水电解质与酸碱平衡失调论述课件.ppt

1、2022年11月19日星期六水电解质与酸碱平衡失水电解质与酸碱平衡失调论述调论述 概述概述 血浆血浆组织组织间液间液(ISF)(ISF)细胞细胞内液内液(ICF)(ICF)1515体重体重 40 40 （女（女3535）体重体重细细胞胞外外液液细细胞胞外外液液细细胞胞内内液液细细胞胞内内液液蛋白质蛋白质MgMg2+2+PO4-NaNa+NaNa+NaNa+CICI-CICI-HCOHCO3 3-HCOHCO3 3-K K+K K+K K+蛋白质蛋白质5%体重体重NaNa、K KATPATP酶酶体体 液液 分分 布布体体 液液 分分 布布（ECFECF）（ECFECF）（ICFICF）（ICFI

2、CF）11/19/2022南阳医专外科教研室 正常水、钠代谢正常水、钠代谢l体液容量及分布 60%细胞内液细胞内液40%细胞外液细胞外液20%血浆血浆5%组织间液组织间液15%水的平衡水的平衡l尿尿 10001500l肺肺 350l皮肤皮肤 500 l肠道肠道 1502500l2500无机盐的平衡无机盐的平衡l钠钠（NaNa）来源：来源：数量：数量：吸收：吸收：代谢：代谢：排出：排出：血钠：血钠：特点：特点：食盐食盐（主要）（主要）4-64-6 g/Dg/D小肠小肠（几乎全部）（几乎全部）主要存在主要存在细胞外液细胞外液肾脏肾脏（主要）、汗液、粪便（主要）、汗液、粪便135150mmol/L多

3、吃多排、少吃少排、不吃不排多吃多排、少吃少排、不吃不排（尿钠）（尿钠）无机盐的平衡无机盐的平衡l钾钾（K K）来源：来源：数量：数量：吸收：吸收：代谢：代谢：排出：排出：血钾：血钾：特点：特点：食物食物（蔬菜等）（蔬菜等）3-43-4 g/Dg/D消化道消化道主要存在于主要存在于细胞细胞肾脏肾脏（主要）、粪便（主要）、粪便3.5-5.5mmol/L3.5-5.5mmol/L多吃多排、少吃少排、不吃也排（尿钾）多吃多排、少吃少排、不吃也排（尿钾）外科学总论外科学总论 水、电解质代谢和酸碱平衡的失调水、电解质代谢和酸碱平衡的失调 l 体液的电解质体液的电解质(electrolytes)细胞外液的电

4、解质主要的阳离子是细胞外液的电解质主要的阳离子是NaNa+，主，主要的阴离子是要的阴离子是ClCl-、HCOHCO3 3-和蛋白质；和蛋白质；细胞内液中主要的阳离子是细胞内液中主要的阳离子是K K+和和MgMg2+2+，主要，主要的阴离子是的阴离子是 HPOHPO4 42-2-和蛋白质。和蛋白质。渗 透 压 概 念l电解质阴阳离子与非电解质分子个 数所产生的渗透效应，以毫渗浓度（mOsm/L）表示。通俗的讲就是各种粒子产生的吸水能力。渗透压的大小和粒子数目有关系，数目越多既浓度越高则产生的渗透压就越高。Normal=280310mOsm/L血血 浆浆 渗渗 透透 压压体液分布与渗透压的关系l由

5、于钠和氯常成比例存在，往往以钠的浓度来体现血浆的渗透压的高低。l血浆和组织液渗透压变化决定细胞内外水的移动。l引起血浆和组织间有效渗透压的溶质是血浆蛋白。外科学总论外科学总论 水、电解质代谢和酸碱平衡的失调水、电解质代谢和酸碱平衡的失调 酸碱平衡的维持酸碱平衡的维持 正常人体液的酸碱度pH7.35-7.45之间，平均为7.4，低于此范围为酸中毒，反之为碱中毒。正常人具有维持血浆pH值在7.400.5的调节功能，这种功能称酸碱平衡。是靠血液的缓冲系统、肺肾调节。酸碱平衡及调节酸碱平衡及调节l正常范围正常范围：pH=7.40 0.05l缓冲系统缓冲系统：HCOHCO-3 3/H/H2 2COCO3

6、 3 HPOHPO2-2-4 4/H/H2 2POPO4 4 Pr Pr-/HPr/HPrl脏器调节脏器调节 ：肺，肾：肺，肾 肺：呼吸调节肺：呼吸调节 HCO HCO3 3-/H/H2 2COCO3 3=24/1.2=20/1=24/1.2=20/1 CO CO2 2+H+H2 2O=HO=H2 2COCO3 3=H=H+HCO+HCO3 3-即调节血液中的呼吸成分即调节血液中的呼吸成分-PaCO-PaCO2 2 -H-H2 2COCO3 3l肾：调节固定酸和过多的碱调节机理肾：调节固定酸和过多的碱调节机理 1.H1.H+-Na-Na+交换交换 2.HCO 2.HCO3 3-重吸收重吸收 3

7、.3.分泌分泌NHNH3 3 与与H H+结合成结合成NHNH4 4+排出排出 4.4.尿的酸化而排出尿的酸化而排出H H+酸碱平衡及调节酸碱平衡及调节三、水电解质及酸碱平衡在外科的重要性三、水电解质及酸碱平衡在外科的重要性 水电解质及酸碱平衡的失调是临床内外科常水电解质及酸碱平衡的失调是临床内外科常遇到的问题，也是比较复杂的问题。许多外科疾遇到的问题，也是比较复杂的问题。许多外科疾病，尤其在手术前后更为重要，因此掌握其发生、病，尤其在手术前后更为重要，因此掌握其发生、发展规律，进行正确而有效的补液疗法，对疾病发展规律，进行正确而有效的补液疗法，对疾病的恢复具有十分重要的意义。的恢复具有十分重

8、要的意义。外科学总论外科学总论 外科病人的体液失调外科病人的体液失调 体液代谢的失调体液代谢的失调 Disorder of body fluid metabolism外科学总论外科学总论 外科病人的体液失调外科病人的体液失调外科学总论外科学总论 水、电解质代谢和酸碱平衡的失调水、电解质代谢和酸碱平衡的失调一、水和钠的代谢紊乱一、水和钠的代谢紊乱（一）等渗性缺水（钠水等比（一）等渗性缺水（钠水等比例丧失）最常见例丧失）最常见 称称急性缺水急性缺水或混合性缺或混合性缺水，外科病人最易发生这种水，外科病人最易发生这种缺水。主要是水和钠的等渗缺水。主要是水和钠的等渗透急剧的丧失造成细胞外液透急剧的丧失

9、造成细胞外液容量迅速减少，最后累及细容量迅速减少，最后累及细胞内液。胞内液。外科学总论外科学总论 水、电解质代谢和酸碱平衡的失调水、电解质代谢和酸碱平衡的失调 1 1、病因、病因 胃肠道消化液的急剧丧失如大量呕吐，肠瘘，胃肠道消化液的急剧丧失如大量呕吐，肠瘘，胃肠减压，腹泻。胃肠减压，腹泻。烧伤、挤压伤、严重感染烧伤、挤压伤、严重感染 2 2、临床表现、临床表现 缺水症状：缺水症状：舌干，眼球凹，皮肤干燥，松弛，尿舌干，眼球凹，皮肤干燥，松弛，尿 少但口不渴，缺少但口不渴，缺钠钠症状：厌食，恶心乏力，周围循环症状：厌食，恶心乏力，周围循环衰竭，主要变化是细胞外流减少，血容量不足，休衰竭，主要变

10、化是细胞外流减少，血容量不足，休克克（脉快、细弱、肢湿冷、（脉快、细弱、肢湿冷、BPBP下降、呼吸浅速、尿少、下降、呼吸浅速、尿少、意识障碍）意识障碍）外科学总论外科学总论 水、水、电解质代谢和酸碱平衡的失调电解质代谢和酸碱平衡的失调 3 3、诊断、诊断 主要依靠病史和临床表现（负平衡史）主要依靠病史和临床表现（负平衡史）辅助检查辅助检查 a a 血液浓缩：红细胞计数，血红蛋白量，血液浓缩：红细胞计数，血红蛋白量，红细胞压积红细胞压积 b b 血清血清NaNa+、ClCl-降低不明显降低不明显 c CO c CO2 2结合力测定，有无酸碱中毒结合力测定，有无酸碱中毒外科学总论外科学总论 水、水

11、、电解质代谢和酸碱平衡的失调电解质代谢和酸碱平衡的失调 4 4、治疗、治疗 1)1)原因处理原因处理 2)2)补液疗法：比较理想的是补液疗法：比较理想的是平衡盐液平衡盐液 根据临床表现确定补充量，如果病人出现明显血压不根据临床表现确定补充量，如果病人出现明显血压不稳、脉搏细数等血容量不足的表现则提示失水量已经稳、脉搏细数等血容量不足的表现则提示失水量已经达到体重的达到体重的5%5%如果体重为如果体重为60kg60kg那么应该丢失那么应该丢失3000ml3000ml体体液，如果没有出现明显的血容量不足的表现则先按液，如果没有出现明显的血容量不足的表现则先按5%5%计算，再乘以计算，再乘以1/22

12、/31/22/3就算出了丢失就算出了丢失量。量。补液时除补充丢失量，还应该包括每天对水的生理需补液时除补充丢失量，还应该包括每天对水的生理需要量要量2000ml2000ml，以及钠的生理需要量以及钠的生理需要量4.5g4.5g 如果出现休克则应该按休克处理如果出现休克则应该按休克处理.外科学总论外科学总论 水、水、电解质代谢和酸碱平衡的失调电解质代谢和酸碱平衡的失调（二）低渗性缺水（二）低渗性缺水 （失钠多于失水失钠多于失水）称称慢性缺水慢性缺水或继发性或继发性缺水缺水 1 1、病因、病因 胃肠液的持续性丧失，如反复呕吐，慢性肠胃肠液的持续性丧失，如反复呕吐，慢性肠梗阻，胃肠道长期吸引（消化液

13、的丢失，应叫等梗阻，胃肠道长期吸引（消化液的丢失，应叫等渗缺水，不但损失电解质也失水，水的补充容易，渗缺水，不但损失电解质也失水，水的补充容易，电解质未得到补充）。电解质未得到补充）。大创面慢性渗液（血浆样东西）大创面慢性渗液（血浆样东西）肾脏排出水和钠过多，应用利尿剂后未补肾脏排出水和钠过多，应用利尿剂后未补NaNa。外科学总论外科学总论 外科病人的体液失调外科病人的体液失调外科学总论外科学总论 水、水、电解质代谢和酸碱平衡的失调电解质代谢和酸碱平衡的失调2、临床表现、临床表现 分度分度 缺缺Na量量 血清血清Na质质 症症 状状 轻轻 0.5g/kg 135mmol/L 疲乏、头晕、手足疲

14、乏、头晕、手足 麻、尿钠减少麻、尿钠减少 中中 0.5-0.75 130 恶心、呕吐、脉细速、恶心、呕吐、脉细速、尿少、尿少、BP下降、尿钠下降、尿钠 和氯化物（和氯化物（-）重重 0.75-1.25 120 低血容量休克表现低血容量休克表现外科学总论外科学总论 水、水、电解质代谢和酸碱平衡的失调电解质代谢和酸碱平衡的失调 3 3、诊断、诊断 病史、临表病史、临表 化验：化验：a a 尿尿NaNa及及ClCl测定减少测定减少 b b 血清血清NaNa测定，小于测定，小于135mmol/L135mmol/L c c 红细胞计数，血红蛋白量，红细胞压积，红细胞计数，血红蛋白量，红细胞压积，非蛋白氮

15、，尿素增加，非蛋白氮，尿素增加，尿比重低。尿比重低。外科学总论外科学总论 水、水、电解质代谢和酸碱平衡的失调电解质代谢和酸碱平衡的失调 4 4、治疗、治疗 病因处理病因处理 补液疗法补液疗法:轻中度缺水者轻中度缺水者 首先根据血钠的测定值计算出钠的缺失量首先根据血钠的测定值计算出钠的缺失量,然后根据钠的然后根据钠的缺失量算出水的缺失量缺失量算出水的缺失量,选择生理盐水补充选择生理盐水补充.比如体重比如体重5050的男病人测定血钠的男病人测定血钠130mmol/L130mmol/L根据公式根据公式(142-(142-130)130)0.60.65050再除以再除以1717,算出缺氯化钠约算出缺氯

16、化钠约21g21g.第一天先第一天先补缺失量的一半既补缺失量的一半既10.5g10.5g同时加上每天对氯化钠的生理需同时加上每天对氯化钠的生理需要量要量4.5g4.5g既第一天需要补充既第一天需要补充15g15g氯化钠氯化钠,大约大约1500ml1500ml生理生理盐水就能满足要求盐水就能满足要求.当然还要补充当天对水的生理需要量当然还要补充当天对水的生理需要量2000ml2000ml可以补充可以补充5%5%或或10%10%的葡萄糖溶液的葡萄糖溶液.第二天同第一天第二天同第一天.重度：先快速用晶体和胶体液补充血容量重度：先快速用晶体和胶体液补充血容量,然后然后5%NaCl 5%NaCl 200

17、-300ml200-300ml尽快纠正低钠。尽快纠正低钠。外科学总论外科学总论 水、水、电解质代谢和酸碱平衡的失调电解质代谢和酸碱平衡的失调 （三）高渗性缺水（三）高渗性缺水（原发性缺水）（水丢失多）（原发性缺水）（水丢失多）水和钠同时缺失，但缺水和钠同时缺失，但缺水多于缺钠。水多于缺钠。1 1、原因：、原因：水入量不足：不能进水入量不足：不能进食食 失水过多：高热失水过多：高热外科学总论外科学总论 水、水、电解质代谢和酸碱平衡的失调电解质代谢和酸碱平衡的失调 2 2、临床表现：、临床表现：分分 度度 缺水量缺水量 症症 状状 轻轻 2-4%口口 渴渴 中中 4-6%明显口渴明显口渴、唇舌干燥

18、、皮肤、唇舌干燥、皮肤 弹性差、眼窝凹、尿少、弹性差、眼窝凹、尿少、比重高比重高 重重 6%极度口渴极度口渴，神经症状、躁狂、幻觉、，神经症状、躁狂、幻觉、谵妄、昏迷，低血容量谵妄、昏迷，低血容量 性休克性休克外科学总论外科学总论 水、水、电解质代谢和酸碱平衡的失调电解质代谢和酸碱平衡的失调 3 3、诊断、诊断 病史：临床表现病史：临床表现 实验：尿比重、血液浓缩，血清实验：尿比重、血液浓缩，血清NaNa大于大于150mmol/L150mmol/L 4 4、治疗、治疗 解除病因解除病因 补充水，补充水，5%5%糖就是水，或糖就是水，或0.45%0.45%盐水盐水 按严重程度估计失水量。缺水量达

19、到体重的按严重程度估计失水量。缺水量达到体重的每每1%1%则则相当于缺水相当于缺水400-500ml400-500ml。估算出缺水量分两天补充。估算出缺水量分两天补充。同时每天对水的生理需要量同时每天对水的生理需要量2000ml2000ml也应补充也应补充。需要注意不能完全补充水，应该有一定量盐的补充。需要注意不能完全补充水，应该有一定量盐的补充。四、水中毒（稀释性低钠血症）四、水中毒（稀释性低钠血症）Water intoxication临床表现：临床表现：颅内压增高，神经精神症状颅内压增高，神经精神症状 脑疝，神经定位症状脑疝，神经定位症状 实验室检查实验室检查治疗：治疗：立即停止水分摄入立

20、即停止水分摄入 利尿利尿外科学总论外科学总论 外科病人的体液失调外科病人的体液失调外科学总论外科学总论 水、水、电解质代谢和酸碱平衡的失调电解质代谢和酸碱平衡的失调 二、体内钾的异常二、体内钾的异常(Potassium abnormalitis(Potassium abnormalitis（一）低血钾症（一）低血钾症 hypokalemia hypokalemia 血清钾低于血清钾低于 3.5mmol/L 3.5mmol/L1 1、原因、原因 钾的摄入量不足：长期进食不足，钾的摄入量不足：长期进食不足，补液病人长期接受不含钾的液体。补液病人长期接受不含钾的液体。钾的损失过多：呕吐，胃肠减压，钾

21、的损失过多：呕吐，胃肠减压，肠瘘，利尿剂，肾衰多尿期。肠瘘，利尿剂，肾衰多尿期。外科学总论外科学总论 水、水、电解质代谢和酸碱平衡的失调电解质代谢和酸碱平衡的失调 主要表现：低钾三联征主要表现：低钾三联征 神经肌肉兴奋性降低，神志淡漠，肌无力神经肌肉兴奋性降低，神志淡漠，肌无力以四肢肌为明显，反射消弱或消失，严重呼吸困以四肢肌为明显，反射消弱或消失，严重呼吸困难（呼吸肌）和软瘫（起来倒不下，倒下起不来，难（呼吸肌）和软瘫（起来倒不下，倒下起不来，有的被送有的被送N内科）内科）胃肠肌力减退，肠麻痹，腹胀。胃肠肌力减退，肠麻痹，腹胀。心脏张力降低：传导和节律异常心脏张力降低：传导和节律异常外科学总

22、论外科学总论 水、水、电解质代谢和酸碱平衡的失调电解质代谢和酸碱平衡的失调 发病机制：发病机制：细胞外细胞外 K+K+外流外流 静息电位负值静息电位负值 静息电位和阈电位差值静息电位和阈电位差值 细胞兴奋性细胞兴奋性（超极化阻滞状态）（超极化阻滞状态）外科学总论外科学总论 水、水、电解质代谢和酸碱平衡的失调电解质代谢和酸碱平衡的失调 3 3、诊断、诊断 病史，临表病史，临表 心电心电 血清钾测定血清钾测定4 4、治疗、治疗 治疗原发病治疗原发病 补钾均尽量口服补钾均尽量口服外科学总论外科学总论 水、水、电解质代谢和酸碱平衡的失调电解质代谢和酸碱平衡的失调 静脉补钾应注意静脉补钾应注意 静脉点滴

23、静脉点滴 不可推注不可推注 选择选择10%10%的氯化钾稀释后用的氯化钾稀释后用 正常每日需钾（氯化钾）正常每日需钾（氯化钾）3-6g3-6g，重者，重者6-8g6-8g，一般，一般 不超过不超过15g/d15g/d。速度不超过速度不超过8080滴滴/分分 安全补钾浓度小于安全补钾浓度小于0.3%0.3%注意肾功，尿量大于注意肾功，尿量大于40ml/h40ml/h再补再补 一般需要补充一般需要补充3535天天外科学总论外科学总论 水、水、电解质代谢和酸碱平衡的失调电解质代谢和酸碱平衡的失调 （二）（二）高血钾症：高血钾症：血钾浓度高于血钾浓度高于5.5mmol/L5.5mmol/L 临床表现和

24、低钾差临床表现和低钾差不多（软瘫，心律慢，不多（软瘫，心律慢，失常，心电）失常，心电）病病 因：因：输入钾过多：输入，输大量库存血（输入钾过多：输入，输大量库存血（RbcRbc破破坏）坏）肾排泄功能减退肾排泄功能减退 缺氧、酸中毒、休克缺氧、酸中毒、休克 诊诊 断：病史、临床表现、化验、断：病史、临床表现、化验、心电心电l停含钾药物及溶液停含钾药物及溶液l降血钾措施降血钾措施 转钾入细胞内（转钾入细胞内（11.2%11.2%乳酸钠；葡萄乳酸钠；葡萄糖和胰岛素）糖和胰岛素）排钾利尿剂排钾利尿剂 结肠透析、腹透或血透结肠透析、腹透或血透l抗心律失常补充抗心律失常补充10%10%葡萄糖酸钙葡萄糖酸钙

25、治疗治疗 三、体内钙的异常三、体内钙的异常(calcium abnormalitis)(calcium abnormalitis)钙大部分以磷酸钙和碳酸钙的形式贮存于骨钙大部分以磷酸钙和碳酸钙的形式贮存于骨骼中。血清钙浓度的正常值为骼中。血清钙浓度的正常值为2.5mmol/L2.5mmol/L。45%45%为为离子化钙，约一半非离子钙。离子化钙，约一半非离子钙。pHpH值降低可使离子值降低可使离子化钙增加，化钙增加，pHpH值上升可使离子化钙减少。值上升可使离子化钙减少。（一）低钙血症（一）低钙血症 hypocalcemiahypocalcemia 病因：急性胰腺炎、坏死性筋膜炎、肾功病因：急

26、性胰腺炎、坏死性筋膜炎、肾功能衰竭、胰及小肠瘘和甲状旁腺受损害的病人。能衰竭、胰及小肠瘘和甲状旁腺受损害的病人。外科学总论外科学总论 水、水、电解质代谢和酸碱平衡的失调电解质代谢和酸碱平衡的失调 临床表现：临床表现：神经肌肉的兴奋性增强所引起，神经肌肉的兴奋性增强所引起，易激动、口周、指（趾）尖麻木及针刺感、手足易激动、口周、指（趾）尖麻木及针刺感、手足抽搐、肌肉和腹部绞痛、腱反射亢进。抽搐、肌肉和腹部绞痛、腱反射亢进。诊断：诊断：ChvostekChvostek征和征和TrousseauTrousseau征阳性。血征阳性。血清钙测定低于清钙测定低于2mmol/L2mmol/L。治疗：治疗：1

27、0%10%葡萄糖酸钙葡萄糖酸钙20ml20ml或或5%5%氯化钙氯化钙10ml10ml作静脉注射。如有碱中毒，需同时纠治。长期低钙作静脉注射。如有碱中毒，需同时纠治。长期低钙尽量口服钙剂，同时补充维生素尽量口服钙剂，同时补充维生素D D。外科学总论外科学总论 水、水、电解质代谢和酸碱平衡的失调电解质代谢和酸碱平衡的失调外科学总论外科学总论 外科病人的体液失调外科病人的体液失调 四、体内镁的异常四、体内镁的异常(Magnesium abnormalitis)(Magnesium abnormalitis)正常成人体内镁总量约正常成人体内镁总量约23.5g23.5g。血清镁浓度的血清镁浓度的浓度的

28、正常值为浓度的正常值为0.700.70 1.20mmol/L1.20mmol/L。(一一)镁缺乏镁缺乏 (Magnesium Magnesium deficiency)deficiency)原因：原因：长时期的胃肠道消化液丧失，长时期的胃肠道消化液丧失，如肠瘘或大部小肠切除术后，如肠瘘或大部小肠切除术后，加上进食少，长期应用无镁溶加上进食少，长期应用无镁溶液治疗，液治疗，急性胰腺炎等。急性胰腺炎等。外科学总论外科学总论 水、水、电解质代谢和酸碱平衡的失调电解质代谢和酸碱平衡的失调诊断：诊断：l记忆力减退、精神紧张、易激动、神志记忆力减退、精神紧张、易激动、神志不清、烦躁不安、手足徐动症样运行等

29、。不清、烦躁不安、手足徐动症样运行等。l病人面容苍白、萎顿。严重缺镁者可有癫痫发病人面容苍白、萎顿。严重缺镁者可有癫痫发作。作。l某些低钾血病病人中，补钾后情况仍无改善某些低钾血病病人中，补钾后情况仍无改善时，应考虑有关镁缺乏；发生抽搐并怀疑与缺钙时，应考虑有关镁缺乏；发生抽搐并怀疑与缺钙有关关的病人，注射钙剂不能解除抽搐时，也应有关关的病人，注射钙剂不能解除抽搐时，也应怀疑有镁缺乏。怀疑有镁缺乏。l镁负荷试验，有助于镁缺乏的诊断。镁负荷试验，有助于镁缺乏的诊断。外科学总论外科学总论 水、水、电解质代谢和酸碱平衡的失调电解质代谢和酸碱平衡的失调治疗：治疗：按按0.25ml/(kgd)0.25m

30、l/(kgd)的剂量补充的剂量补充25%25%硫酸镁溶液。硫酸镁溶液。时间约时间约3 3周周完全肠外营养每天应补充完全肠外营养每天应补充6-7ml 25%6-7ml 25%硫酸镁溶液硫酸镁溶液外科学总论外科学总论 水、电解质代谢和酸碱平衡的失调水、电解质代谢和酸碱平衡的失调 酸碱平衡失调酸碱平衡失调 Disorder of acid-base Disorder of acid-base balance balance外科学总论外科学总论 水、电解质代谢和酸碱平衡的失调水、电解质代谢和酸碱平衡的失调外科学总论外科学总论 水、水、电解质代谢和酸碱平衡的失调电解质代谢和酸碱平衡的失调 酸碱平衡失调有

31、代谢性酸中毒、代谢酸碱平衡失调有代谢性酸中毒、代谢性碱中毒、呼吸性酸中毒、呼吸性碱中性碱中毒、呼吸性酸中毒、呼吸性碱中毒、混合性酸碱平衡失调毒、混合性酸碱平衡失调5 5大类大类.外科学总论外科学总论 水、水、电解质代谢和酸碱平衡的失调电解质代谢和酸碱平衡的失调 一、代谢性酸中毒一、代谢性酸中毒Metabolic acidosisMetabolic acidosis 1 1、原因、原因 1 1）属于阴离子间隙正常）属于阴离子间隙正常原因（直接丢失），间隙原因（直接丢失），间隙=Na=Na+-Cl-Cl-HCO-HCO3 3-a a 丧失丧失HCOHCO3 3-b b 肾小管泌肾小管泌H H+功能

32、失常，功能失常，HCOHCO3 3-再吸收障碍再吸收障碍 外科学总论外科学总论 水、水、电解质代谢和酸碱平衡的失调电解质代谢和酸碱平衡的失调 2 2）属于阴离子空隙增大原因（间接丢失）属于阴离子空隙增大原因（间接丢失）体内有机酸形成过多，当代谢亢进，体内有机酸形成过多，当代谢亢进，高热，腹膜炎，休克，慢性饥饿等。高热，腹膜炎，休克，慢性饥饿等。肾功不全，产酸多，耗肾功不全，产酸多，耗HCOHCO3 3-多。多。2 2、临床表现、临床表现 轻症轻症 常被原发病的症状所掩盖常被原发病的症状所掩盖 重症重症 有疲乏，眩晕，嗜睡。可有有疲乏，眩晕，嗜睡。可有感觉迟顿或烦燥。感觉迟顿或烦燥。最突出的表现

33、是呼吸深最突出的表现是呼吸深而快（而快（代偿机制排代偿机制排COCO2 2 使使H H2 2COCO3 3 减少），面减少），面潮红，心率加快，潮红，心率加快，BPBP常偏低，可神经志不常偏低，可神经志不清或昏迷，肌张力下降。清或昏迷，肌张力下降。外科学总论外科学总论 外科病人的体液失调外科病人的体液失调外科学总论外科学总论 水、水、电解质代谢和酸碱平衡的失调电解质代谢和酸碱平衡的失调 3 3、诊断、诊断 （1 1）病史，临表）病史，临表 （2 2）血气分析（）血气分析（PaCOPaCO2 2HCOHCO3 3 BE BE为负为负 测测pHpH可以正常，也可以降低说明失代偿）可以正常，也可以降

34、低说明失代偿）4 4、治疗、治疗 （1 1）病因治疗：轻度病因处理后往往自行代偿）病因治疗：轻度病因处理后往往自行代偿 （2 2）测）测HCOHCO3 3如果大于如果大于16mmol/L16mmol/L则主要纠正缺水即可。如则主要纠正缺水即可。如果出现严重酸中毒应该以果出现严重酸中毒应该以5%5%碳酸氢钠碳酸氢钠100-250ml100-250ml缓慢静脉推缓慢静脉推注。注。l5、注意事项、注意事项:外科学总论外科学总论 水、电解质代谢和酸碱平衡的失调水、电解质代谢和酸碱平衡的失调外科学总论外科学总论 水、水、电解质代谢和酸碱平衡的失调电解质代谢和酸碱平衡的失调 二、代谢性碱中毒二、代谢性碱中

35、毒Metabolic alkalosisMetabolic alkalosis 1 1、常见幽门梗阻，由于持续、常见幽门梗阻，由于持续呕吐胃液，造成低氯低钾碱中毒。呕吐胃液，造成低氯低钾碱中毒。2 2、碱性物质摄入过多。、碱性物质摄入过多。3 3、缺钾、缺钾 4 4、利尿剂。、利尿剂。2 2、临表：呼吸抑制，神经兴奋等、临表：呼吸抑制，神经兴奋等外科学总论外科学总论 水、水、电解质代谢和酸碱平衡的失调电解质代谢和酸碱平衡的失调3 3、诊断、诊断:病史和临床表现以及血气分病史和临床表现以及血气分析的结果。析的结果。4 4、治疗、治疗:一般较轻一般较轻 去除病因即可，补盐水、去除病因即可，补盐水、

36、KClKCl能纠正低能纠正低ClCl-性酸中毒。对危重病人给盐性酸中毒。对危重病人给盐酸稀释溶液，但需要经中心静脉输注。酸稀释溶液，但需要经中心静脉输注。外科学总论外科学总论 水、水、电解质代谢和酸碱平衡的失调电解质代谢和酸碱平衡的失调 三、呼吸性酸中毒三、呼吸性酸中毒Respiratory acidosisRespiratory acidosis 呼吸性酸中毒系指肺泡通呼吸性酸中毒系指肺泡通气功能减弱，不能充分排出体气功能减弱，不能充分排出体内生成的内生成的COCO2 2，PCOPCO2 2增高，引起增高，引起高碳酸血症。高碳酸血症。原因：全身麻醉过深、镇原因：全身麻醉过深、镇静剂过量、心搏

37、骤停、气胸、静剂过量、心搏骤停、气胸、急性肺水、支气管痉挛、喉痉急性肺水、支气管痉挛、喉痉挛和呼吸机使用不当等，引起挛和呼吸机使用不当等，引起PCOPCO2 2持久性增高的疾病，如肺持久性增高的疾病，如肺组织广泛纤维化、重度肺气肿、组织广泛纤维化、重度肺气肿、慢性阻塞性肺部疾患，导致高慢性阻塞性肺部疾患，导致高碳酸血症。碳酸血症。临床表现和诊断临床表现和诊断 原发肺部疾病表现原发肺部疾病表现。呼吸困难，换气不足全身呼吸困难，换气不足全身乏力；气促、紫绀、头痛、胸闷。血压下降、谵乏力；气促、紫绀、头痛、胸闷。血压下降、谵妄、昏迷等。妄、昏迷等。病史、症状，病史、症状，急性呼吸性酸中毒急性呼吸性酸

38、中毒时，血液时，血液pHpH值明显下降，值明显下降，PCOPCO2 2增高，血浆增高，血浆HCOHCO3 3-可正常。可正常。慢性慢性呼吸性酸中毒时呼吸性酸中毒时，血液，血液pHpH值下降不明显，值下降不明显，PCOPCO2 2增增高，血浆高，血浆HCOHCO3 3-有增加。有增加。外科学总论外科学总论 水、水、电解质代谢和酸碱平衡的失调电解质代谢和酸碱平衡的失调 治治 疗疗 尽快治疗原发病因和改善病人的通气功能尽快治疗原发病因和改善病人的通气功能。气管插管、气管切开术，使用呼吸机，气管插管、气管切开术，使用呼吸机，单纯给高单纯给高浓度氧，对改善呼吸性酸中毒的帮助不大，反可浓度氧，对改善呼吸性

39、酸中毒的帮助不大，反可使呼吸中枢对缺氧刺激不敏感，呼吸更受抑制使呼吸中枢对缺氧刺激不敏感，呼吸更受抑制。外科学总论外科学总论 水、水、电解质代谢和酸碱平衡的失调电解质代谢和酸碱平衡的失调外科学总论外科学总论 水、水、电解质代谢和酸碱平衡的失调电解质代谢和酸碱平衡的失调 四、呼吸性碱中毒四、呼吸性碱中毒Respiratory alkalosisRespiratory alkalosis 病因：呼吸性碱中毒病因：呼吸性碱中毒系指肺泡通气过度，体内系指肺泡通气过度，体内生成的生成的COCO2 2排出过多，以致排出过多，以致血的血的PCOPCO2 2降低，引起低碳降低，引起低碳酸血症。酸血症。原因有癔

40、病、精神过度原因有癔病、精神过度紧张、发热、创伤、感染、紧张、发热、创伤、感染、中枢神经系统疾病、轻度中枢神经系统疾病、轻度肺水肿、肺栓子、低氧血肺水肿、肺栓子、低氧血症、肝功能衰竭和使用呼症、肝功能衰竭和使用呼吸机不当等。吸机不当等。临床表现和诊断：临床表现和诊断：眩晕，手、足和口周麻木眩晕，手、足和口周麻木和针刺感，肌震颤，手足抽搐，心跳加速。危重和针刺感，肌震颤，手足抽搐，心跳加速。危重病人发生急生呼吸性碱中毒，常提示预后不良，病人发生急生呼吸性碱中毒，常提示预后不良，或将发生急性呼吸窘迫综合征。或将发生急性呼吸窘迫综合征。诊断：诊断：病史，临床表现，血液病史，临床表现，血液pHpH值增

41、高，值增高，PCOPCO2 2和和HCOHCO3 3-下降。下降。治疗：治疗：处理原发疾病。减少处理原发疾病。减少COCO2 2的呼出和丧的呼出和丧失，以提高血液失，以提高血液PCOPCO2 2。可给病人吸入含。可给病人吸入含5%CO5%CO2 2的的氧气。氧气。外科学总论外科学总论 水、水、电解质代谢和酸碱平衡的失调电解质代谢和酸碱平衡的失调 临床处理的基本原则临床处理的基本原则 外科学总论外科学总论 水、电解质代谢和酸碱平衡的失调水、电解质代谢和酸碱平衡的失调l充分掌握病史充分掌握病史,详细检查病人体征详细检查病人体征l即刻的实验室检查即刻的实验室检查血、尿常规，血细胞比容，肝肾功能，血糖

42、血、尿常规，血细胞比容，肝肾功能，血糖 血离子血离子 血气分析血气分析 血、尿渗透压测定血、尿渗透压测定外科学总论外科学总论 水、水、电解质代谢和酸碱平衡的失调电解质代谢和酸碱平衡的失调外科学总论外科学总论 外科病人的体液失调外科病人的体液失调l确定水、电解质及酸确定水、电解质及酸碱失调的类型及程度碱失调的类型及程度l制定纠正水、电解质制定纠正水、电解质及酸碱失调的治疗方及酸碱失调的治疗方案案 积极恢复病人血容量，保证循积极恢复病人血容量，保证循环状态良好环状态良好 纠正缺氧纠正缺氧 纠正严重的酸中毒或碱中毒纠正严重的酸中毒或碱中毒 重度高钾血症的治疗重度高钾血症的治疗l1.男性男性50岁，因

43、反复呕吐岁，因反复呕吐8天入院，天入院，血清钠血清钠108mmol/L，脉搏，脉搏120次次/分，血压分，血压70/50mmHg。应诊断为。应诊断为lA.轻度缺钠轻度缺钠B.中度缺钠中度缺钠C.重度缺钠重度缺钠D.中度缺水中度缺水E.重度缺水重度缺水l本题正确答案：本题正确答案：Cl2.大量输入生理盐水治疗等渗性脱水大量输入生理盐水治疗等渗性脱水可导致可导致lA.血钠过高血钠过高B.血钾过高血钾过高C.血氯过高血氯过高D.血钙过高血钙过高E.水中毒水中毒l本题正确答案：本题正确答案：Cl5.下列哪一项不是高渗性脱水的原因下列哪一项不是高渗性脱水的原因lA.长期禁食长期禁食lB.上消化道梗阻上消

44、化道梗阻lC.昏迷昏迷lD.高热高热lE.大面积烧伤早期体液大量渗出大面积烧伤早期体液大量渗出l本题正确答案：本题正确答案：El.等渗脱水补钾时每小时尿量必须超等渗脱水补钾时每小时尿量必须超过过lA.20mllB.30mllC.40mllD.50mllE.60mll本题正确答案：本题正确答案：Cl高渗性脱水补液时首选高渗性脱水补液时首选lA.平衡盐溶液平衡盐溶液lB.0.9%氯化钠氯化钠lC.5葡萄糖葡萄糖lD.5碳酸氢钠碳酸氢钠lE.10葡萄糖葡萄糖l本题正确答案：本题正确答案：Cl治疗等渗性脱水理想的液体是治疗等渗性脱水理想的液体是lA.5碳酸氢钠碳酸氢钠lB.0.9%氯化钠氯化钠lC.平衡盐溶液平衡盐溶液lD.5葡萄糖葡萄糖lE.小分子右旋糖酐小分子右旋糖酐l本题正确答案：本题正确答案：Cl关于高渗性脱水的临床表现的叙述关于高渗性脱水的临床表现的叙述中，下列哪一项不正确中，下列哪一项不正确lA.口渴口渴lB.尿少尿少lC.尿比重低尿比重低lD.皮肤弹性差皮肤弹性差lE.神经系统表现神经系统表现l本题正确答案：本题正确答案：C