无创呼吸机专题知识讲座课件.ppt

1、无创呼吸机的概念无需建立人工气道（气管插管、气管切开）所进行的机械通气无创正压通气无创负压通气目前无创通气主要是指经鼻/口鼻面罩所实施的正压机械通气无创正压呼吸机结构模式图无创正压呼吸机结构模式图空气过滤空气过滤大气大气涡轮机涡轮机(流量传感器流量传感器)病人病人管道管道压力控制阀压力控制阀气体释放气体释放有创通气与无创通气的区别(一)有创通气无创通气连接方式经口气管插管经鼻气管插管气管切开面罩鼻罩创伤性有无方便性不方便方便机器大小笨重轻巧控制模式压力控制容量控制压力控制有创通气与无创通气的区别(二)有创通气无创通气通气模式A/CSIMVCPAPS S/TTCPAP通气容量有保证无保证触发灵敏

2、度低高漏气补偿弱强大流量(L/min)低高(4060)有创通气与无创通气的区别(三)有创通气无创通气报警设置多少镇定剂可用慎用痰液清除容易困难患者配合要求低必须配合入睡后气道阻塞无有无创人工通气的优点1.减少气管插管及其合并症2.减少病者的痛苦（不适）3.无需用镇静剂4.正常吞咽、进食5.能讲话6.生理性咳嗽7.保留上气道加温、湿化和过滤功能8.可以使用不同的通气模式、间歇使用、容易脱机NPPV临床应用vAECOPD Av心源性肺水肿 Av免疫功能受损合并呼吸衰竭 BvAECOPD等呼衰撤机（序贯、拔管后呼衰）Av支气管哮喘 CvALI/ARDS Cv肺炎 Cv外科手术后呼衰 Bv拒绝插管者

3、Cv睡眠呼吸暂停综合征 Bv胸部外伤 B无创正压通气临床应用专家共识 中华结核和呼吸杂志2009无创通气的适应症(一)v轻症呼吸衰竭v呼吸衰竭“前期”已存在明显的呼吸肌 疲劳,但尚未达到呼吸衰竭的标准,PaO2 60mmHg无创通气的适应症(二)v慢性呼吸衰竭:COPD引起者v成人呼吸窘迫综合症(ARDS):早期vSARSv心源性肺水肿v呼吸睡眠暂停v肺间质纤维化无创通气的临床应用指征（无创通气的临床应用指征（1 1）急性呼吸衰竭急性呼吸衰竭PaCO245mmHgPH 7.34PaO2/FiO224次次/分，辅助肌参与，反向呼吸分，辅助肌参与，反向呼吸无创通气的临床应用指征无创通气的临床应用指

4、征(2)(2)慢性呼吸衰竭慢性呼吸衰竭PaCO245mmHg限制性通气障碍限制性通气障碍夜间低通气，呼吸暂停，晨起头痛，白天嗜睡夜间低通气，呼吸暂停，晨起头痛，白天嗜睡无创通气的禁忌症绝对禁忌症 相对禁忌症 心跳呼吸停止 气道分泌物多/排痰障碍 自主呼吸微弱、昏迷严重感染误吸可能性高 极度紧张合并其他器官功能衰竭（血流动力学不稳定，消化道大出血/穿孔，严重脑部疾病等）严重的氧血症（PaCO245 mmHg）/严重酸中毒（pH7.20）面部创伤/术后/畸形（正压通气）近期上腹部手术后（尤其是需要严格胃肠减压者）胸腹部手术后创伤（胸外负压通气）严重肥胖不合作 上气道阻塞无创呼吸机的操作原则循序渐进

5、床旁监测充分交流无创通气的应用程序-准备阶段v具备的条件:v v 患者的评估：选择适应症.禁忌症v v患者教育:必要性；可能出现的问题及相应的措施；强调尽可能长时间戴呼吸机v v摆好体位:半卧位（30-45）v v选择合适的呼吸机、面罩，连接氧气无创通气的应用程序-连接阶段v开机设置呼吸机模式S/T,PC-BIPaP，SPN-CPAP，PC-AC/VC-AC，VC-SIMV,v参数：PEEP（4cmH2O），Pinsp（8cmH2O），Psupp(4cmH2O)，FIO2，Ramp，I：E等vv适应性连接（佩戴面罩启动呼吸机开始通气利用固定带固定面罩）v 无创通气的应用程序-上机v疗效判定（1

6、-4小时复查血气）并调整参数(低到高，5-20min逐步增加到合适水平)v v制定疗程及应用时间:休息1-2小时,主张夜间佩戴v v并发症处理v v辅助治疗:湿化.排痰.支持v v关机（先调为待机模式）BiPAP，S模式-参数-适应症vBiPAP 双水平正通气。基本通气模式为压力支持+PEEP，即当病人吸气时，呼吸机同步地送出较高的吸气相正压（IPAP），帮助病人克服阻力，增大吸入气量：当病人呼气时，呼吸机同步地将压力降到较低的呼气相正压（EPAP），使病人较易呼气。vEPAP 呼气气道正压vIPAP 吸气气道正压vRR 呼吸频率vI：E 吸呼比vPinsp 压力控制模式下交稿压力级别的设定值

7、v最适宜：COPD，支气管哮喘，ARDS早期无创呼吸机的模式-参数vCPAP(Continuous Positive Airway Pressure)持续气道正压vBIPAP模式-自主呼吸/强制呼吸模式(S/T):vA/C模式vSIMV模式无创呼吸机的调整-模式vS:自主呼吸稳定的轻度患者vS/T:自主呼吸稳定,但可能有呼吸停止vT:vCPAP:自主呼吸稳定的“更”轻症患者S模式特点1.呼吸完全由患者触发;2.每次自主呼吸都触发IPAP及EPAP的压力支持。S模式：自动触发模式在此模式下VPAP ST-A能探测到病人何时吸气，何时呼气。呼吸机能跟随病人的自主呼吸频率并提供适当的压力支持。当病人

8、无论醒觉还是睡眠都有能力触发IPAP，且无睡眠呼吸暂停时采用触发模式。虽然病人能自主控制呼吸并能自主转换到EPAP，TiCONTROL的最大、最小吸气时间参数可以用来对吸气时间进行最小及最大时间限制T模式时间控制模式，按时间切换的呼吸模式，是一种设定呼吸频率后，呼吸机按照设定的压力、呼吸频率和吸呼比例（%IPAP）工作。1.呼吸完全由呼吸机决定(RR);2.呼吸周期完全由呼吸机决定。S/T模式：触发模式时间模式v在此模式下，VPAP ST-A呼吸机能跟随病人的自主呼吸。但医生也可以设定一个呼吸频率，使病人呼吸频率不低于此阈值。该值为备用呼吸频率，当病人的自主呼吸频率低于此值时将用此频率。当病人

9、不能持续触发呼吸机，或病人的基础呼吸频率较低时，医生要确保一个最小的备用呼吸频率时，采用此种模式。CPAP模式 CPAP模式，持续正压通气模式，病人完全自发呼吸，呼吸机提供持续正压、吸入氧浓度（FiO2）。常用于阻塞性睡眠呼吸暂停的病人，自主呼吸稳定的“更”轻症患者。常见参数：PE E P（4 c m H 2 O），Psupp(4cmH2O)，FIO2PC-AC 模式v压力控制-辅助控制模式：简单说就是，在保证呼吸机最大吸气压力恒定的情况下，在呼吸机固定的频率下送气，患者可有自主呼吸，但很微弱，不足以促发呼吸机。患者潮气量是变化的。v参数：Pinsp PEEP，FIO2，Psupp，RR，Ti

10、（吸气时间）v昏迷无自主呼吸或自主呼吸很微弱的患者VC-SIMV模式vVC-SIMV：容量控制-同步间歇指令通气，简单说就是，在保证潮气量的情况下，在呼吸机固定的频率下送气，每一次送气在同步触发窗内由自主呼吸触发，若在同步触发窗内无触发，呼吸机按预置参数送气，间隙期间允许自主呼吸存在。送气压力是变化的。v参数：VT（潮气量）PEEP，FIO2，Psupp，RR，Ti（吸气时间）v适合昏迷有自主呼吸较弱的患者。无创正压通气参数的常用参考值 参数 常用值潮气量510 ml/Kg呼吸频率1630次/分吸气流量递减型，足够可变，峰值：4060 L/分吸气时间0.81.2秒吸气压力1025 cmH2O呼

11、气压力（PEEP）35 cmH2O（型呼吸衰竭时用4-8 cmH2O）常见缩略语Psupp相对于PEEP的压力支持Pinsp压力控制模式下较高压力级别的设定值1hPa=1mbar约1cmH2oPIP测量的吸气压力峰值Trigger触发Tapn窒息报警时间Pmax允许的最大气道压力Tdiscon报警气道压力过低！的延迟时间Timax压力支持期间的最大吸气时间MVi吸气每分钟通气量Ramp压力上升时间NIV/Tube无创通气/有创通气Apn.Vent窒息通气MVleak分钟漏气量Aut.ADaptCPAP模式下可在规定期间内使压力逐渐增加，病人逐渐适应通气VTi吸气潮气量HPO/LPO高压氧/低压

12、氧RISE TIME升压时间调节舒适度 升压时间为压力从呼气压增加到吸气压所需时间。VPAP ST-A升压时间设置为最短（MIN）并可在150-900毫秒间调节，升压时间越长，吸气压升高越柔和。调节升压时间长可使病人获得最佳舒适度。病人获得充分的气流而不会明显感觉到吸气压水平的转变，但是对高通气量需求高的病人，设置最短升压时间将有助于减少病人的呼吸作功无创呼吸机的调整-IPAPv范围:525cmH2O v初设:8cmH2O,逐渐升高.有益之处不良反应潮气量增加心排血量降低PaO2 腹胀明显PaCO2 不适心率减慢心率加快无创呼吸机的调整-EPAPv作用:保持呼气时肺泡开放,促进氧合v范围:42

13、5cmH2O v 初设4cmH2O有益之处不良反应PaO2 心输出量降低PaCO2(-)不适感无创呼吸机的报警设置Paw（气道压力）:45mbarvMV（每分钟通气量）327L/分vTapn窒息报警时间:尤其在CPAP及S模式vTdiscon 报警气道压力过低！的延迟时间常见的报警报警报警内部优先内部优先级编号级编号 原原 因因 处处 理理HPO供氧不足！214HPO供应故障或不可用检查O2压缩气源，调压力/换氧气瓶MV过低！209已超出每分钟通气量报警下限/设备故障检查患者状况和呼吸模式，必要时修正报警下限/取下面罩换氧疗MV过高！414已超出每分钟通气量报警上限/呼吸系统存在泄漏/设备故障

14、检查患者状况和呼吸模式，必要时修正报警下限/确保呼吸系统无漏气/取下面罩换氧疗,换呼吸机管道脱开/泄漏450连接管断开或泄漏较高检查面罩、过滤器和其他部件有无泄漏或连接松动窒息！患者无自主呼吸/狭窄检查患者状况，换通气模式/检查管道，检查呼吸回路疗效判定-有效的指标v呼吸困难减轻v呼吸频率及心率减慢 血压稳定v辅助呼吸肌动用消失或减少v可见较明显胸廓起伏、呼吸音清晰vSPO2及血气指标改善v呼气相完整（波形）疗效判定-可能无效的指征v行无创通气2h患者呼吸困难症状无缓解，血气指标无改善v严重呕吐及严重上消化道出血v气道分泌物多/排痰困难v不合作v低血压 严重心律失常等循环异常表现常见问题及解决

15、方法(一):不耐受原因处理面罩不合适换连机顺序错面罩 调机 连接同步性差减少漏气;CPAP恐惧劝;站在身边参数设置不合理低压力,Ramp常见问题及解决方法(二):同步差v患者因素:1.呼吸过快:放慢呼吸,练习腹式呼吸 2.低氧血症纠正:提高FiO2,提高IPAP 或EPAP3.气道阻力过高:排痰.解痉剂 4.精神紧张v呼吸机因素:1.漏气过多:2.参数设置不合理:CPAP,S/T ,Rise time,Ti 3.触发灵敏度不合适：对呼吸较快者设较高的触发灵敏度；对呼吸较慢而无力者设较低的触发灵敏度。常见问题及解决方法(三):口咽干燥v减少经口漏气v多喝水v使用加温湿化器常见问题及解决方法(四)

16、:罩压伤v主要在鼻梁部;v用胶可以减轻压力,同样可以减轻漏气常见问题及解决方法(五):恐惧v获得患者的信任常见问题及解决方法(六):胃胀气v以最低的压力保证PaO2 50mmHgv少说话v胃肠减压：在IPAP20cmH2O时可用胃肠减压！常见问题及解决方法(七):误吸v有误吸可能的患者尽量不用v半卧位v避免饱餐后立即无创通气常见问题及解决方法(八):排痰障碍v鼓励患者主动排痰常见问题及解决方法(九):睡眠性上气道阻塞 睡眠时上气道肌肉松弛所致 1.侧卧位睡眠 2.应用下颌托 3.应用较高的EPAP无创通气过程中的监护v一般生命体征监测：神志、血压、一般状态等v呼吸系统症状和体征：呼吸频率、胸腹

17、动度、辅助呼吸肌动用、肺呼吸音等v呼吸机通气参数：潮气量、压力、频率、吸气时间、漏气量、人机同步性等v血氧饱和度和血气分析：体表SatO2、pH、PaO2、氧和指数等v不良反应：胃胀气、误吸、罩压迫、口咽干燥、鼻梁皮肤损伤、漏气、排痰障碍、不耐受/恐惧、睡眠性上气道阻塞等v其他：心电监护、胸部X线等开展NIPPV的参考工作程序v1.合适的监护条件v2.病人取坐位或卧位（头高30度以上，注意上气道的通畅）v3.选择合适的连接器（罩或接口器等）v4.选择呼吸机v5.配带头带（鼓励病人扶持罩，避免固定带的张力过高）v6.开动和连接呼吸机v7.开始用低的压力（容量），用自主促发（有后备频率）的模式；压力限制型：吸气压 8-12 cmH2O，呼气压3-5 cmH2O；容量限制型：10ml/Kg。v8.按照患者的耐受性逐渐增加吸气压（至10-20 cmH2O）或潮气量（至10-15 ml/Kg），以达到缓解气促，减慢呼吸频率，增加潮气量和理想的人机同步性为目标。v9.注意监测血氧饱和度，需要时给氧，使SatO290%。v10.检查漏气，必要时调整固定带的张力。v11.有指征时加用湿化器。v12.对躁动的病人考虑使用浅镇静剂（例如：静脉用氯羟甲基安定0.5mg）v13.需要时反复鼓励和检查病人。v14.间歇监测血气（开始1-2小时后，以后按需而定）