水电解质酸碱失衡课件.ppt

1、12掌握水、钠的代谢、调节和代谢异常掌握水、钠的代谢、调节和代谢异常掌握钾的代谢异常掌握钾的代谢异常掌握酸碱平衡失调掌握酸碱平衡失调掌握补液量计算及液体选择、如何补充液体掌握补液量计算及液体选择、如何补充液体掌握安全补液的注意事项及监护指标掌握安全补液的注意事项及监护指标 了解体液的量、分布及其组成。了解体液的量、分布及其组成。了解酸碱平衡的维持了解酸碱平衡的维持了解镁、钙的代谢异常了解镁、钙的代谢异常了解外科补液的基本原则、目的、特点和总要求了解外科补液的基本原则、目的、特点和总要求34一、一、体液总量体液总量（以成年男性为例）（以成年男性为例）60%v细胞内液细胞内液Intracellul

2、ar fluid(ICF)40v细胞外液细胞外液Extracellular fluid(ECF)组织间隙组织间隙15组织液组织液Interstitial fluid(ISF)血浆血浆5%Plasma第三间隙第三间隙(third spacethird space)1 156二、水的代谢二、水的代谢成人每天水的出入量成人每天水的出入量78小动脉小动脉小静脉小静脉血浆胶体渗透压血浆胶体渗透压3.72KPa组织间静水压组织间静水压-0.87KPa组织间胶渗压组织间胶渗压0.67KPa组织液生成的有效滤过压组织液生成的有效滤过压有效流体静压有效流体静压-有效胶体渗透压有效胶体渗透压3.2 kPa 3.0

3、5kPa0.15 kPa淋巴管淋巴管Pcap 2.33kPa9三、三、体液的电解质的含量与代谢体液的电解质的含量与代谢细胞外液细胞外液:NaNa+、ClCl -、HCOHCO3 3-细胞内液细胞内液:K K+、MgMg2+2+、HPOHPO4 42-2-、Pr Pr-体内的正、负电荷数相等，保持电中性体内的正、负电荷数相等，保持电中性细胞外、内液的渗透压同为细胞外、内液的渗透压同为280280310mmol/L310mmol/L1011盐盐出出 汗汗钠的代谢钠的代谢12131 1 渴感渴感(thirst)(thirst)口渴中枢口渴中枢ECF渗透压渗透压 血容量血容量 142 2 抗利尿激素，

4、抗利尿激素，ADHADH细胞外液细胞外液渗透压渗透压下丘脑下丘脑渗透压渗透压感受器感受器ADH肾肾重吸重吸收水收水细胞外液细胞外液量量渗透压渗透压Bp Bp 有效循有效循环血量环血量左心房左心房&胸腔大胸腔大V容量感受器容量感受器 Bp 颈动脉窦颈动脉窦&主动脉弓主动脉弓压力感受器压力感受器15+3 3 肾素肾素-血管紧张素血管紧张素-醛固酮醛固酮循环血量减少循环血量减少肾动脉压肾动脉压致密斑钠致密斑钠交感神经兴奋交感神经兴奋 肾素肾素血管紧张素血管紧张素I I血管紧张素血管紧张素II II肾上腺肾上腺醛固酮醛固酮肾小管肾小管NaNa+H H2 2OO重吸收重吸收ECFECF低血低血NaNa+

5、高血高血K K+肾脏肾脏近球细胞近球细胞16酸酸碱碱1718HCO3_/H2CO3Na2HPO4/NaH2PO4Pr_/HPr19PaO2、pH、PaCO220起效慢，数小时后；作用强大，最持久起效慢，数小时后；作用强大，最持久2122232425水、钠代谢紊乱水、钠代谢紊乱掌握内容掌握内容2627病因病因 水水入量不足入量不足水水丧失丧失过多过多水源断绝水源断绝丧失口渴感丧失口渴感（CNSCNS疾病）疾病）皮肤：皮肤：大量出汗大量出汗（高热：高热：1.51.5-150ml-150ml水水）肾：肾：尿崩症尿崩症和和渗透性利尿渗透性利尿（甘露醇）（甘露醇）胃肠道：胃肠道：呕吐、腹泻呕吐、腹泻摄入

6、高渗液体摄入高渗液体鼻饲高浓度要素饮食或静注大量高渗盐水鼻饲高浓度要素饮食或静注大量高渗盐水28失水失水失失NaNa+渴中枢渴中枢口渴口渴 血容量血容量脉速脉速,BP,BP皮肤蒸发皮肤蒸发脱水热脱水热ECF量量ECF渗透压渗透压 机理机理细胞内脱水细胞内脱水 CNSCNS功能障碍功能障碍幻觉幻觉,躁动躁动 ADH 肾重吸收水肾重吸收水尿少尿少比重高比重高血血Na+血浆渗透压血浆渗透压2930313233失失NaNa+失水失水水移入水移入 细胞细胞ECF渗渗 透压透压 ECF量量 组织液组织液 血容量血容量 脉速、脉速、BP、V萎陷萎陷ADH 肾血流量肾血流量 醛固酮醛固酮尿少、氮质血症尿少、氮

7、质血症尿尿Na+脑细胞脑细胞 肿胀肿胀 淡漠淡漠嗜睡嗜睡 ADH 肾重吸肾重吸 收水收水 尿量正常尿量正常（早期）（早期）血血Na+血渗透压血渗透压 机理机理34临床表现临床表现n 细胞外液减少细胞外液减少+低钠的症状和体征低钠的症状和体征n 轻（轻（130135mmol/L130135mmol/L ）：疲乏感、头晕、手）：疲乏感、头晕、手足麻木，不口渴。足麻木，不口渴。n 中（中（120130mmol/L120130mmol/L）：恶心、呕吐，脉搏）：恶心、呕吐，脉搏细速，血压低症状，视力模糊和尿少。细速，血压低症状，视力模糊和尿少。n 重（重（120mmol/L120mmol/L）：神志不

8、清，肌肉痉挛性：神志不清，肌肉痉挛性抽痛，肌腱反射减弱或消失；昏迷甚至休克。抽痛，肌腱反射减弱或消失；昏迷甚至休克。35363738 临床表现及机理临床表现及机理ECFECF渗透压正常，血渗透压正常，血NaNa+正常正常 醛固酮醛固酮、ADHADH分泌分泌 尿量尿量ECFECF减少减少 血容量血容量 、组织液量、组织液量、ICFICF变化不明显变化不明显39等渗性脱水等渗性脱水高渗性脱水高渗性脱水低渗性脱水低渗性脱水只补水只补水不补钠不补钠未及时处理未及时处理不感蒸发不感蒸发4041424344454647掌握内容掌握内容4849临床表现临床表现 CNS：萎靡、倦怠、嗜睡萎靡、倦怠、嗜睡骨骼肌

9、：骨骼肌：四肢无力、躯干、呼吸肌麻痹四肢无力、躯干、呼吸肌麻痹胃肠道：胃肠道：食欲不振、腹胀、麻痹性肠梗阻食欲不振、腹胀、麻痹性肠梗阻 心脏：心脏：心传导和节律异常心传导和节律异常50对心脏的影响对心脏的影响心肌传导性心肌传导性心肌兴奋性心肌兴奋性心肌自律性心肌自律性51血血K K+膜对膜对KK+通透性通透性静息电位绝对值静息电位绝对值 静息电位与阈电位差静息电位与阈电位差兴奋性兴奋性机机 制制52复极延缓复极延缓T波低平波低平,出现出现U波波传导性传导性P-R间期延长间期延长自律性自律性房性、室性期前收缩房性、室性期前收缩心电图的变化心电图的变化53 低钾血症时心电图的改变低钾血症时心电图的

10、改变54多尿多尿55治治 疗疗 n积极治疗原发病，预防缺钾积极治疗原发病，预防缺钾n见尿补钾见尿补钾n先口服后静脉先口服后静脉n控制量和速度，分阶段补给，控制量和速度，分阶段补给，严禁静脉推注严禁静脉推注n 浓度浓度0.3%0.3%n 速度速度20mmol/L20mmol/L，每日量，每日量100-150mmol100-150mmoln纠正休克、其他电解质、酸碱失衡等纠正休克、其他电解质、酸碱失衡等5657n在心脏毒性发生前通常无症状在心脏毒性发生前通常无症状n轻度神志模糊或淡漠、感觉异常和四肢软弱等轻度神志模糊或淡漠、感觉异常和四肢软弱等n微循环障碍：皮肤苍白、发冷、紫绀、低血压微循环障碍：

11、皮肤苍白、发冷、紫绀、低血压n进行性高钾血症的心电图变化呈动态性进行性高钾血症的心电图变化呈动态性n5.5mmol/L5.5mmol/L时，时，QTQT间期缩短、高耸、对称间期缩短、高耸、对称T T波波n6.5mmol/L6.5mmol/L时，交界性和室性心律失常，时，交界性和室性心律失常，QRSQRS波群增宽，波群增宽，PRPR间期延长和间期延长和P P波消失波消失n进一步升高，进一步升高，QRSQRS波异常、心室颤动或室性停搏波异常、心室颤动或室性停搏 临床表现临床表现 58高高钾钾血血症症时时心心电电图图的的变变化化59治治 疗疗 n处理原发病，改善肾功能处理原发病，改善肾功能n减少血钾

12、来源减少血钾来源n促进钾的排出促进钾的排出n移入细胞：移入细胞：5%NaHCO5%NaHCO3 3；糖；糖+胰岛素（胰岛素（4 4：1 1）n阳离子交换阳离子交换n腹膜透析腹膜透析/血液透析血液透析n对抗心律失常对抗心律失常n10%G-Ca20ml10%G-Ca20ml6061626364656667第三节酸碱平衡失调68掌握内容掌握内容69(Laboratory tests)常用检测指标常用检测指标701.pH1.pH概念概念:溶液中溶液中H H+浓度的负对数。浓度的负对数。正常值正常值:动脉血动脉血pHpH 7.357.357.457.45意义意义:pHpH:失代偿性酸中毒失代偿性酸中毒

13、pHpH:失代偿性碱中毒失代偿性碱中毒血血pHpH值和尿值和尿pHpH值的关系值的关系（略）（略）71意义意义 :COCO2 2CP CP 代谢性酸中毒代谢性酸中毒 COCO2 2CPCP 代谢性碱中毒代谢性碱中毒723.3.动脉血二氧化碳分压动脉血二氧化碳分压(PaCO(PaCO2 2)意意 义义 :原发性原发性呼酸呼酸 原发性原发性呼碱呼碱l概念概念:物理溶解在动脉血浆中的物理溶解在动脉血浆中的 COCO2 2分子所产生的张力。分子所产生的张力。l反映呼吸性酸碱平衡紊乱的重要指标反映呼吸性酸碱平衡紊乱的重要指标正常值正常值P:5.32kPaP:5.32kPa（40mmHg40mmHg）HH

14、2 2COCO3 3:40 X 0.03=1.2mmol/L:40 X 0.03=1.2mmol/L7374意意 义义:原发性原发性 代碱原代碱原发性发性 代酸代酸正常值正常值:24 24 mmolmmol/L/L概念概念:标准条件下测得的血浆标准条件下测得的血浆HCOHCO3 3 浓度浓度n 38 38 C C n HbHb完全氧合完全氧合n PCOPCO2 2 40mmHg 40mmHg75意意 义义:原发性原发性 代碱代碱 原发性原发性 代酸代酸正常值正常值:24 24 mmolmmol/L/L概念概念:实际条件下测得的血浆实际条件下测得的血浆HCOHCO3 3浓度。浓度。n 隔绝空气隔

15、绝空气n 实际血氧饱和度实际血氧饱和度n PaCOPaCO2 27677意意 义义:原发性原发性 代酸代酸 原发性原发性 代碱代碱正常值正常值:48 48 mmol/Ll概念概念:血液中一切具有缓冲作用血液中一切具有缓冲作用 的阴离子总量。的阴离子总量。l反映血液碱的总量。反映血液碱的总量。788.碱剩余碱剩余(BE)意意 义义:BE正值增大代碱正值增大代碱 BE负值增大代酸负值增大代酸正常值正常值:03 mmol/L概念概念:标准条件下，将标准条件下，将1 1升升全血或血浆滴定到全血或血浆滴定到 pH pH 7.47.4所需的酸或碱的量。所需的酸或碱的量。79概念：概念：血血Na+浓度减去血

16、浓度减去血Cl和和HCO3的的浓度，等于血浆中未测定阴离子浓度，等于血浆中未测定阴离子(UA)与未测定阳离子与未测定阳离子(UC)的差值。的差值。正常范围正常范围1215mmol/L意义意义:反映血浆固定酸含量，区分代反映血浆固定酸含量，区分代酸的类型和混合型酸碱平衡紊乱。酸的类型和混合型酸碱平衡紊乱。80代谢性酸中毒代谢性酸中毒呼吸性碱中毒呼吸性碱中毒代谢性碱中毒代谢性碱中毒呼吸性酸中毒呼吸性酸中毒HCO3-PaCOPaCO2 2HCOHCO3 3-PaCOPaCO2 2 pHpH变化变化81一、代谢性酸中毒一、代谢性酸中毒概念概念(concept)以血浆以血浆 HCO3_ 原发原发性减少性

17、减少和和pH降低为特征的降低为特征的酸碱平衡紊乱类型。酸碱平衡紊乱类型。8283AG正常型代酸正常型代酸特点特点n血浆血浆HCO3减少减少n血血Cl含量增加含量增加nAG正常正常 84n入酸增多入酸增多n摄入摄入含氯含氯酸性药过多酸性药过多nHCO3丢失丢失n严重腹泻、小肠及胆瘘管等严重腹泻、小肠及胆瘘管等n排酸减少排酸减少n急、慢性肾衰泌急、慢性肾衰泌H减少减少 原原 因因85 AG增大型代酸增大型代酸特点特点n 血浆血浆HCO3减少减少n AG增大增大(固定酸增固定酸增加加)n 血血Cl含量正常含量正常86n入酸增多入酸增多n摄入水杨酸类药摄入水杨酸类药(固定酸固定酸)过多过多n产酸增多产

18、酸增多n乳酸酸中毒乳酸酸中毒n酮症酸中毒酮症酸中毒n排酸减少排酸减少n急、慢性肾衰排泄固定酸减少急、慢性肾衰排泄固定酸减少 原原 因因8788 89加深加快加深加快(50(50次次/分），呼分），呼吸有力，呼气中带酮味吸有力，呼气中带酮味面潮红，心率加快，血面潮红，心率加快，血压偏低压偏低疲乏，迟钝，烦躁，神疲乏，迟钝，烦躁，神志不清志不清食欲不振，恶心呕吐等食欲不振，恶心呕吐等90动脉血气分析动脉血气分析pH（7.35）HCO3-PaCO2 正常或正常或轻度轻度血清钾血清钾尿尿pH 尿酮体阳性尿酮体阳性9192二、代谢性碱中毒二、代谢性碱中毒概念概念(concept):以血浆以血浆 HCO3

19、-原发原发性增加性增加和和pH升高为特征的升高为特征的酸碱平衡紊乱类型。酸碱平衡紊乱类型。9394n肺的代偿调节肺的代偿调节OHOH-H H2 2COCO3 3/H/H2 2POPO4 4-HCO HCO3 3-pHpHH H K K交换交换低钾血症低钾血症呼吸抑制（限度呼吸抑制（限度PaCOPaCO2 2 55 mmHg 55 mmHg）n肾的代偿调节肾的代偿调节泌泌H H泌泌NHNH4 4 减少，减少，HCOHCO3 3-重吸收减少重吸收减少低钾性代谢性碱中毒尿液呈酸性低钾性代谢性碱中毒尿液呈酸性 反常性酸性尿反常性酸性尿95变浅变慢变浅变慢谵妄、精神错乱、嗜睡谵妄、精神错乱、嗜睡 腱反射

20、亢进、手足抽搐腱反射亢进、手足抽搐9697概念：概念：以以COCO2 2排出障碍引起的排出障碍引起的血浆血浆H2CO3浓度原发性增高和浓度原发性增高和pH降低为特征降低为特征的酸碱平衡紊乱类型。的酸碱平衡紊乱类型。n呼吸道梗阻呼吸道梗阻n支气管痉挛支气管痉挛n急性肺水肿急性肺水肿n呼吸机使用不当呼吸机使用不当n慢阻肺慢阻肺98 RBCCO2+H2OH2CO3 plasmaCO2+H2OH2CO3 HCO3-K+K+CO2 H+HCO3-H+Hb-HHbCl-Cl-v 泌泌H+v 泌氨泌氨 vHCO3-重吸收重吸收 v尿尿pH肾的肾的调节调节99与代酸相同，但与代酸相同，但CNS症状更明显症状更

21、明显100101概念概念:以肺通气过度引起血浆以肺通气过度引起血浆H2CO3原发性减少和原发性减少和pH升高为特征的酸碱升高为特征的酸碱平衡紊乱类型。平衡紊乱类型。n病因：病因：癔病、精神过度紧张、发癔病、精神过度紧张、发热、创伤、中枢病变、低氧血症、热、创伤、中枢病变、低氧血症、呼吸机使用不当等呼吸机使用不当等102 病理生理病理生理n呼吸：胸闷，呼吸急促呼吸：胸闷，呼吸急促n神经肌肉：手足、口周麻木感、手足抽搐，神经肌肉：手足、口周麻木感、手足抽搐，肌腱反射亢进肌腱反射亢进n头晕、意识障碍头晕、意识障碍脑缺氧脑缺氧临床表现临床表现103104105106107108109掌握内容掌握内容1

22、10111生理需要量生理需要量总液体量总液体量2000ml2000mln氯化钠氯化钠4.54.5克克5%GNS5%GNS或平衡盐溶液或平衡盐溶液500ml500mln10%KCl 30ml10%KCl 30mln余用其它液体余用其它液体:糖糖+其它其它112累积损失量累积损失量n 有无失水有无失水 轻度（体重轻度（体重4%4%）中度（体重中度（体重6%6%）重度（体重重度（体重7%7%）n 补什么液补什么液 等渗性：补糖盐各半等渗性：补糖盐各半 高渗性：暂不补盐水高渗性：暂不补盐水 低渗性：按缺钠程度计算低渗性：按缺钠程度计算n当天只补当天只补1/21/2量量113继续损失量继续损失量n胃肠液

23、：胃肠液：2/32/3补盐，每补盐，每1000ml1000ml补补10%KCl10ml10%KCl10mln胆汁：胆汁：参照上述，注意补碱参照上述，注意补碱n引流液：引流液：参照上述，注意补胶体物质参照上述，注意补胶体物质n发热：发热：每升高每升高1 1度补生理量的度补生理量的10%10%，糖盐各半，糖盐各半n出汗：出汗：中度补中度补500ml500ml，糖盐各半糖盐各半n气管切开：气管切开：每天每天1000ml1000ml糖水糖水114特殊的已丧失量特殊的已丧失量n 有无低血钾：有无低血钾：要按照补钾原则要按照补钾原则 n 有无代谢性酸中毒：有无代谢性酸中毒：中度以上才补碱中度以上才补碱n 也是先补也是先补1/21/2量量115116117118119120121