事故致因理论71983课件.ppt

1、B1B2安全認識論安全認識論阶段阶段时代时代技术特征技术特征认识论认识论方法论方法论1 1工业工业革命前革命前农牧业及农牧业及手工业手工业听天由命听天由命祈求上帝祈求上帝保佑保佑2 21717世纪至世纪至2020世纪初世纪初蒸汽机时代蒸汽机时代局部安全局部安全亡羊补牢、亡羊补牢、事后型事后型3 32020世纪初至世纪初至5050年代年代电气化时代电气化时代本质安全本质安全预防型预防型4 42020世纪世纪5050年年代以来代以来宇航技术宇航技术系统安全系统安全系统工程系统工程 5 52020世纪世纪9090年年代以来代以来信息化时代信息化时代大安全观大安全观安全管理安全管理模式模式B3危害與事

2、故模型危害與事故模型如：热的管道对象对象如：操作人员B4危害與事故模型危害與事故模型危害危害如热的管道对象对象如操作人员Event(Operator gets burnt)防护失败防护失败(手套老化)B5 事故致因理論事故致因理論事故频发倾向理论事故频发倾向理论因果连锁论因果连锁论能量意外释放理论能量意外释放理论轨迹交叉理论轨迹交叉理论系统安全理论系统安全理论B6 一事故頻發傾向一事故頻發傾向19191919年由英国年由英国M.GreenwoodM.Greenwood提出，提出，指个别人容易发生事故的、稳指个别人容易发生事故的、稳定的、个人的内在倾向。定的、个人的内在倾向。认为事故频发倾向者的

3、存在是认为事故频发倾向者的存在是工业事故发生的主要原因。工业事故发生的主要原因。B7 預防事故措施預防事故措施人员选择人员选择 即通过严格的生理、心理检验，即通过严格的生理、心理检验，从众多的求职人员中选择身体、智力、性格从众多的求职人员中选择身体、智力、性格特征及动作特征等方面优秀的人才就业。特征及动作特征等方面优秀的人才就业。人事调整人事调整 把企业中的事故频发倾向者调整把企业中的事故频发倾向者调整岗位或解雇。岗位或解雇。B8 二因果連鎖論二因果連鎖論19311931年由美国年由美国W.H.HeinrichW.H.Heinrich提出提出，认认为事故的发生不是一个孤立的事件，为事故的发生不

4、是一个孤立的事件，而是一系列互为因果的原因事件相继而是一系列互为因果的原因事件相继发生的结果发生的结果。B9事故因果連鎖事故因果連鎖B10 事故金字塔事故金字塔B11 人的不安全行為的形成人的不安全行為的形成遗传、社会环境或管理缺陷心理、生理上的弱点，安全意识低下，缺乏安全知识及技能等缺点人的不安全行为B12人為失誤人為失誤人為失誤未能達到意圖所要求的結果的精神身體活動。因此不僅是動作行為出錯是失誤判斷決定錯誤也是失誤。有時對自己來說是“意圖達到的結果”但對同事對上級來說則不然時也可視為“失誤”。“失誤”的相對性 有的時候即使相同的行為由于所處狀況和所要求的水平不同有的可判斷為失誤有的就不是失

5、誤。B13人為失誤人為失誤人為失誤的產生過程 人們是如何處理接收到的信息如何付諸與行動的呢?人腦的信息處理過程大致可分為三個階段1.輸入階段 2.媒介階段 3.輸出階段人為失誤的三種類型輸入失誤媒介失誤輸出失誤。針對三種類型的失誤采取不同的對策。輸入失誤設法使表示顯示等易看易懂媒介失誤修改教育的方法 輸出失誤改良工具加強操作方法等方面的培訓B14錯覺與失誤錯覺與失誤信息處理的第一階段發生的失誤-輸入失誤。在信息處理過程的入口處發生失誤那么以后的判斷行動也會出錯。圖圖1B15圖圖2 2圖圖3 3圖圖4 4B16錯覺與失誤錯覺與失誤人會產生錯覺的原因與人高度發達的信息處理能力有關。近的東西和遠的東

6、西 相比都是遠的看上 去長圖圖6 6圖圖5 5B17錯覺與失誤錯覺與失誤人產生知覺的過程有兩個途徑自上而下的過程與自下而上的過程。自上而下的過程從預測期待經驗等出發在此基礎上處理信息產生知覺。自下而上的過程利用眼耳皮膚等身體部位接收光聲等感覺信息利用神經回路和人腦的信息處理產生知覺。B18B19看上去像什么?答案牛。左側有朝這邊的臉右側為肩的周圍B20Q1右邊黑色部分如果看成是羽毛裝飾則像是美國印地安人如果看成是黑影子則像是穿著登山服背朝后站著的愛斯基摩人的全身像。Q2中間的U字形線如果看成是鼻子則像是皮毛披肩包著下巴的老太太的臉如果看成是下巴則像是肩披披肩的年輕女子的側身姿勢。B21耶穌的頭

7、像留著長發和蓄著胡須。B22乞討的少年雅各的夢B23如何防止錯覺如何防止錯覺不發生錯覺的信息傳遞方式(1)准確清楚地傳遞信息 由于受周圍環境前后信息和接收人的預測期待等的影響相同的信息有時會被感覺為意思完全不同的信息。因此必須設法以正確的表達清楚的顯示清晰的通訊來傳遞信息。所以你應該注意經常檢查周圍的設施儀表是否看得清其它裝置是否聽得清楚等。B24如何防止錯覺如何防止錯覺(2)使信息重復 同時利用兩種信息系統傳遞信息例如顏色和文字等對于防錯覺可發揮很大作用。如果通過視覺和聽覺兩種以上的感覺形式傳遞信息即使一種形式發生錯覺其他形式還能糾正。(3)顯示現在在哪里 由于判斷不清在哪里而引起的失誤很多

8、。“在哪里”?不僅是指地理的空間的位置還包括作業進行到哪里這一時間的位置。B25如何防止錯覺如何防止錯覺防止錯覺的巧妙設計(1)利用形色聲進行產品設計減少錯覺發生的几率。紅色表示禁止停止有危險感方向盤向右轉是右轉彎右側物體的開關在右邊操作杆抬起是增加。尊重這種顏色形狀特征與人的理解之間的關系并加以利用是非常重要的。與此相抵觸的設計則會產生錯覺導致失誤的操作。B26如何防止錯覺如何防止錯覺使位置形狀顏色標准化 位置形狀顏色等盡可能按統一的標准設計。這會有助于防止錯覺及判斷錯誤。如右邊東西總是在右邊。紅色的東西在哪里也應該是紅的。B27識別色識別色種類種類綠色綠色水水鋁色鋁色蒸汽蒸汽棕色棕色易燃流

9、體易燃流體黃褐色黃褐色氣態或主液態氣體氣態或主液態氣體紫色紫色酸或鹼酸或鹼淺藍色淺藍色空氣或氧氣空氣或氧氣黑色黑色其他流體其他流體管道識別管道識別B28如何防止錯覺如何防止錯覺防止錯覺的方法-加強意識 手示呼叫用手指指著辨識或操作的對象并喊出其名稱或意思有助于預防錯覺。手示呼叫的作用 (1)用動作聲音使大腦活躍起來 (2)用手指著可把對象帶入視覺工作的視野中心 (3)視野中心捕捉到的視覺信息與自己喊出的聽覺信息相對照。通過這一過程所達到的效果是提高意識可使發生失誤的概率減少到三分之一以下。B29如何防止錯覺如何防止錯覺防止錯覺造成的失誤設備的改良固然重要但加強心理防范也不能忽視。對工作的熱情與

10、同事的人際關系團體配合好壞對公司的信任對家庭的牽挂等等這些對工作注意力造成的影響非常大。如果不安煩惱就會使注意力下降發生導致失誤的錯覺的概率也會增大。所以加強心理防范非常重要。B30如何防止錯覺如何防止錯覺失誤者種種創造不穩重型創造不穩重型 自己容易犯錯誤 所以寬容別人的 錯誤。總是做著 什么但也經常 犯錯。有時會突 發奇想做一些 讓人意想不到的事。B31如何防止錯覺如何防止錯覺從容呆板型從容呆板型 自己很少犯錯誤 但對別人的錯誤 也寬容。工作慢 慢悠悠。這種類 型的人會一步步 地對周圍產生影 響。B32如何防止錯覺如何防止錯覺謹慎嘮叨型謹慎嘮叨型 自己很少犯錯誤 所以對別人的錯 誤也很嚴厲。

11、從 容地花時間正確 地完成工作。對 別人的失誤尖銳 地指出 B33如何防止錯覺如何防止錯覺爽快挑剔性爽快挑剔性 自己動不動就出 錯卻對別人出 錯也很嚴厲。工 作有成績但也 常出錯。如果能 從自己的錯誤中 吸取教訓也會 妥善對待別人的 錯誤。B34造成不安全行為和狀態的造成不安全行為和狀態的主要原因主要原因不正确的态度不正确的态度技术、知识不足技术、知识不足身体不适身体不适不良的工作环境不良的工作环境B35物的不安全狀態的形成物的不安全狀態的形成设计、制造缺陷设计、制造缺陷使用、维修保养不善使用、维修保养不善物的不安全状态物的不安全状态B36事故預防的基本原則事故預防的基本原則工程技术方面改进工

12、程技术方面改进说服教育说服教育人事调整人事调整惩戒惩戒B373E3E原則原則EngineeringEngineering工程技术：运用工程技工程技术：运用工程技术手段消除不安全因素，实现生产工术手段消除不安全因素，实现生产工艺、机械设备等生产条件的安全。艺、机械设备等生产条件的安全。EducationEducation教育：利用各种形式的教教育：利用各种形式的教育和训练，使职工树立育和训练，使职工树立“安全第一安全第一”的思想，掌握安全生产所必须知识和的思想，掌握安全生产所必须知识和技术。技术。EnforcementEnforcement强制：借助于规章制度、强制：借助于规章制度、法规等必要的

13、行政、乃至法律的手段法规等必要的行政、乃至法律的手段约束人们的行为。约束人们的行为。B38 三能量意外釋放理論三能量意外釋放理論19611961年由年由GibsonGibson和和HaddonHaddon提出，提出，认为事故是一种不正常的或不认为事故是一种不正常的或不希望的能量释放。希望的能量释放。B39預防事故思路預防事故思路防止能量或危险物质的意外释放，防防止能量或危险物质的意外释放，防止人体与过量的能量或危险物质接触；止人体与过量的能量或危险物质接触；约束、限制人体与能量接触的措施叫约束、限制人体与能量接触的措施叫做屏蔽。做屏蔽。B40事故預防措施事故預防措施用安全的能源代替不安全的能源

14、；用安全的能源代替不安全的能源；限制能量；限制能量；防止能量蓄积；防止能量蓄积；缓慢地释放能量；缓慢地释放能量；设置屏蔽设施；设置屏蔽设施；在时间和空间上把能量与人隔离；在时间和空间上把能量与人隔离；信息屏障。信息屏障。B41四軌跡交叉理論四軌跡交叉理論人的运动轨迹与物的运动轨迹发生意人的运动轨迹与物的运动轨迹发生意外交叉。即人的不安全因素和物外交叉。即人的不安全因素和物 的不的不安全状态发生在同一时间、同一空间，安全状态发生在同一时间、同一空间，或者说相遇时，则将在此时间和空间或者说相遇时，则将在此时间和空间发生事故。发生事故。B42預防事故措施預防事故措施在设计生产工艺时尽量减少在设计生产

15、工艺时尽量减少或避免人与物的接触；或避免人与物的接触；避免人的不安全行为与物的避免人的不安全行为与物的不安全状态同时出现；不安全状态同时出现；严格操作规程。严格操作规程。B43五系統安全理論五系統安全理論该理论是二十世纪五十到六十年代在该理论是二十世纪五十到六十年代在美国研制洲际导弹的过程中产生的。美国研制洲际导弹的过程中产生的。系统安全指在系统寿命周期内应用系系统安全指在系统寿命周期内应用系统安全管理及系统安全工程原理，识统安全管理及系统安全工程原理，识别危险源（别危险源（HazardHazard）,并使其危险性并使其危险性（RiskRisk）减至最小，从而使系统在规）减至最小，从而使系统在

16、规定的性能、时间和成本范围内达到最定的性能、时间和成本范围内达到最佳的安全程度。佳的安全程度。B44系統安全理論研究的對象系統安全理論研究的對象系统安全理论把人、机械、环境作为一个系系统安全理论把人、机械、环境作为一个系统（整体），研究人、机械和环境之间的相统（整体），研究人、机械和环境之间的相互作用、反馈和调整，从中发现事故的致因，互作用、反馈和调整，从中发现事故的致因，揭示出预防事故的途径。揭示出预防事故的途径。B45事故是由系統內部若干相互影響的因素引起事故是由系統內部若干相互影響的因素引起B46系統安全理論的原理系統安全理論的原理系统安全理论是接受了控制论中的负反馈的系统安全理论是接受

17、了控制论中的负反馈的概念发展起来的。机械和环境的信息不断地概念发展起来的。机械和环境的信息不断地通过人的感官反馈到人的大脑，人若能正确通过人的感官反馈到人的大脑，人若能正确地认识、理解、做出判断和采取行动，就能地认识、理解、做出判断和采取行动，就能化险为夷，避免事故和伤亡；反之，如果所化险为夷，避免事故和伤亡；反之，如果所面临的危险未能察觉、认识，未能及时地做面临的危险未能察觉、认识，未能及时地做出正确的响应时，就会发生事故和伤亡。出正确的响应时，就会发生事故和伤亡。B47系統安全理論研究的問題系統安全理論研究的問題机械的运行情况和环境的状况如何，是否正常；机械的运行情况和环境的状况如何，是否

18、正常；人的特性如何，是否正常；人的特性如何，是否正常；人对系统中危险信号的感知，认识理解和行为响人对系统中危险信号的感知，认识理解和行为响应如何；应如何；机械的特性与人的特性是否容配；机械的特性与人的特性是否容配；人的行为响应时间与系统允许的响应时间是否相人的行为响应时间与系统允许的响应时间是否相容等。容等。B48系統安全理論認為事故發生的原因系統安全理論認為事故發生的原因系统安全理论认为事故的发生是来自人的行为与系统安全理论认为事故的发生是来自人的行为与机械特性间的失配或不协调，是多种因素互相作机械特性间的失配或不协调，是多种因素互相作用的结果。用的结果。因此，系统安全理论并不关注事故的表面

19、原因，因此，系统安全理论并不关注事故的表面原因，而是注意对事故深层次原因的研究。而是注意对事故深层次原因的研究。B49評價系統好壞的指標評價系統好壞的指標性能：性能：能力、速度、产品质量等指标；能力、速度、产品质量等指标；时间：时间：产品提交时间、方案提出时间等；产品提交时间、方案提出时间等；费用：费用：研制费用、使用费用、停产损失等；研制费用、使用费用、停产损失等；可靠性：可靠性：完成预定功能的概率、安全性、耐完成预定功能的概率、安全性、耐故障性等；故障性等；适应性：适应性：在运行期间环境发生变化时的适应在运行期间环境发生变化时的适应性。性。B50可靠性分析可靠性分析可靠性：可靠性：系统、设

20、备、元件等在规定的条件系统、设备、元件等在规定的条件下和在预定的时间内完成预定的功能的性能；下和在预定的时间内完成预定的功能的性能；通常用概率来定量描述。通常用概率来定量描述。可靠度：可靠度：系统、设备、元件等在规定的条件系统、设备、元件等在规定的条件下和在预定的时间内完成预定的功能的概率。下和在预定的时间内完成预定的功能的概率。B51故障及故障率故障及故障率故障：故障：系统、设备、元件运行过程中系统、设备、元件运行过程中性能低下而不能完成预定的功能时称为性能低下而不能完成预定的功能时称为故障。故障。故障率：故障率：单位时间内发生故障的比率。单位时间内发生故障的比率。B52現代安全系統現代安全

21、系統安全系統人管理機環能量信息B53系統安全的三個命題系統安全的三個命題加拿大的道格拉斯提出：加拿大的道格拉斯提出：不可能根除一切危险源和危险；不可能根除一切危险源和危险；可以减少来自现有危险源的危险性；可以减少来自现有危险源的危险性；宁可减少总的危险性而不是只彻底去宁可减少总的危险性而不是只彻底去除几种选定的危险。除几种选定的危险。B54創新概念創新概念改变了人们只注重操作人员的不安全改变了人们只注重操作人员的不安全行为而忽视硬件的故障（行为而忽视硬件的故障（FaultFault）在事）在事故致因中作用的传统观念，开始考虑故致因中作用的传统观念，开始考虑如何通过改善物的系统的可靠性来提如何通

22、过改善物的系统的可靠性来提高复杂系统的安全性，从而避免事故；高复杂系统的安全性，从而避免事故；没有一种事物是绝对安全的。没有一种事物是绝对安全的。B55預防事故措施預防事故措施严格系统的生命周期；严格系统的生命周期；控制危险源，努力把后果严重的事故的发生控制危险源，努力把后果严重的事故的发生概率减到最低；或者万一发生事故时，把伤概率减到最低；或者万一发生事故时，把伤害和损失控制在可接受的程度；害和损失控制在可接受的程度；从人、机、环境综合考虑事故预防措施。从人、机、环境综合考虑事故预防措施。B56預防事故措施預防事故措施对于机械，主张增进其性能的可靠性，减少其对于机械，主张增进其性能的可靠性，减少其性能的不稳定性。为此，设备应有计划地进行性能的不稳定性。为此，设备应有计划地进行维修和适当地更换。维修和适当地更换。对操作者，应提高他们对危险的辨别和反映能对操作者，应提高他们对危险的辨别和反映能力。为此，应该加强对操作者的安全培训。主力。为此，应该加强对操作者的安全培训。主张分配较多的时间用于异常情况时避免危险的张分配较多的时间用于异常情况时避免危险的技能训练。技能训练。B57謝謝！再見！謝謝！再見！20062006年年9 9月月1111日日