外科学总论之微创外科教学课件.ppt

1、微创外科minimally invasive surgery1 微创外科与外科微创理念v外科微创化减少组织损伤v精细分离v电止血设备合适的切除范围缩短手术时间尽可能减少手术创伤应激SIRSv微创外科是以最小的创伤达到最大的手术目的v微创外科的范畴腔镜外科内镜外科介入外科微创外科与其说是一门学科，不如所是一种正逐步变为现实的理念或技术2微创外科的理念（microinvasiveness）v微创外科是21世纪外科发展的两大方向之一应具有最佳的内环境稳定状态最小的手术切口最轻的全身炎症反应最少的疤痕愈合足够的治疗f出血少f术后疼痛轻f胃肠功能恢复快f肺功能影响小f并发症少f近期生活质量好f住院日短新

2、生事物的发展尽管是曲折的，但也是无法阻挡的3微创外科开展的基本原则v足够、有效的治疗是首要原则v严格的适应症把握及风险处理预案v充分的知情同意v技能培训及技术准入制度v严谨而大胆的创新4微创外科已深入外科的各个领域腔镜外科v胸外科、胃肠外科、肝胆外科、泌尿外科的绝大多数手术内镜外科v腔道疾病的早期诊断v内镜下治疗（止血、支架放置、病灶切除、取石术、穿孔封堵等等）介入外科v心脑血管及大血管的扩张、支架放置、止血术、恶性肿瘤的介入化疗等CT、超声引导治疗v脓肿引流、穿刺活检、微波治疗及射频消融等5腔镜外科技术6History：1805年，Bozzini烛光照亮检查患者的尿道及阴道。1897年，Ni

3、tze等生产了第一个带照明设施的膀胱镜。1901年Von Ott用头灯照亮通过金属镜检查患者腹腔1902年Kelling将腹腔内充入过滤的空气，用膀胱镜对狗的腹腔进行了检查。7vGreat inventions1938年Veress发明了带弹簧安全装置的气腹针1952年Hopkins发明了纤维光导技术和柱状透镜，德国妇科医生Semm领导的Kiel学院，自己设计的自动气腹机、冷光源、内镜热凝设备等开展了大量的妇科手术。8v现代腹腔镜外科开始于1987年Mouret在腹腔镜妇科手术时切除了患者的胆囊腹腔镜腹腔镜胆囊胆囊切除术切除术阑尾切除术阑尾切除术腹股沟疝手术腹股沟疝手术脾脏切除术脾脏切除术良性

4、胃肠手术良性胃肠手术腹腔镜腹腔镜直肠癌直肠癌结肠癌结肠癌胃癌胃癌腹腔镜腹腔镜肝脏手术肝脏手术器官移植器官移植受体手术受体手术87年至90年代初90年代中90年代后21世纪初近年来9腹腔镜技术的主要优缺点1011已开展的腹腔镜手术12腹腔镜普外领域手术的优劣评价个人观点，仅供参考13腹腔镜（laparoscope)手术器械及设备v主机配置摄像主机冷光源系统监视器2-3个气腹机冲洗吸引器v对腔镜手术影响最大的主机要素图像清晰度1280线镜头耐烟雾（Oly、Storz）色彩还原真实度镜头耐用性能14v腹腔镜（laparoscopic telescope）可弯曲式腹腔镜Hopkins 柱状透镜15v微

5、型摄像头及数模转换器CCD3CCDC-Mos16显示器v液晶及CRTv800线以上v高清显示器，最多者达19201080v隔行、逐行17冷光源v避免热损伤腹内脏器v氙气灯及卤素灯18录像机及存储系统v专用或家用均可v视频储存、教学及self-developing19CO2气腹系统v建立气腹的主要目的是为了保证足够的空间vCO2气体的优势：经济吸收快不易形成气体栓塞 v其他气体：氦气，氖气等vCO2气腹的负面效应：CO2吸收导致高碳酸血症及酸中度 腹膜间皮细胞损伤高腹压抬高膈肌，呼吸阻力增大高腹压减少心脏前负荷，增大后负荷20CO2气腹机v压力：腹腔10-15mmHg，颈部5-8mmHgv流量：

6、20-40L/分21各种分离止血设备的应用范围v超声刀胃肠手术必备出血点未回缩能准确夹持时v电刀小的渗血弯钳配合电凝有良好止血效果，但热损伤作用大v双极电凝止血作用强大vLigasure止血作用优对于肥厚网膜及系膜游离特优适合于粗旷型手术22腹腔镜分离止血设备23超声刀的使用技巧5mm10mm正确的用力方向慢快保护性24超声刀止血效果的取决因素v是否完整夹持血管v切割及握持力v组织张力v工作面尤其是尖端接触血管v钝性分离力量使用过早或过大25手术器械26建立气腹及戳孔布置v封闭法（气腹针）v开放法v半开放直接穿刺法v非脐部位时v腹水时v考虑有粘连时v滴水法27戳孔选择8cm3028腹腔镜基本技

7、术及培训v止血v分离切开v缝合v结扎v标本取出业精于勤而荒于嬉!术无止境!2930腹腔镜技术的主要优缺点31腹腔镜手术的绝对禁忌症v患者因心肺合并症、凝血功能障碍等并发疾病而不能承受全身麻醉或开腹手术。v腹腔内大出血需要快速手术抢救的情况：腹部损伤、主动脉瘤破裂出血、术后腹腔大出血v肠梗阻肠道明显扩张。32腹腔镜手术的相对禁忌症v无腹腔镜手术相关经验的外科医生v缺乏相关设备或设施v严重的心肺疾病不能承受气腹v凝血机制障碍v重度肥胖v腹腔内广泛粘连或肠梗阻肠道扩张影响暴露。33腹腔镜手术的特殊并发症v与CO2气腹相关的并发症：气体栓塞皮下气肿高碳酸血症及酸中毒v穿刺过程引起的损伤 34腹腔镜胆囊

8、切除术v腹腔镜胆囊切除术在1991年在我国开展v目前已成为治疗胆囊结石的金标准术式，约90%以上的胆囊切除术在腹腔镜下完成v适应症与开腹手术相近。v发生胆管损伤的并发症初期高于开腹手术v对于术前明确有胆管结石者,则术前或术中行内镜下十二指肠乳头括约肌切开术取石联合LC，或LC联合胆道镜取石。35腹腔镜探查术v适应范围腹水原因探查急腹症的探查肿瘤分期探查腹部外伤探查不明原因腹痛探查36腹腔镜肥胖症治疗v肥胖被列为能严重危害人类健康并可致死但又能预防的一种慢性疾病。v外科治疗肥胖症(bariatric surgery)的主要方法包括胃减容术和胃短路术。v中国修订的肥胖症手术适应证为单纯重度肥胖症而

9、无其他内分泌原因体重连续5年以上稳定增加,BM I30年龄 16岁经内科治疗1年以上疗效不佳。37胃减容术（adjustable gastric band）胃旁路术gastric bypass袖状胃切除术 sleeve gastrectomy38胃食管返流性疾病v在欧美国家，是治疗重度GERD的金标准。v由于我国食管胃返流与食管癌的明确关系尚不能肯定等问题，目前该病仍主要通过药物治疗 39v图谱Toupet 270-degree posteriorNissen fundalplication posterior4041腹腔镜技术治疗胃肠肿瘤的现状v结直肠肿瘤国外及国内发达地区广泛开展有逐步取代

10、开腹手术优势的趋势临床研究也已证实其与开腹手术有相同的长期疗效微创优势明显v胃肿瘤对早期胃癌及胃间质瘤的治疗在东亚及部分西欧国家得到广泛认可，但并无大宗病例随机对照研究证实其疗效。在进展期胃癌中的应用仍存在较大争议42远期疗效43远期疗效注：直肠癌病例数少（578例），不足以得出肯定性结论44远期疗效45远期疗效v切口疝v肠粘连、肠梗阻46腹腔镜结直肠癌手术应遵循的原则：v肿瘤及周围组织的整块切除；v非接触技术；v足够的切缘；v彻底的淋巴结清扫v盆筋膜脏层外切除（TME），保证环周切缘阴性v尽可能保留肛门v保护自主神经，尽可能保留泌尿及性功能47腹腔镜治疗食管胃交界癌(贲门癌)48贲门癌各径路

11、手术优缺点4950腔镜外科的未来v远期：由巨创微创无创外科的消亡？v近期：机器人辅助的微创手术v更精确、更灵活、远程v高成本、耗时、操作相对复杂、非直接反馈经自然腔道内镜手术（natural orifice tranluminal endoscopic surgery,NOTES)v更微创、无疤痕v目前难以完成复杂手术器械改进单孔腹腔镜手术v技术要求更高，但目前更可行51机器人辅助的微创手术52Natural orifice trans tranluminal endoscopic surgery,NOTES 53内镜外科技术图片录像资料主要由消化内科吴俊超教授提供54内镜的发展史内镜的发展史

12、v1 1：早期硬式内镜：早期硬式内镜（1805-19321805-1932）v2 2：半可曲式胃镜：半可曲式胃镜（1932-19571932-1957）v3 3：纤维内镜（：纤维内镜（1957-1957-19831983）v4 4：电子内镜（：电子内镜（19831983年以后）年以后）55内镜的配置56消化内镜在诊断中的应用消化内镜在诊断中的应用57内镜下外科治疗的基本技术v注射术v钳夹术v切除术v导线置入术v扩张术v支架放置术v引流术v碎石术v氩气刀凝切术v十二指肠乳头切开术v超声内镜穿刺术58上消化道出血病因上消化道出血病因（80%80%的病人可找到出血的病因）的病人可找到出血的病因）Pa

13、lmar KR.Guideline Gut 2002急性上消化道出血的原因急性上消化道出血的原因59曲张静脉的止血技术v硬化止血术v组织黏合栓塞止血术v结扎止血术v治疗目的在急性期控制出血在急性期控制出血间歇期预防再发出血间歇期预防再发出血60硬化术硬化术v将硬化剂（乙将硬化剂（乙氧硬化醇、乙氧硬化醇、乙肝油酸钠、无肝油酸钠、无水洒精等）通水洒精等）通过内镜下注射过内镜下注射针注入曲张静针注入曲张静脉内、旁使曲脉内、旁使曲张静脉消失张静脉消失。61组织粘合剂栓塞术组织粘合剂栓塞术v通过曲张静脉内直接注射组织粘合剂，达到栓塞曲张静脉的目的62橡皮筋结扎术橡皮筋结扎术v采用类似内痔结扎法，结扎食管

14、曲张静采用类似内痔结扎法，结扎食管曲张静脉使其消失达到治疗目的脉使其消失达到治疗目的。63连发套扎术64结扎术后用药v降低门脉压的药物v抗生素应用v制酸剂应用65非曲张出血注射止血治疗非曲张出血注射止血治疗v首选首选110000110000肾上腺溶液肾上腺溶液出血点周围出血点周围4 4点注射及注入出血血管点注射及注入出血血管注射剂量注射剂量4 416ml16ml初次止血率初次止血率96%96%再出血发生率再出血发生率15.2%15.2%（无证据显示加用硬化剂可降低再出血率，反而有导致注（无证据显示加用硬化剂可降低再出血率，反而有导致注射部位组织坏死的危险性）射部位组织坏死的危险性）v局部注射无

15、水乙醇，并不优于局部注射无水乙醇，并不优于110000110000肾上腺溶肾上腺溶液，注射量难控制，且有穿孔的危险性液，注射量难控制，且有穿孔的危险性v局部注射刺激血凝形成的制剂：纤维蛋白胶和凝血局部注射刺激血凝形成的制剂：纤维蛋白胶和凝血酶有效，但操作不简便酶有效，但操作不简便Palmar KR.Guideline Gut 200266喷洒止血喷洒止血67内镜下喷洒止血药物内镜下喷洒止血药物v孟氏液（孟氏液（MonsellMonsells solutions solution），），v组织粘合剂，组织粘合剂，v立止血或凝血酶，立止血或凝血酶，v去甲肾上腺素生理盐水溶液，去甲肾上腺素生理盐水溶

16、液，68止血夹止血夹v活动性血管性出血尤其有效活动性血管性出血尤其有效69夹钳止血夹钳止血v经内镜放置经内镜放置金属夹钳金属夹钳（clipclip）止血）止血对大部分小对大部分小动脉性出血动脉性出血有显著止血有显著止血疗效。疗效。70热治疗热治疗热探头及多极电凝热探头及多极电凝（BicapBicap）v热探头（热探头（20203030焦耳）加压焦耳）加压黑色区域黑色区域v疗效与注射疗效与注射110000110000肾上腺溶液相同肾上腺溶液相同v激光治疗不再应用激光治疗不再应用Palmar KR.Guideline Gut 200271APCAPC止血止血72（二）、内镜下息肉治疗术（二）、内镜

17、下息肉治疗术 73息肉切除方法息肉切除方法v电凝电切电凝电切热活检热活检APCAPC圈套切除圈套切除EMREMR（endoscopic mucosa resectionendoscopic mucosa resection）ESDESD（endoscopic submucosa dissectionendoscopic submucosa dissection）v微波微波v套扎套扎74内镜下息肉治疗术内镜下息肉治疗术v热活检钳咬除热活检钳咬除75内镜下息肉治疗术内镜下息肉治疗术n电凝电切、电凝电切、EMREMR及及ESDESD76内镜下息肉治疗术内镜下息肉治疗术v套扎套扎77ESD78（三）、

18、食管贲门狭窄的内镜治疗（三）、食管贲门狭窄的内镜治疗791.1.电凝电切、微波及局部化疗电凝电切、微波及局部化疗疏通治疗疏通治疗v良、恶性狭窄可良、恶性狭窄可使用高频电凝、使用高频电凝、微波烧灼治疗，微波烧灼治疗，视原病变性质及视原病变性质及严重度可获明显严重度可获明显疗效或一定时间疗效或一定时间内的疏通内的疏通802 2 水囊扩张水囊扩张 v 水囊扩张器由水囊、水囊导管、压力测水囊扩张器由水囊、水囊导管、压力测定器和注射器等几部分组成定器和注射器等几部分组成813.3.食管支撑管扩张食管支撑管扩张82（四）、胆胰管疾病的内镜治疗（四）、胆胰管疾病的内镜治疗 83胆管结石内镜治疗的第一步是胆管

19、结石内镜治疗的第一步是ERCPERCP、ESTESTERCP:(endoscopic retrograde cholangiopancreatography,ERCP)逆行胆胰管造影MRCP（Magnetic Resonance Cholangiopancreatography，MRCP）841.1.胆管结石的内镜治疗胆管结石的内镜治疗v胆总管结石胆总管结石v胆囊切除或胆管胆囊切除或胆管手术后胆总管残手术后胆总管残余结石余结石v或再发结石。或再发结石。适应症：适应症：85v先行内镜下十二先行内镜下十二指肠乳头切开指肠乳头切开v然后任其自然排然后任其自然排石或应用网篮等石或应用网篮等器械取出结石

20、。器械取出结石。86v经内镜胆道取石经内镜胆道取石成功率可达成功率可达9090以上。以上。v并发症包括出血、并发症包括出血、胆管炎、急性胰胆管炎、急性胰腺炎、穿孔、网腺炎、穿孔、网篮嵌顿等。发生篮嵌顿等。发生率一般认为约率一般认为约5 5。87 2.2.胆管引流术胆管引流术 在在ERCPERCP和乳头切开和乳头切开的基础上，有以下情的基础上，有以下情况可考虑进行胆管引况可考虑进行胆管引流术：流术：v胆管疾病引起的梗阻胆管疾病引起的梗阻性黄疸，性黄疸，v化脓性胆管炎；化脓性胆管炎；v滴注溶石药物治疗胆滴注溶石药物治疗胆石症石症88 胆管引流术胆管引流术 v一为胆管内置引一为胆管内置引流管，再经十

21、二流管，再经十二指肠、胃、食管，指肠、胃、食管，最后经鼻腔将胆最后经鼻腔将胆汁引流到体外，汁引流到体外，称为鼻胆管引流称为鼻胆管引流（ENBDENBD），即），即外引流。外引流。89 v另一种经内镜将另一种经内镜将支撑导管置于胆支撑导管置于胆管，将胆汁引流管，将胆汁引流到十二指肠腔内，到十二指肠腔内，称胆管十二指肠称胆管十二指肠内引流（内引流（ERBDERBD），），即内引流即内引流903.3.胆管狭窄的内镜治疗胆管狭窄的内镜治疗v因机械性或化学性刺激引起乳头急、慢性因机械性或化学性刺激引起乳头急、慢性炎症，胆总管未端产生狭窄，从而产生胆炎症，胆总管未端产生狭窄，从而产生胆汁和胰液淤滞，胰胆管

22、内压增加，导致胆汁和胰液淤滞，胰胆管内压增加，导致胆管炎、胆石症和胰腺炎发作。管炎、胆石症和胰腺炎发作。91良性胆管狭窄良性胆管狭窄v乳头括约肌切开术治疗，即在十二指肠镜直乳头括约肌切开术治疗，即在十二指肠镜直视下，经乳头开口摘入电凝刀，根据病情需视下，经乳头开口摘入电凝刀，根据病情需要作相应切开（切口可分大、中、小要作相应切开（切口可分大、中、小3 3类），类），从而有效地治疗和缓解胆管狭窄。从而有效地治疗和缓解胆管狭窄。v胆总管中上端部分以及胰管良性狭窄可经气胆总管中上端部分以及胰管良性狭窄可经气囊作扩张治疗。囊作扩张治疗。92胆管或胰腺恶性狭窄胆管或胰腺恶性狭窄v内引流法一般先作乳头肌切

23、开，从推进内引流法一般先作乳头肌切开，从推进管将内引流管推入胆管，直至越过梗阻管将内引流管推入胆管，直至越过梗阻狭窄，将内引流管外端留于乳头外肠内狭窄，将内引流管外端留于乳头外肠内1cm1cm左右。左右。v恶性狭窄可放置弹性网状支撑架作扩张恶性狭窄可放置弹性网状支撑架作扩张引流治疗。引流治疗。93急性胰腺炎急性胰腺炎v理论基础：降低胰管高压理论基础：降低胰管高压急性胆源性胰腺炎急性胆源性胰腺炎急性胰源性胰腺炎急性胰源性胰腺炎94（七）：（七）：介入性超声内镜介入性超声内镜 v超声内镜引导下细针穿刺活检术超声内镜引导下细针穿刺活检术(FNAB)(FNAB)v超声内镜引导粘膜切除术（超声内镜引导粘

24、膜切除术（EMREMR）v超声内镜下注射技术超声内镜下注射技术(FNI)(FNI)v超声内镜引导下腹腔神经丛阻滞术超声内镜引导下腹腔神经丛阻滞术 CPN)CPN)v超声内镜下胰腺假性囊肿穿刺引流术超声内镜下胰腺假性囊肿穿刺引流术(drainage of pancreatic pseudocysts)(drainage of pancreatic pseudocysts)v超声内镜下肿瘤射频切除术超声内镜下肿瘤射频切除术（radiofrequency ablationradiofrequency ablation）95介入治疗技术介绍v血管内介入血管内药物灌注动脉栓塞化疗术动脉栓塞术经皮血管腔内

25、血管成形术经颈静脉肝内门体静脉分流术血管支架放置术血栓取出术心血管瓣膜成形术v血管外介入（CT或超声引导）经皮肝穿胆道外引流经皮胆球囊扩张、支架放置等微波、射频等治疗肿瘤96v介入常用器械主要有：穿刺针、导管、导丝、球囊、支架以及栓塞材料等。97Seldinger穿刺方法98介入药物灌注v局部血管溶栓治疗心脑肢体血管栓塞尿激酶、链激酶组织型纤溶酶原激活剂t-PA v缺血性疾病肠系膜上动脉缺血v消化道出血血管加压素v恶性肿瘤的介入化疗99血管栓塞技术v经导管将栓塞材料有控制的注入到病变或器官的供血血管内，以达到减少血供、闭塞血管或消除器官功能之目的。大血管损伤、出血脾功能亢进症恶性肿瘤v栓塞剂：

26、碘油明胶海绵颗粒弹簧圈聚乙烯醇颗粒丝线100球囊扩张与支架置入技术球囊扩张与支架置入技术v应用球囊扩张和支架置入使病理性的腔道或血管恢复正常、或将人为开通的管道按人们预计的目标完成功能性的工作。如食管、胆管、血管、TIPS分流道的开通与重建等。动脉粥样硬化狭窄消化管道狭窄门体分流（TIPs）101经颈静脉肝内门体分流术（Transjugular intrahepatic portacaval stent shunt，TIPs）vTIPS是治疗各种原因所引起门静脉高压的微创介入技术，在影像介导下穿刺并建立门静脉至肝静脉的人工血流通道，使门静脉血流通过分流道支架汇流入上腔静脉，从而达到降低门静脉压力的目的。102