限制型呼吸障碍 (肺顺应性肺顺应性)ARDS 肺炎肺炎 充血性心衰充血性心衰CHF 气胸气胸其他限制型其他限制型神经肌肉障碍神经肌肉障碍腹部扩张腹部扩张胸壁畸形胸壁畸形以病人为中心的呼吸策略以病人为中心的呼吸策略48向阳课件以病人为中心的呼吸策略以病人为中心的呼吸策略如果不考虑病人的病理生理如果不考虑病人的病理生理情况，盲目应用所谓情况，盲目应用所谓“自动自动模式模式”也许会适得其反也许会适得其反!49向阳课件