支气管哮喘（课件）.ppt

1、 环境危险因素环境危险因素 诱发因子诱发因子抗原抗原粘粘 液液 栓栓抗原抗原各种生物各种生物活性物质活性物质淋巴C肥大C、嗜碱粒C槭树花粉槭树花粉 杂草花粉杂草花粉 豚草花粉豚草花粉 栎树花粉栎树花粉螨虫是室内的主要过敏原螨虫是室内的主要过敏原,大大量量存存在于床上、沙发、地毯在于床上、沙发、地毯中中,其活体、分泌物及死后虫其活体、分泌物及死后虫体均有很强致敏性。体均有很强致敏性。平滑肌平滑肌上皮上皮平滑肌收缩平滑肌收缩上皮脱落上皮脱落,受损受损炎症炎症,水肿水肿粘液粘液,血浆渗出血浆渗出吸入吸入 2冲动剂后冲动剂后增加量增加量200ml(1)吸入吸入 2 冲动剂前冲动剂前Volume(L)时

2、间时间(秒秒)543210012345(二二)哮喘的分期哮喘的分期 根据支气管哮喘的临床表现,可将其分为:急性发作期:患者出现以喘息为主的各种病症,其发作时间及程度各异。缓解期:经治疗或未经治疗病症、体征消失,肺功能恢复到急性发作前水平,并维持4周以上。(三三)支气管哮喘病情的评价支气管哮喘病情的评价哮喘病情的评价可分为以下两局部哮喘病情的评价可分为以下两局部:1.非急性发作期病情的总评价非急性发作期病情的总评价:依据前一阶依据前一阶段哮喘病症出现的频度和程度、控制段哮喘病症出现的频度和程度、控制病症所需的药物及肺功能情况进行评病症所需的药物及肺功能情况进行评估。估。2.急性发作期严重程度的评

3、价急性发作期严重程度的评价:表表1 1 非急性发作期哮喘病情评价非急性发作期哮喘病情评价病情程度病情程度 临床特点临床特点 肺功肺功能能间歇发作间歇发作 间歇出现病症间歇出现病症,每周每周1 1次次,肺功能正肺功能正常常 短期发作短期发作(数小时数天数小时数天),PEF),PEF或或FEV180FEV180 哮喘病症哮喘病症每月每月2 2次次,发作发作 预计值预计值,PEFPEF变变 间期无病症。间期无病症。异率异率2020。轻轻 度度 病症病症每周每周1 1次次,但每天但每天 PEFPEF或或PEV180PEV180 1 1次次,发作可能影响活动和发作可能影响活动和 预计值预计值,PEFPE

4、F变变 睡眠睡眠,夜间哮喘病症每夜间哮喘病症每 异率异率20203030 月月2 2次次病情程度病情程度 临床特点临床特点 肺功能肺功能中中 度度 每日有病症每日有病症,发作影响活动发作影响活动 PEFPEF或或FEV1FEV1 和睡眠和睡眠,夜间哮喘病症每夜间哮喘病症每 6060,8080 周周1 1次。次。预计值预计值,PEF,PEF变变 异率异率3030。严严 重重 病症频繁发作病症频繁发作,夜间哮喘频夜间哮喘频 PEFPEF、FEV1FEV16060 繁发作繁发作,严重影响睡眠严重影响睡眠,体体 预计值预计值,PEF,PEF变变 力活动受限。力活动受限。异率异率3030注注:1:1、所

5、有指标均为治疗前的特征。、所有指标均为治疗前的特征。2 2、一个患者只要具备某级严重度的一个特点那么将、一个患者只要具备某级严重度的一个特点那么将其列入该级中。其列入该级中。哮喘急性发作是指气促、咳嗽、胸闷等哮喘急性发作是指气促、咳嗽、胸闷等病症突然发生病症突然发生,常有呼吸困难。以呼气流量常有呼吸困难。以呼气流量降低为其特征。其程度轻重不一降低为其特征。其程度轻重不一,病情加重病情加重可在数小时或数天内出现可在数小时或数天内出现,偶尔可在数分钟偶尔可在数分钟内即危及生命内即危及生命,故应对其病情作出正确评估故应对其病情作出正确评估,以便给予及时有效的紧急治疗。以便给予及时有效的紧急治疗。2.

6、哮喘急性发作期严重程度的评价哮喘急性发作期严重程度的评价表表2 2 哮喘急性发作期分度的诊断标准哮喘急性发作期分度的诊断标准临床特点临床特点 轻轻 度度 中中 度度 重重 度度 危危 重重气气 短短 步行、上楼时步行、上楼时 稍事活动稍事活动 休息时休息时体体 位位 可平卧可平卧 喜坐位喜坐位 端坐呼吸端坐呼吸讲话方式讲话方式 连续成句连续成句 常有中断常有中断 单字单字 不能讲话不能讲话精神状态精神状态 可有焦虑时可有焦虑时 有焦虑或烦躁有焦虑或烦躁 常有焦虑、常有焦虑、嗜睡或意识嗜睡或意识 /尚安静尚安静 烦躁烦躁 模糊模糊出出 汗汗 无无 有有 大汗淋漓大汗淋漓呼吸频率呼吸频率 轻度增加

7、轻度增加 增加增加 常常3030次次/分钟分钟辅助呼吸肌辅助呼吸肌 常无常无 可有可有 常有常有 胸腹矛盾运动胸腹矛盾运动 活动及三凹征活动及三凹征哮哮 鸣鸣 音音 散在散在,呼吸末期呼吸末期 响亮、弥漫响亮、弥漫 响亮、弥漫响亮、弥漫 减弱、乃至无减弱、乃至无临床特点临床特点 轻轻 度度 中中 度度 重重 度度 危危 重重脉脉 率率 100100次次/分钟分钟 100100120120次次/分钟分钟 120120次次/分钟分钟 120120次次/分钟分钟 或脉率变慢或不或脉率变慢或不 规那么规那么奇奇 脉脉 无无,10mmHg 10mmHg 可有可有,10,1025mmHg 25mmHg 常

8、有常有,25mmHg25mmHg使用使用22冲动剂冲动剂 7070 50507070 5050或或 100100后后PEFPEF占正常预占正常预 升升/分钟或作用分钟或作用计值或本人平计值或本人平 时间时间2 2小时小时素最高值素最高值PaO2(PaO2(吸空气吸空气)正常正常 606080mmHg 80mmHg 60mmHg60mmHgPaCO2 PaCO2 40mmHg 45mmHg 40mmHg 45mmHg 45mmHg45mmHgSaO2(SaO2(吸空气吸空气)9595 91919595 9090pH pH 降低降低七、支气管哮喘的鉴别诊断七、支气管哮喘的鉴别诊断几乎所有的支气管肺

9、部疾病都可能出现与几乎所有的支气管肺部疾病都可能出现与支气管哮喘类似的病症支气管哮喘类似的病症,大局部可通过详细的病大局部可通过详细的病史询问及体格检查加以鉴别。必要时可借助肺通史询问及体格检查加以鉴别。必要时可借助肺通气功能检查进行鉴别气功能检查进行鉴别,支气管哮喘的重要特征就支气管哮喘的重要特征就是可逆性的气流阻塞是可逆性的气流阻塞,它可为诊断哮喘提供重要它可为诊断哮喘提供重要的依据。的依据。主要与支气管哮喘鉴别的疾病有慢性支气管主要与支气管哮喘鉴别的疾病有慢性支气管炎、阻塞性肺气肿、急性左心衰竭、肺嗜酸性粒炎、阻塞性肺气肿、急性左心衰竭、肺嗜酸性粒细胞增多症、支气管肺曲菌病、胸腔外及上气

10、道细胞增多症、支气管肺曲菌病、胸腔外及上气道疾病等。疾病等。支气管哮喘尚需与支气管肺癌、闭塞支气管哮喘尚需与支气管肺癌、闭塞性毛细支气管炎、胸腔积液、肉芽肿性疾病性毛细支气管炎、胸腔积液、肉芽肿性疾病的肺部表现及各种原因引起的呼吸肌功能障的肺部表现及各种原因引起的呼吸肌功能障碍所致的呼吸困难相鉴别。碍所致的呼吸困难相鉴别。鉴别诊断鉴别诊断八、哮喘的并发症八、哮喘的并发症气胸气胸纵隔气肿纵隔气肿肺不张肺不张慢性支气管炎慢性支气管炎肺气肿肺气肿支气管扩张支气管扩张间质性肺炎间质性肺炎肺纤维化肺纤维化肺心病肺心病呼吸衰竭呼吸衰竭九、哮喘的治疗九、哮喘的治疗(一一)脱离变应原脱离变应原(二二)药物治疗

11、药物治疗:平喘药物平喘药物支气管舒张剂支气管舒张剂:抗炎药抗炎药:其他药物其他药物:(三三)急性发作期的治疗急性发作期的治疗1.(四四)非急性发作期的治疗非急性发作期的治疗(二二)药物治疗药物治疗1.支气管舒张剂支气管舒张剂:(1)2肾上腺素能受体冲动剂肾上腺素能受体冲动剂:是临床上最常用的支是临床上最常用的支气管扩张剂气管扩张剂,其作用主要是兴奋腺苷环化酶其作用主要是兴奋腺苷环化酶,增加增加血中环磷酸腺苷血中环磷酸腺苷(cAMP)水平水平,使支气管平滑肌扩使支气管平滑肌扩张张,哮喘缓解。常用药物哮喘缓解。常用药物:短效吸入型短效吸入型2冲动剂冲动剂:作用时间可持续作用时间可持续46小时小时,

12、每日需用每日需用34次。次。药物药物:喘乐宁喘乐宁,喘康速喘康速,博利康尼博利康尼 长效吸入型长效吸入型2冲动剂冲动剂:药物作用可药物作用可12小时以上小时以上,每日可用药每日可用药12次。用于次。用于哮喘长期控制及夜间哮喘哮喘长期控制及夜间哮喘药物药物:沙美特罗沙美特罗,福莫特罗等。福莫特罗等。口服短效及长效制剂口服短效及长效制剂(2)茶碱类药物茶碱类药物1)作用机理作用机理:扩张支气管作用。扩张支气管作用。恢复呼吸恢复呼吸肌疲劳。肌疲劳。促进呼吸道上皮纤毛活动及分泌物促进呼吸道上皮纤毛活动及分泌物排出。排出。可改善肺功能。可改善肺功能。近年来认为有近年来认为有抗炎作用抗炎作用:抑制炎性细胞

13、释放性介质抑制炎性细胞释放性介质,拮抗炎性介拮抗炎性介质质(前列腺素前列腺素,TNA-)。2)常用药物常用药物:长效长效(缓释缓释)茶碱茶碱:短效茶碱短效茶碱(普通茶碱普通茶碱):是治疗哮喘常用的药物是治疗哮喘常用的药物,口服口服每日每日300mg,血液浓度为血液浓度为47g/ml,达不到有效血液达不到有效血液浓度浓度(1020g/ml),应增加药物剂量应增加药物剂量,但需注意药物但需注意药物毒性作用。毒性作用。3)毒副反响毒副反响:恶心、呕吐、心动过速恶心、呕吐、心动过速,必律失常必律失常,多尿多尿,癫痫癫痫,甚至死亡。甚至死亡。(3)M胆碱受体拮抗剂胆碱受体拮抗剂1)作用机理作用机理:迷走

14、神经张力在维持呼吸道平滑肌方面迷走神经张力在维持呼吸道平滑肌方面有重要作用有重要作用,哮喘患者多表现胆碱能神经亢进哮喘患者多表现胆碱能神经亢进,M胆胆碱受体拮抗剂可抑制这种亢进现象碱受体拮抗剂可抑制这种亢进现象,缓解平滑肌痉缓解平滑肌痉挛挛,到达平喘目的。到达平喘目的。2)药物药物:东莨菪碱东莨菪碱,6542,异丙阿托品等异丙阿托品等,其片剂及气雾其片剂及气雾剂均有一定平喘效果。剂均有一定平喘效果。3)副作用副作用:口干、痰液粘稠、尿潴留、瞳孔散大等。口干、痰液粘稠、尿潴留、瞳孔散大等。由于副作用明显由于副作用明显,故临床少用。故临床少用。2.抗炎药抗炎药(1)糖皮质激素糖皮质激素:是目前最有

15、效的抗炎药物。是目前最有效的抗炎药物。1)作用机理作用机理:抑制炎症细胞的迁移和活化。抑制炎症细胞的迁移和活化。抑制抑制细胞因子生成细胞因子生成,抑制炎性介质的合成和释放。抑制炎性介质的合成和释放。增加增加2受体的反响性。受体的反响性。2)激素类的不同剂型及其作用特点激素类的不同剂型及其作用特点:吸入型皮质激素吸入型皮质激素:普米克普米克,必可酮等。必可酮等。优点优点:药物直接作用于气道药物直接作用于气道,见效快。见效快。药物剂量药物剂量小小,副作用小副作用小,不易产生药物依赖。不易产生药物依赖。使用方法简使用方法简单单,容易掌握容易掌握,携带方便。携带方便。副作用副作用:口、咽部真菌口、咽部

16、真菌(念珠菌念珠菌)感染。感染。声音嘶哑。声音嘶哑。剌激性咳嗽。剌激性咳嗽。长期、大剂量长期、大剂量(每天每天800微微克克)可能影响儿童的发育。可能影响儿童的发育。片剂片剂(糖浆糖浆)、注射剂激素、注射剂激素:应用范围应用范围:重症哮喘发作。重症哮喘发作。慢性严重哮喘的控慢性严重哮喘的控制。制。为长期治疗使病人到达最适控制。可采用为长期治疗使病人到达最适控制。可采用短期短期(310天天)或周期性应用。或周期性应用。副作用副作用:长期口服皮质激素可引起全身副反响长期口服皮质激素可引起全身副反响:高高血压。血压。骨质疏松。骨质疏松。下丘脑一垂体一肾上腺下丘脑一垂体一肾上腺功能抑制。功能抑制。糖尿

17、病。糖尿病。白内障。白内障。肥胖、皮肥胖、皮肤变薄及肌肉软弱。肤变薄及肌肉软弱。诱发结核病活动及溃疡病诱发结核病活动及溃疡病出血。出血。继发真菌感染。继发真菌感染。致命性疱疹病毒感致命性疱疹病毒感染。染。(2)色甘酸钠色甘酸钠:可抑制肥大细胞中磷酸二酯酶活可抑制肥大细胞中磷酸二酯酶活性性,使肥大细胞中使肥大细胞中cAMP水平提高水平提高,减少减少Ca+向向细胞内转运细胞内转运,稳定肥大细胞膜稳定肥大细胞膜,阻止肥大细胞阻止肥大细胞破裂、脱粒破裂、脱粒,抑制过敏介质的释放。该药不抑制过敏介质的释放。该药不是平喘药是平喘药,具有预防哮喘发作的作用具有预防哮喘发作的作用,故多在故多在好发季节发作前好

18、发季节发作前12周应用。周应用。3.其他药物其他药物 酮替芬酮替芬 白三烯调节剂白三烯调节剂(三三)急性发作期的治疗急性发作期的治疗1.轻度轻度:吸入短效吸入短效2冲动剂或冲动剂或/和口服长效和口服长效2冲动剂冲动剂制剂制剂+吸入糖皮质激素吸入糖皮质激素(200-600ug/d)2.中度中度:规那么吸入或口服规那么吸入或口服2冲动剂冲动剂+加大吸入糖皮加大吸入糖皮质激素剂量或口服质激素剂量或口服3.重度至危重度重度至危重度:持续雾化吸入持续雾化吸入2冲动剂冲动剂+/-茶碱茶碱+静静脉点滴糖皮质激素脉点滴糖皮质激素 氧疗氧疗+水电解质平衡水电解质平衡+处理并发症处理并发症(四四)非急性发作期的处理非急性发作期的处理1.间歇至轻度间歇至轻度:支气管舒张剂支气管舒张剂吸入激素吸入激素2.中度持续中度持续:支气管舒张剂支气管舒张剂+吸入激素吸入激素(200-600ug/d)3。重度。重度:支气管舒张剂支气管舒张剂+吸入激素吸入激素(600ug/d)个体化个体化,联合应用联合应用,低剂量维持低剂量维持,3-6个月评估个月评估十、哮喘的管理与教育十、哮喘的管理与教育小小 结结HowHow:怎样发生怎样发生HowHow:如何诊断如何诊断(分期、分度分期、分度)HowHow:如何治疗如何治疗(药物、阶梯治疗、急性发作药物、阶梯治疗、急性发作治疗治疗)