外科学第十三章创伤课件.ppt

1、2020/11/31*创 伤2 0 2 0/1 1/3 1*创伤一、概论二、类型及程度三、病理及生理四、并发症五、创伤救治2020/11/32*创伤一、概论2 0 2 0/1 1/3 2*一、概论1.概念2.概况3.特点4.原因5.发生过程2020/11/33*一、概论概念2 0 2 0/1 1/3 3*创伤概况目前全球死亡和残疾的首要原因（1-35岁USA死亡）我国继肿瘤、心、脑血管病之后第四位重要死因死亡及伤残人群75%是青壮年最主要的原因交通伤全球每年因交通事故致伤约1500万，致死约70万，1990年美国平均每天有115人死于交通事故我国1960年的致伤18637人，致死5762人致伤

2、56万，致死11万，相当于每天因交通事故致伤1534人，致死301人！2002年社会发展把创伤的救治提到了前所未有的重要位置 2020/11/34*创伤概况目前全球死亡和残疾的首要原因（1-3 5 岁U S A 死亡国内外现状美国：三级创伤中心欧洲：每个城市有固定的创伤中心中国：创伤基地筹建中北京，北医三院2020/11/35*国内外现状美国：三级创伤中心2 0 2 0/1 1/3 5*创伤特点突发、急骤、无法预测多发创伤、复合伤的发生率高病情复杂严重，治疗上涉及到多个科室严重创伤的死亡率和致残率很高2020/11/36*创伤特点突发、急骤、无法预测2 0 2 0/1 1/3 6*创伤原因交通

3、工具：汽车、火车、飞机、等坠落 机器伤：切割、挤压、碾挫运动伤、生活伤烧伤、冻伤、电击伤环境因素：接触化学制剂、有毒物质、射线等火器伤、刀伤战争2020/11/37*创伤原因交通工具：汽车、火车、飞机、等2 0 2 0/1 1/3 7创伤发生过程 致伤因子：机械性外力 机理：动力性作用 结果：组织连续性破坏和功能障碍2020/11/38*创伤发生过程 致伤因子：机械性外力 2 0 2 0/1 1/3 8*预防预防 不重视不重视prevention and injury control It is estimated that these laws have resulted in a 9%to

4、 12%reduction in occupant fatalities earthquake resistance close parental supervision for the first 5 years traffic accident2020/11/39*预防 不重视p r e v e n t i o n a n d i n j u r y二、类型及程度1.创伤的机制2.创伤类型3.创伤严重程度2020/11/310*二、类型及程度创伤的机制2 0 2 0/1 1/3 1 0*创伤机制 依据致伤原因依据致伤原因锐器伤：刺伤、切割伤钝器伤：挫伤、挤压伤（Crush injury)切

5、线动力：擦伤（rubbing)切割伤(laceration)火器伤：子弹、弹片冲击伤：高压、高速气浪2020/11/311*创伤机制 依据致伤原因锐器伤：刺伤、切割伤2 0 2 0/1 1创伤类型 依据部位及治疗特点依据部位及治疗特点颅脑-神外胸部-胸外腹部-普外盆腔-泌外体表-烧伤四肢-骨科骨盆-骨科脊柱-骨科2020/11/312*创伤类型 依据部位及治疗特点颅脑-神外四肢-骨科2 0 2 0创伤类型 依据皮肤完整性开放性损伤皮肤破裂Open injury闭合性损伤皮肤完整Closed injury2020/11/313*创伤类型 依据皮肤完整性开放性损伤2 0 2 0/1 1/3 1 3

6、开放损伤 vs 闭合损伤擦伤撕裂伤切割伤刺伤开放骨折挫伤挤压伤扭伤振荡伤闭合伤关节脱位/半脱位闭合骨折闭合性内脏损伤2020/11/314*开放损伤 v s 闭合损伤擦伤挫伤2 0 2 0/1 1/3 1 4*创伤类型 依据受伤时限原发性损伤（原发性损伤（primary injury):外力作用当时的瞬间或短暂时间内所外力作用当时的瞬间或短暂时间内所发生的组织或器官损害。发生的组织或器官损害。继发性损伤（继发性损伤（subsquent injury):在原发性损伤基础上，由于一系列创伤后在原发性损伤基础上，由于一系列创伤后反应所导致的组织或器官损害。反应所导致的组织或器官损害。2020/11/

7、315*创伤类型 依据受伤时限原发性损伤（p r i ma r y i n j创伤类型 依据受伤的复杂程度依据受伤的复杂程度多发伤多发伤 multiple injuries同一致伤因素使人体同时同一致伤因素使人体同时或相继遭受两个以上解剖或相继遭受两个以上解剖部位的严重创伤部位的严重创伤复合伤复合伤 complex injury两种以上致伤因素造成同一两种以上致伤因素造成同一解剖部位的创伤解剖部位的创伤2020/11/316*创伤类型 依据受伤的复杂程度多发伤 mu l t i p l e i创伤类型 依据严重程度轻伤：组织受损轻，局部影响为主重伤：胸、腹部损伤或颅内损伤；大面积 皮肤剥脱伤；

8、脊柱骨折合并脊髓及神 经损伤；多发骨折；骨筋膜室综合征等重度损伤除对局部组织及器官造成严重损毁外，常可伴随呼吸、循环及意识方面的障碍2020/11/317*创伤类型 依据严重程度轻伤：组织受损轻，局部影响为主2 0创伤严重程度的判断及评价方法判断依据：判断依据：创伤对组织、器官的损毁程度 及对全身影响的大小评价方法：评价方法：各种具针对性的分级及评分系统各种具针对性的分级及评分系统 GCS (Glasgow coma scale)AIS-ISS(abbreviated injury scale-injury severity score)ASIA (American spinal cord i

9、njury association)分级及评分意义：分级及评分意义：a.判断预后判断预后 b.评估治疗方法评估治疗方法2020/11/318*创伤严重程度的判断及评价方法判断依据：创伤对组织、器官的损毁Glasgow Coma ScaleEye OpeningBest VerbalBest MotorScaleNoneNoneNone1To PainIncomprehensible SoundsExtension to Pain2To VoiceInappropriate WordsFlexion to Pain3SpontaneousConfusedWithdraws to Pain4Ori

10、entedLocalizes Pain5Obeys Commands62020/11/319*G l a s g o w C o ma S c a l e E y e O p e n i n g B1分分分值分值1234565腹腹部部皮肤皮肤擦擦/挫挫/浅撕浅撕裂裂(20cm)/撕脱伤撕脱伤20cm深入皮下组深入皮下组织丢失织丢失100cm2但失血量但失血量20%血管血管髂内外静脉轻度裂伤髂内外静脉轻度裂伤髂内外静脉重度裂伤髂内外静脉重度裂伤,髂总静脉轻裂髂总静脉轻裂伤伤髂总髂总/内内/外动脉轻度裂伤外动脉轻度裂伤门门/肾肾/脾脾/肠系膜上静脉轻度裂伤肠系膜上静脉轻度裂伤肝肝/肾肾/脾脾/肠系

11、膜上动脉轻度裂伤肠系膜上动脉轻度裂伤下腔静脉轻度裂伤下腔静脉轻度裂伤髂总静脉重度裂伤髂总静脉重度裂伤髂总髂总/内内/外外/动脉重度裂伤动脉重度裂伤左述静脉重度裂伤左述静脉重度裂伤左述动脉重度裂伤左述动脉重度裂伤下腔静脉重度裂伤下腔静脉重度裂伤腹腔静脉腹腔静脉/腹主动脉轻裂伤腹主动脉轻裂伤腹主动脉腹主动脉/腹腔静脉重度腹腔静脉重度裂伤裂伤肝撕肝撕脱伤脱伤(肝的肝的所有所有血管血管全部全部断裂断裂内部内部器官器官和空和空腔器腔器官官肾上腺肾上腺/肛肛/卵巢卵巢/阴茎阴茎/会阴轻挫裂会阴轻挫裂左述左述/空腔空腔/实质器官实质器官/胰腺轻挫胰腺轻挫裂裂(未穿通未穿通)网膜网膜/肠系膜肠系膜/挫挫/裂伤

12、失血量裂伤失血量20%胃肠胃肠/肛大块撕脱肛大块撕脱/复杂破裂复杂破裂胆管横断胆管横断,胰重度撕裂胰重度撕裂直肠破裂直肠破裂/复杂复杂/组织丢失组织丢失膀胱膀胱/十二指肠穿孔未横断十二指肠穿孔未横断胎盘剥离伤失血胎盘剥离伤失血20%十二指肠破裂累及壶腹十二指肠破裂累及壶腹或胰或胰十二指肠撕脱十二指肠撕脱/复杂破裂复杂破裂/污染污染实质实质器官器官肾轻挫肾轻挫/裂裂1cm限于腹膜后限于腹膜后,无漏尿无漏尿肝挫裂包膜下面积肝挫裂包膜下面积50%,直径直径2cm,深深3cm脾挫、裂伤面积脾挫、裂伤面积50%,直径直径2cm,深深50%裂裂1cm无漏尿无漏尿肝肝/脾挫伤包膜下脾挫伤包膜下50%,直径直

13、径3cm,失血失血20%肾裂伤延伸至皮质、髓质，主肾裂伤延伸至皮质、髓质，主肾血管受累肾血管受累肝裂伤实质肝裂伤实质3cm脾段破裂脾段破裂/组织撕脱组织撕脱肾门撕脱伤肾门撕脱伤,全肾及血管全肾及血管毁损毁损肝复杂伤累及肝肝复杂伤累及肝/门门/腔静腔静脉脉/肝动脉肝动脉/主要肝管主要肝管脾大块毁脾大块毁/脾门破裂脾门破裂/撕脱撕脱/星状裂星状裂简明创伤评分（简明创伤评分（AIS-90）标准）标准 1=轻，轻，2=中，中，3=重，重，4=极重，极重，5=危重，危重，6=死亡死亡九个分区：头、面、颈、胸、腹、脊柱、上肢、下肢、体表九个分区：头、面、颈、胸、腹、脊柱、上肢、下肢、体表202020/11

14、/320*1 分分值1 2 3 4 5 6 5 腹部皮肤擦/挫/浅撕裂(2 0 c m创伤严重程度评分 AIS-ISS评定多发伤和复合伤情严重程度的院内评分方案3个损伤最严重部位AIS分值的平方和，最大75ISS90/60mmHg2020/11/336*神经原性休克低血容量休克交感兴奋性降低血管舒张丢失体液低血压四、并发症3、脂肪栓塞综合征 脂肪颗粒进入血流 肺、脑等栓塞 常见于长管状骨骨折 暴风雪样改变暴风雪样改变2020/11/337*四、并发症3、脂肪栓塞综合征暴风雪样改变2 0 2 0/1 1/3 3四、并发症4、挤压综合征、挤压综合征 持续压力肌肉组织缺血坏死 （ischemic n

15、ecrosis)急性肾衰 (acute renal failure,ARF)2020/11/338*四、并发症4、挤压综合征2 0 2 0/1 1/3 3 8*五、创伤救治高级创伤生命支持 ATLS,Advanced Trauma Life Support现代创伤救治原则与流程2020/11/339*五、创伤救治高级创伤生命支持 2 0 2 0/1 1/3 3 9*高级创伤生命支持ATLS,Advanced Trauma Life Support黄金黄金1小时小时 院前急救院前急救首次评估首次评估二次评估二次评估402020/11/340*高级创伤生命支持A T L S,A d v a n c

16、 e d T r a u ma Golden Hour，黄金一小时1.数秒至数分钟（脑、脑干、高位脊髓、心脏、主动脉和大血管)-50%2.数分钟至数小时（硬膜外、下血肿、血气胸、肝脾破裂、骨盆骨折、大量失血)-30%3.数天至数周（感染、MODS)-20%黄金一小时：强调急诊救治的重要性，在创伤后的数小时内成功的处理患者，可以使患者的死亡率、致残率将至最低2020/11/341*G o l d e n H o u r，黄金一小时数秒至数分钟（脑、脑干、高院前急救的内容PREHOSPITAL CARE 维持气道通常抗休克与止血简单包扎固定迅速转运记录：创伤发生的时间、地点、发生机制及患者病史、病

17、情，止血带时间2020/11/342*院前急救的内容P R E H O S P I T A L C A R E 维持气道通Prehospital care 1.Securing the area 2.Determining the need for emergency treatment 3.Initiating treatment according to protocols for medical direction 4.Communicating with medical control 5.Rapid transfer of the patient to a trauma center

18、 The last diagnosis2020/11/343*P r e h o s p i t a l c a r e 1.S e c u r i n g t创伤患者的运送（Transportation)体位：依病情取仰卧、侧卧、或半坐位 以有利于呼吸和血液循环为原则脊柱外伤者避免身体卷曲骨折的局部制动与临时固定：以有利于止痛和减少合并症为目的患者运送途中有效血循环量的维持止血带的应用与管理：定时松开2020/11/344*创伤患者的运送（T r a n s p o r t a t i o n)体位：依病情院前分诊（Triage)年龄55或5岁孕妇有心脏病、肺病或免疫抑制DM，肝硬化，肥胖，

19、凝血性疾病GCS14RR29sBP64kmh,变形50cm,乘客车厢变形30cm）获救时间20min坠落高度6m翻车撞击行人速度8kmh摩托车撞击32kmh或人、车分离2020/11/345*院前分诊（T r i a g e)年龄 5 5 或 5 岁骨盆骨折创伤合并烧ATLS处理原则抢救第一，检查其次1.优先处理最危急患者生命的情况2.不必因诊断不明确而延误有效的治疗3.病史在首次评估与诊治中不是必需的2020/11/346*A T L S 处理原则抢救第一，检查其次2 0 2 0/1 1/3 4 6*重大事故优先处理原则在受伤的患者与严重程度不超过医务人员的处理能力时，优先处理病情危重、多发

20、创伤的患者在受伤的患者与严重程度超过了医务人员的处理能力时，优先处理耗时短、所需医疗人力与设备少的患者2020/11/347*重大事故优先处理原则在受伤的患者与严重程度不超过医务人员的处特殊人群优先处理原则与成人相同儿童：所需输血量、输液量、药物剂量小，相对体表面积大孕妇：存在解剖结构和生理功能的改变老人：生理功能的储备减少。存在DM，CHF，CAD，限制性或阻塞性肺病，肝病，出凝血疾病，周围血管疾病等。合并用药史2020/11/348*特殊人群优先处理原则与成人相同儿童：所需输血量、输液量、药物A：维持气道与颈椎保护视、听、感：异物，面、颌骨骨折，气管、喉骨折（chin lift,jaw t

21、hrust）颅脑外伤昏迷或GCS=8假设复合伤、昏迷患者、锁骨以上钝器伤患者存在颈椎损伤。（颈椎保护）2020/11/349*A：维持气道与颈椎保护视、听、感：异物，面、颌骨骨折，气管、B：呼吸与通气支持通过视、触、叩、听发现：张力性气胸、连枷胸、肺挫伤、大量血胸、开放性气胸。注意：张力性气胸患者表现为呼吸困难、频速，正压通气使病情加重。昏迷的患者气管插管-正压通气会导致气胸。2020/11/350*B：呼吸与通气支持通过视、触、叩、听发现：张力性气胸、连枷胸C：循环与止血失血是创伤患者最常见的死亡原因注意患者的意识状态、皮肤颜色、脉搏止血：活动性外出血采用局部加压包扎止血，尽量不用止血带、止

22、血钳等。注意：胸腔、腹腔腹膜后内出血及长骨骨折导致的出血。注意：老年人2020/11/351*C：循环与止血失血是创伤患者最常见的死亡原因2 0 2 0/1 1/D：功能残疾神经系统的功能评价可以用GCS,ASIA意识障碍的原因：缺氧、脑灌注不足、CNS损伤、饮酒或服用药物。注意：talk and die,硬膜外血肿2020/11/352*D：功能残疾神经系统的功能评价可以用G C S ,A S I A 2 0E：暴露与保温彻底暴露利于对患者的全面检查环境、输血、输液是导致患者低体温的常见因素注意：减少失血量，减少输液是避免因大量输血/液低体温的最好办法。2020/11/353*E：暴露与保温

23、彻底暴露利于对患者的全面检查2 0 2 0/1 1/3首次评估伴随的治疗A：jaw thrust,chin lift 清醒病人：鼻咽气道 昏迷病人：口咽气道或气管插管、气管切开B：治疗张力性气胸，给氧，监测SaO2C：建立静脉通路：2条Ivs,化验：血型、配血、Hct、HCG 治疗：23L Ringer iv,无效则输血。同型血vs O型血。一般不用血管活性药、激素、NaHCO3、或持续晶体，必要时手术治疗。E:保温2020/11/354*首次评估伴随的治疗A：j a w t h r u s t,c h i n l i首次评估中的辅助检查ECG：心脏损伤时出现HR增快、房颤、室早、ST改变，H

24、R减慢、差传、早搏可能是心脏灌注不足或缺氧所致。尿管：监测肾脏灌注 在什么情况下不导尿？尿道出血、会阴淤斑、阴囊内有血、前列腺活动出血、骨盆骨折，而且应在直肠、外阴检查完成后导尿。怀疑有尿道损伤时，行造影检查。胃管：排空胃腔，避免误吸，观察出血。2020/11/355*首次评估中的辅助检查E C G：心脏损伤时出现H R 增快、房颤、室首次评估中的辅助检查监测：RR，HR，BP，ABG，SaO2，尿量X线检查：胸AP，骨盆AP，颈椎侧位，腰椎侧位。不应因妊娠回避必要的X线检查DPL与B-US2020/11/356*首次评估中的辅助检查监测：R R，H R，B P，A B G，S a O 2二次

25、评估 Secondary Survey在首次评估结束，患者生命体征平稳后进行二次评估Head to toe全面的神经系统检查，GCSX线检查、化验Tubes and fingers in every orifice602020/11/357*二次评估 S e c o n d a r y S u r v e y 在首次评估结束，患创伤检查注意事项 抢救第一，检查第二抢救第一，检查第二 爱伤观念爱伤观念 简捷简捷 重点突出重点突出 注意隐匿损伤注意隐匿损伤 动态观察动态观察2020/11/358*创伤检查注意事项 抢救第一，检查第二2 0 2 0/1 1/3 5 8病史：A：AllergiesM：

26、Medications currently usedP：Past illnesses/PregnancyL：Last mealE：Events/Environment related to the injury向患者的亲属、现场救治人员询问过去病史和创伤发生的情况2020/11/359*病史：A：A l l e r g i e s 2 0 2 0/1 1/3 5 9*创伤机制：钝性伤：询问是否使用安全带，方向盘变形，撞击方向，车损情况，是否抛出穿通伤：受伤的部位，子弹的口径与速度，弹道方向，射击距离烧伤与低温：爆炸，碎片，吸入有毒气体。饮酒、吸毒、落水等是导致患者热量大量丢失的原因环境因素：接

27、触化学制剂、有毒物质、射线等，应注意自身保护2020/11/360*创伤机制：钝性伤：询问是否使用安全带，方向盘变形，撞击方向，致伤原因致伤原因伤因及伤情伤因及伤情：如交通事故、塌方、坠落、刀枪伤等受伤部位受伤部位：如足跟着地坠落伤 跟骨骨折脊柱骨折颅底骨折社会及心理因素：社会及心理因素：2020/11/361*致伤原因伤因及伤情：如交通事故、塌方、坠落、2 0 2 0/1 1既往史高血压心脏病糖尿病肝硬化尿毒症血液病骨质疏松肿瘤强直性脊柱炎用药史皮质激素细胞毒药物2020/11/362*既往史高血压用药史2 0 2 0/1 1/3 6 2*头部眼睛的检查：瞳孔、视力、结膜或眼底出血、穿通伤、

28、晶体、眼球凹陷颌面部骨折：影响气道时紧急处理2020/11/363*头部眼睛的检查：瞳孔、视力、结膜或眼底出血、穿通伤、晶体、眼头颅意识(GCS)瞳孔其它神经功能鼻腔、外耳道头皮2020/11/364*头颅意识(G C S)2 0 2 0/1 1/3 6 4*颈部与颈椎头、面部创伤的患者应假设有颈椎的损伤，实施颈椎固定并检查。颈椎触痛、皮下气肿、气管偏移、喉骨折颈部血管的损伤（超声、造影）急诊医生不要探察颈部的穿通伤：动脉出血、膨胀的血肿、动脉挫伤、气道损伤等应由外科医生探查或与外科医生协同探查一侧上肢瘫痪可能是颈N根或臂丛N损伤2020/11/365*颈部与颈椎头、面部创伤的患者应假设有颈椎

29、的损伤，实施颈椎固定胸部视：开放性气胸与连枷胸、血肿触：锁骨、肋骨、胸骨、软骨骨折听诊：肺，气胸，血胸。注意心包填塞与张力性气胸的表现X线检查注意：老年患者心、肺代偿功能差。儿童可能在没有明显骨折的情况下发生严重的胸腔脏器损伤2020/11/366*胸部视：开放性气胸与连枷胸、血肿2 0 2 0/1 1/3 6 6*胸部检查方法：望触叩听（胸廓挤压痛、呼吸音）损伤器官或组织：肋骨、肺、主动脉弓、心脏、食管等2020/11/367*胸部检查方法：望触叩听（胸廓挤压痛、呼吸音）2 0 2 0/1 1/腹部具体的诊断通常是困难的，关键是判断手术指征腹部的体征随时间变化诊断：腹腔盥洗、腹部超声，循环稳

30、定时CT骨盆骨折可以合并大量的失血腹膜后器官的损伤：十二指肠、胰腺、肾脏与输尿管等2020/11/368*腹部具体的诊断通常是困难的，关键是判断手术指征2 0 2 0/1 1腹部腹膜刺激征（压痛、反跳痛、肌紧张）移动性浊音肝浊音界肠鸣音2020/11/369*腹部腹膜刺激征（压痛、反跳痛、肌紧张）2 0 2 0/1 1/3 6 9会阴、直肠、阴道会阴区检查：挫伤、裂伤、血肿、尿道出血直肠检查：出血、前列腺、直肠壁的完整性、扩约肌张力阴道检查：出血、裂伤注意：骨盆骨折、骑跨伤也可以导致女性病人的尿道损伤。注意：HCG检查2020/11/370*会阴、直肠、阴道会阴区检查：挫伤、裂伤、血肿、尿道出

31、血2 0 2骨骼、肌肉四肢：畸形、触痛、运动功能骨盆：髂骨、耻骨、会阴、阴囊淤斑提示骨盆骨折，体检要轻肌腱、韧带损伤导致运动功能障碍血管、神经的损伤肢端血运差可能是筋膜综合征所致注意：不检查患者的背部，不是完整的检查2020/11/371*骨骼、肌肉四肢：畸形、触痛、运动功能2 0 2 0/1 1/3 7 1*神经系统CNS与周围神经的损伤：意识状态，GCS，瞳孔反应，感觉、运动功能等。固定：颈托与spine board。密切观察神经系统功能状态的变化，请神经外科医师会诊硬膜外、硬膜下血肿、凹陷性骨折的手术治疗。2020/11/372*神经系统C N S 与周围神经的损伤：意识状态，G C S，瞳孔反应，伤口检查 形状 深度 出血情况 污染情况 有无异物2020/11/373*伤口检查 形状2 0 2 0/1 1/3 7 3*小结目前全球死亡和残疾的首要原因我国第四位重要死因概念：由机械性外力造成的组织损伤创伤类型：多发伤、复合伤 创伤严重程度的评价方法：GCS，AIS-ISS,ASIA并发症:感染、休克、脂肪栓塞综合征、挤压综合征 ATLS？原则ABCs,AMPLE2020/11/374*小结目前全球死亡和残疾的首要原因我国第四位重要死因2 0 2 0/