软性输尿管镜在泌尿外科中的应用及进展课件.ppt

1、软性输尿管镜在泌尿外科软性输尿管镜在泌尿外科中的应用及进展中的应用及进展输尿管软镜输尿管软镜输尿管软镜的发展输尿管软镜的发展-纤维镜软镜纤维镜软镜电子镜电子镜o镜体头部芯片成像镜体头部芯片成像o数字图像，更清晰数字图像，更清晰o自动对焦自动对焦o弯曲能力强大弯曲能力强大o更耐用、易维修更耐用、易维修o直径稍粗直径稍粗输尿管软镜输尿管软镜两代软镜的区别两代软镜的区别纤维软镜电子软镜成像原理多束光纤传导，摄像头成像镜体头部摄像头成像质量图像光栅明显，质量较差图像尺寸为传统镜3倍，成像质量更高镜体直径7.5 Fr（Storz）最大部分8.5Fr（Storz，Flex-Xc）8.5-9.5Fr（Oly

2、mpus，URF-V）工作通道直径3.6Fr3.6Fr弯曲能力170度-270度双向270度（Storz，Flex-Xc）向上180度/向下275度（Olympus，URF-V）耐用性100-500分钟（20-70例/次）更耐用手术器械举例手术器械举例Storz Flex-X2科医人钬激光机科医人钬激光机 200um光纤光纤COOK 输尿管软镜输送鞘输尿管软镜输送鞘COOK 镍钛合金取石网篮镍钛合金取石网篮输尿管软镜使用前后的测压输尿管软镜使用前后的测压输尿管软镜的逆行径路进镜方法输尿管软镜的逆行径路进镜方法碎取石器械置入工作通道时应碎取石器械置入工作通道时应“先直后弯先直后弯”输尿管软镜置镜

3、困难原因输尿管软镜置镜困难原因o输尿管开口辨认困难 o输尿管口及壁内段输尿管狭窄 o输尿管狭窄和扭曲o视野不清：输尿管粘膜出血、进镜方向不正确、输尿管镜端紧贴输尿管壁、输尿管扭曲、窥镜质量差及冲水不好等多种因素均可引起视野不清晰而导致进镜困难插入操作器械注意事项插入操作器械注意事项o器械直径越小，对软镜头端可曲度的影响越器械直径越小，对软镜头端可曲度的影响越小小o在软镜末端处于直的状态下通过在软镜末端处于直的状态下通过o不使用暴力不使用暴力o所有操作器械、激光光纤等必须在头端超出所有操作器械、激光光纤等必须在头端超出通道后才能开始工作通道后才能开始工作Ureteral Access Sheat

4、h Ureteral Access Sheath(UAS)(UAS)种类种类BOSTONCOOKBARD大小：大小：F9/12 F12/14 F14/16（双通道）（双通道）长度：长度：35CM 45CM帮助进镜，缩短操作时帮助进镜，缩短操作时间，减少损伤及并发症；间，减少损伤及并发症；有效引流灌注液体，降有效引流灌注液体，降低肾盂内压；低肾盂内压；Kourambas J,Byrne RR,Preminger GM.Does a ureteral access sheath facilitate ureteroscopy?J Urol.2001 Mar;165(3):789-93.留置留置UA

5、SUAS优缺点优缺点o优点优点1.1.输尿管软镜更容易进入输尿管和肾集合系统输尿管软镜更容易进入输尿管和肾集合系统2.2.良好的引流，降低肾盂内压良好的引流，降低肾盂内压3.3.改善手术视野改善手术视野4.4.有利于输尿管软镜的反复操作有利于输尿管软镜的反复操作5.5.延长软镜使用寿命延长软镜使用寿命6.6.提高即时的结石清除率提高即时的结石清除率o缺点缺点1.1.增加医疗费用增加医疗费用2.2.可能造成输尿管损伤可能造成输尿管损伤是否需要是否需要留置留置DJ 2-4DJ 2-4周被动扩张周被动扩张o优点优点1.1.提高提高UASUAS置放成功率置放成功率2.2.减少输尿管损伤减少输尿管损伤3

6、.3.方便操作方便操作缺点缺点1.1.增加医疗费用增加医疗费用2.2.增加患者痛苦增加患者痛苦 软镜肾盂压力的控制软镜肾盂压力的控制灌注问题：控制肾盂内压力，维持内环境问题并防止感染灌注问题：控制肾盂内压力，维持内环境问题并防止感染 性并发症发生性并发症发生o 工作通道工作通道F3.6o 60CM高度盐水袋灌注高度盐水袋灌注o 流量流量40ML/mino 2.4F器械器械-量量10ML/mino 3F器械器械-流量流量4ML/min无无X X线监视下的定位方法线监视下的定位方法RLX X线监视下输尿管软镜与各个肾盏线监视下输尿管软镜与各个肾盏激光碎石的方法激光碎石的方法延长输尿管软镜寿命的方法

7、延长输尿管软镜寿命的方法合理的消毒方式合理的消毒方式输尿管镜鞘的使用输尿管镜鞘的使用输尿管软镜并发症输尿管软镜并发症预防预防o病例选择病例选择o术前了解输尿管走行术前了解输尿管走行o预置导丝预置导丝o荧光屏监视荧光屏监视o发现穿孔发现穿孔/撕脱撕脱停止手术停止手术并发症并发症 穿孔、假道、穿孔、假道、撕裂、狭窄、撕裂、狭窄、感染、大出血感染、大出血发生率：发生率：5%5%输尿管软镜并发症的治疗输尿管软镜并发症的治疗o穿孔及假道：输尿管支架管引流穿孔及假道：输尿管支架管引流/肾造瘘肾造瘘/手术手术o撕脱：手术撕脱：手术(输尿管再植输尿管再植/输尿管输尿管-输尿管吻合输尿管吻合/肠管代输尿管肠管代

8、输尿管/自体肾移植自体肾移植/肾切除肾切除)o输尿管狭窄：气囊扩张输尿管狭窄：气囊扩张/输尿管内切开输尿管内切开/经皮肾经皮肾镜镜/输尿管再植输尿管再植/输尿管输尿管-输尿管吻合输尿管吻合/肠管代输肠管代输尿管尿管/自体肾移植自体肾移植/肾切除肾切除输尿管软镜在泌尿外科的应用输尿管软镜在泌尿外科的应用输尿管软镜技术的适应证输尿管软镜技术的适应证上尿路疾病的诊断上尿路疾病的诊断o来源于上尿路血尿的定位诊断来源于上尿路血尿的定位诊断o尿脱落细胞学检查阳性的定位检查尿脱落细胞学检查阳性的定位检查o造影检查中的充盈缺损造影检查中的充盈缺损o上尿路移行细胞癌腔内治疗后的随访上尿路移行细胞癌腔内治疗后的随

9、访o上尿路狭窄或梗阻上尿路狭窄或梗阻o不明原因的肾绞痛不明原因的肾绞痛o小儿输尿管检查小儿输尿管检查输尿管软镜技术的适应证输尿管软镜技术的适应证上尿路疾病的治疗上尿路疾病的治疗o上尿路结石：输尿管上段结石和肾盂肾盏结石（指上尿路结石：输尿管上段结石和肾盂肾盏结石（指南南 1.5 c m，目 前 观 念 正 逐 步 扩 展 至，目 前 观 念 正 逐 步 扩 展 至2.5cm）o上尿路新生物的治疗：体积小的、表浅的上尿路低上尿路新生物的治疗：体积小的、表浅的上尿路低分级、低分期的移行细胞癌分级、低分期的移行细胞癌 o上尿路狭窄的治疗：直视下扩张输尿管或用激光切上尿路狭窄的治疗：直视下扩张输尿管或

10、用激光切开狭窄部开狭窄部输尿管软镜技术的禁忌证输尿管软镜技术的禁忌证o泌尿系急性感染期，术中冲洗压力易导致败血症等泌尿系急性感染期，术中冲洗压力易导致败血症等严重并发症严重并发症o尿道、输尿管狭窄软输尿管镜不能插入尿道、输尿管狭窄软输尿管镜不能插入o有放射治疗史，输尿管固定、纤维化使插管困难，有放射治疗史，输尿管固定、纤维化使插管困难，并易造成输尿管穿孔等并发症并易造成输尿管穿孔等并发症多为相对禁忌证多为相对禁忌证应用之一：上尿路疾病诊断应用之一：上尿路疾病诊断输尿管软镜行输尿管肾盂镜检输尿管软镜行输尿管肾盂镜检l注意导丝损伤粘膜从而混淆诊断结果注意导丝损伤粘膜从而混淆诊断结果l检查时同时配合

11、造影可避免遗漏肾小盏的观察检查时同时配合造影可避免遗漏肾小盏的观察l怀疑上尿路怀疑上尿路TCCTCC时应避免灌注液压力过大而使集合系统过时应避免灌注液压力过大而使集合系统过分膨胀分膨胀l软镜进入各小盏时可同时抽取各盏尿液作细胞学的检查或软镜进入各小盏时可同时抽取各盏尿液作细胞学的检查或培养培养l软镜下的组织活检可采用软质活检钳或套篮，使用套篮时软镜下的组织活检可采用软质活检钳或套篮，使用套篮时须将活检部位包于篮内须将活检部位包于篮内输尿管软镜诊断及治疗上尿路新生物输尿管软镜诊断及治疗上尿路新生物o内镜处理上尿路的移行细胞癌必须是不适合行传统开放内镜处理上尿路的移行细胞癌必须是不适合行传统开放方

12、法根治的病例方法根治的病例o软镜只是用在硬镜无法处理的近端上尿路软镜只是用在硬镜无法处理的近端上尿路o软镜下看清病灶的大小和位置，结合钬激光从病灶的周软镜下看清病灶的大小和位置，结合钬激光从病灶的周围开始烧灼，边烧灼边止血，最后将整个病灶完全清除；围开始烧灼，边烧灼边止血，最后将整个病灶完全清除；大病灶，可分次烧灼大病灶，可分次烧灼o使用钬激光较电灼好：止血效果好；钬激光尖端发射，使用钬激光较电灼好：止血效果好；钬激光尖端发射，操作较电灼容易；钬激光脉冲的特性便于清除手术野的操作较电灼容易；钬激光脉冲的特性便于清除手术野的组织，使肿瘤与周围组织更易分清组织，使肿瘤与周围组织更易分清o需要强调的

13、是内镜处理需要强调的是内镜处理TCCTCC的随访应是强制性，定期、规的随访应是强制性，定期、规范的随访应作为治疗的一部分范的随访应作为治疗的一部分电子输尿管软镜及窄电子输尿管软镜及窄带影像技术在诊断上带影像技术在诊断上尿路移行细胞癌尿路移行细胞癌中的中的应用应用Arch Esp Urol.2011 Jan-Feb;64(1):3-13.采用输尿管软镜对特定病例的非浸润性采用输尿管软镜对特定病例的非浸润性上尿路尿路上皮癌进行诊断、治疗（钬上尿路尿路上皮癌进行诊断、治疗（钬激光切除）及随访具有一定的疗效激光切除）及随访具有一定的疗效应用之二：上尿路结石的治疗应用之二：上尿路结石的治疗输尿管软镜钬激

14、光碎石术输尿管软镜钬激光碎石术o同软镜结合使用最常见的碎石工具为钬激光同软镜结合使用最常见的碎石工具为钬激光o钬激光的钬激光的粗光纤，碎石功率大，但硬度大，可弯曲度小，粗光纤，碎石功率大，但硬度大，可弯曲度小，适用于肾盂或肾中上盏结石患者；细光纤，可弯曲度大，适用于肾盂或肾中上盏结石患者；细光纤，可弯曲度大，适用于肾下盏结石患者适用于肾下盏结石患者o插入光纤时必须使输尿管镜保持插入光纤时必须使输尿管镜保持0 0,避免损伤软镜，光纤避免损伤软镜，光纤顶端需外伸顶端需外伸2 2 3mm3mm，看清结石位置后，调节软镜的弯曲度，看清结石位置后，调节软镜的弯曲度，使光纤末端直抵结石使光纤末端直抵结石o

15、由于输尿管软镜只有一个工作通道，管腔较细，术中应避由于输尿管软镜只有一个工作通道，管腔较细，术中应避免出血，以免影响视野；小的出血点应及时用激光止血免出血，以免影响视野；小的出血点应及时用激光止血输尿管软镜钬激光碎石术输尿管软镜钬激光碎石术o术中应逐步调整功率，由小到大，术中应逐步调整功率，由小到大，以求最佳碎石、汽化、切割效果以求最佳碎石、汽化、切割效果（1 Joule and 8 Hertz1 Joule and 8 Hertz）o使用软镜碎石时应尽量将结石碎使用软镜碎石时应尽量将结石碎裂裂2mm2mm，当结石在碎石时移动时，当结石在碎石时移动时，也可使用小直径的套石篮将其固也可使用小直径

16、的套石篮将其固定，再结合激光光纤碎石定，再结合激光光纤碎石o下组结石可用套石篮移入上组而下组结石可用套石篮移入上组而利于碎石利于碎石o 输尿管软镜治疗肾内结石指针的演进与扩输尿管软镜治疗肾内结石指针的演进与扩展展对于小于对于小于2.5cm的肾内结石，输尿管的肾内结石，输尿管软镜可提供类似于软镜可提供类似于PCNL的碎石效率的碎石效率经多期手术输尿管软镜对经多期手术输尿管软镜对24cm肾内结石的治疗效果满意，肾内结石的治疗效果满意，总清石率可达总清石率可达88.2%，治疗双侧治疗双侧肾内多发肾内多发结石情况结石情况无主要并发症发生，无主要并发症发生，4/25发生发热、发生发热、肉眼血尿血尿肉眼血

17、尿血尿o治疗下盏结石治疗下盏结石与经皮肾镜的比较与经皮肾镜的比较输尿管软镜碎输尿管软镜碎石率稍低，但石率稍低，但可以接受可以接受影像资料影像资料检查肾盏检查肾盏 寻获结石寻获结石置入光纤准备碎石置入光纤准备碎石“蚕食蚕食”结石结石输尿管软镜未来展望输尿管软镜未来展望未来展望未来展望o输尿管机器人的发展应用输尿管机器人的发展应用o新型碎石取石系统的开发新型碎石取石系统的开发结论结论o输尿管软镜钬激光治疗肾脏结石安全、有效、恢复快。输尿管软镜钬激光治疗肾脏结石安全、有效、恢复快。o综合患者意愿、结石取净率、手术时间、次数考虑，软综合患者意愿、结石取净率、手术时间、次数考虑，软镜碎石术的适应症可以拓展至镜碎石术的适应症可以拓展至2.5cm2.5cm甚至甚至3cm3cm。o软镜碎石术在肾脏结石治疗中的地位将日益重要。软镜碎石术在肾脏结石治疗中的地位将日益重要。