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1、 天坛医院骨科 麻 松 创伤和战伤概述 Injury and war wound 天坛医院骨科 麻 松 创伤和战伤概述 I n j u r y创伤(trauma)主要指机械性致伤因素作用于人体或人体内部结构之间的牵张力失衡造成的组织结构完整性破坏或功能障碍。创伤(t r a u ma)主要指机械性致伤因素作用于人体或人体内创伤和战伤新-课件2019/2/15 4 创伤发展历程?历史久远?不断发展?日益重要日益重要?自成学科?宏观上?微观上?成就显著 2 0 1 9/2/1 5 4 创伤发展历程?历史久远?不断发展 致伤因素不同 分类方法不同 第一节 创伤的基本问题 致伤因素不同 分类方法不同按

2、致伤因素：冷兵器伤、火器伤、烧伤、冻伤、化学伤、核爆炸伤。按致伤因素：冷兵器伤、火器伤、烧伤、颅脑 按受伤部位 颌面、颈部 脊柱、四肢 胸部 腹部 闭合性损伤：扭伤，挫伤，挤压伤，闭合骨折，关节脱位，闭 合内部组织器官损伤 按有无伤口 开放性损伤：擦伤，撕裂伤，切伤，砍伤，刺伤，火器伤 （贯通伤，盲管伤，切线伤）闭?按损伤轻重分类：轻度局部软组织损伤，无生命危险，仅需简单处置，小手术。中度广泛软组织损伤，暂无生命危险，如肢体挤压，创伤截肢，腹腔脏器伤，需手术治疗。重度危及生命，需紧急手术治疗，有严重残疾。?按损伤轻重分类：轻度局部软组织损伤，无 创伤的病理 一、局部反应 创伤的病理 一、局部反

3、应 毛细血管通透性升高 致伤因子 炎症反应 中性粒细胞渗出 红肿热痛 单核细胞 渗出 巨噬细胞 毛细血管通透性升高 补体免疫球蛋白 吞噬杀灭细菌 清除局部的组织碎片、死菌和异物 补体免疫球蛋白 吞噬杀灭细菌 清除局部的组织创伤早期 参与 免疫细胞 早期的炎症反应，补体系统 体液介质 等活化、调理 中性粒细胞 C3a.C3c.C3b 免疫细胞处于 单核巨噬细胞 一种激发状态 创伤早期 参与 免疫细胞 二、全身反应 1、神经内分泌系统反应 二、全身反应 交感肾上腺髓质系统 肾上腺素 刺激 下丘脑 交感神经兴奋 释放儿茶酚胺 去甲肾上腺素 失血、心率、心肌收缩力 疼痛 皮肤、胃肠血管收缩 心脏血供

4、精神紧张 促进糖原分解 血糖 脂肪酸 甘油三酯分解 甘油 下丘脑-垂体系统 下丘脑垂体前叶肾上腺皮质轴 伤后 促肾上腺皮质激素释放激素 促肾上腺皮质激素 分泌糖皮质激素 促进葡萄糖异生 血糖 下丘脑垂体后叶轴刺激抗利尿激素ADH 加速肾远曲管和集合小管对水分的重吸收 肾素醛固酮系统 分解 肾素 血管紧张素 收缩周围血管 保心脑促血供 血管紧张素 醛固酮 排K+,H+保Na+保存水分 交感肾上腺髓质系统 2、代谢变化 分解代谢 基础代谢率升高 负氮平衡 2、代谢变化 分解代谢 基础代谢率升高 负氮平衡 三、组织修复和创伤愈合 三、组织修复和创伤愈合 1、修复的基本过程：三个基本阶段 炎症反应：伤

5、后 35天微血管通透性 炎性细胞 清除致伤因子坏 死组织 防止感染 组织增殖分化和肉芽组成：肉芽组织 增生的成纤维细胞与新生的毛细血管 填补和修复缺损的组织抗感染，吸收清除坏死组织。组织塑形阶段：伤后 35天，伤缘上皮细胞微纤维束缩 伤口收拢 胶原纤维不断增加 肌成纤维细胞发生收缩 伤口牵拉 瘢痕组织 1、修复的基本过程：三个基本阶段 炎症反应：伤 四、伤口愈合类型 四、伤口愈合类型 一期愈合：创口小、清洁、无感染，很少产生肉芽组织的愈合。二期愈合：创口大，坏死组织多、感染，要经肉芽组织填补缺损的组织。一期愈合：创口小、清洁、无感染，很少产生肉芽组织的愈合。二影响创伤愈合的因素?局部：感染，血

6、液循环等?全身：营养不良，免疫功能等 影响创伤愈合的因素?局部：感染，血液循环等?全身：营四、创伤并发症 四、创伤并发症?感染?休克?脂肪栓塞?应激性溃疡?凝血功能障碍?器官功能障碍?感染?休克?脂肪栓塞?应激性溃疡?凝血功能障碍?一、诊断?部位，性质，程度，全身变化，并发症?（一）受伤史?1、受伤情况?2、伤后表现及演变过程?3、伤前情况 创伤的诊断与治疗?一、诊断?部位，性质，程度，全身变化，并发症?（一）受?（二）体格检查?1、全身检查?2、详细检查?3、开放损伤检查?（二）体格检查?1、全身检查?2、详细检查?3、开放?（三）辅助检查?1、实验室检查?2、穿刺导管检查?3、影像学检查?

7、（三）辅助检查?1、实验室检查?2、穿刺导管检查?3评分名称 英文缩写 产生年代?简略创伤评分 AIS 1971?Glasgow 昏迷评分 GCS 1974?损伤严重程度评分 ISS 1974?创伤评分 TS 1981?循环、呼吸、腹部、运动、语言 GRAMS 1982?修正创伤评分 RTS 1986?创伤和损伤严重程度评分 TRISS 1987?器官损伤评分 OIS 1989?创伤严重程度特征 ASCOT 1990?Baxt 创伤伤员分类准则 TTR 1990 创伤评分系统（年代）评分名称 英文缩写 产生年代?简略创院前创伤评分 院内创伤评分?创伤指数(trauma index,TI)?AI

8、S-ISS 系统?创伤记分(trauma score,TS)简明创伤 定级 标准(abbreviated injury scale,AIS)?修 正 的 创 伤 记 分 法(revised trauma score,RTS)创伤严重度评分(injury severity score,ISS)?院前指数(prehospital index,PHI)创伤和损伤严重度评分（Trauma and injury severity score TRISS）?CRAMS(circulation,respiration,abdomen,motor and speech)评分 创 伤 严 重 程 度 特 征 评

9、 分(a severity characterization of trauma ASCOT)?分类指导方针?APACHE 系统?病 伤 严 重 度 指 数(illness-injury severity index,IISI)急 性 生 理 和 慢 性 健 康 评 分(acute physiology and chronic health evaluation APACHE）?分类对照表(triage checklist)及拣送指数(triage index)?脏器损伤分级(organ injury scaling,OIS)?呼吸、脉搏和运动反应（PRM）?儿童创伤积分（PTS）?呼吸、收缩

10、压和运动反应（PSM）?简化急性生理评分（SAPS）院前、院内创伤评分 院前创伤评分 院内创伤评分?创伤指数(t r a u ma i n?（四）注意事项?危重?简捷?仔细?安静病人?观察?（四）注意事项?危重?简捷?仔细?安静病人?观二、创伤的处理?（一）急救?1、复苏?2、通气?3、止血（1）指压（2）加压包扎 （3）填塞（4）止血带 4、包扎 5、固定 6、搬运 二、创伤的处理?（一）急救?1、复苏?2、通气?（二）进一步救治?1、判断伤情 3类?2、呼吸支持?3、循环支持?4、镇静止痛和心理治疗?5、防治感染?6、密切观察?7、支持治疗?（二）进一步救治?1、判断伤情 3 类?2、呼吸

11、支持?（四）批量伤员的救治?（四）批量伤员的救治?（三）急救程序?先救命，后治伤?（三）急救程序?先救命，后治伤?（五）闭合性创伤的治疗?（五）闭合性创伤的治疗?（六）开放性创伤的治疗?伤口：清洁，污染，感染?清创术 早期充分清除坏死组织、尽可能将伤口变为清洁伤口，争取伤口一期愈合，创造良好的局部条件。伤后6小时内进行，最长不大于 72小时。?（六）开放性创伤的治疗?伤口：清洁，污染，感染?清创术?（七）康复治疗?（七）康复治疗 第二节 战伤救治原则和现场急救?一、现场急救?包扎、止血、固定、搬运、呼吸道通畅?二、伤员分级救治和后送?战伤救治分级和后送?战伤救治分级：火线救治、紧急医疗救治、早

12、起医疗救治?组织后送 第二节 战伤救治原则和现场急救?一、现场急救?包扎、第三节 火器伤、冲击伤和复合伤?一、火器伤?二、冲击伤?三、复合伤 第三节 火器伤、冲击伤和复合伤?一、火器伤?二、冲击伤创伤和战伤新-课件创伤和战伤新-课件创伤和战伤新-课件创伤和战伤新-课件胸腰椎前路钢板固定胸腰椎前路钢板固定 胸腰椎前路钢板固定 创伤和战伤新-课件烧伤(burns)?定义：由热力引起的组织损伤。烧伤(b u r n s)?定义：由热力引起的组织损伤。?病理生理临床分期?急性体液渗出期 36-48h，2-3h最剧，8h高峰，48h恢复。补液先快后慢。?感染期 2-3周。?修复期?康复期?病理生理临床分

13、期?急性体液渗出期 3 6-4 8 h，2-3 h伤情判断?面积+深度?面积：新九分法?头颈9%（3+3+3），躯干39%(13+13+1)，上肢29%（7+6+5），下肢59%+1%（5+21+13+7）伤情判断?面积+深度?面积：新九分法?头颈9%（3+3?深度：三度四分法?：表皮浅层，生发层在，3-7天痊愈。?浅：伤及生发层、真皮乳头层，肿胀，水疱，疼痛明显，1-2周愈合，一般无瘢痕。?深：真皮层，红白相间，痛觉迟钝，3-4周修复，瘢痕增生。?：全层皮肤，皮下，肌肉，骨骼，无水疱，痛觉消失，蜡白，焦黄或炭化。?深度：三度四分法?：表皮浅层，生发层在，3-7 天痊愈。?浅度：9%以下。?中

14、度：10%-29%；不足10%。?重度：总面积30-49%；10-19%；发生休克、呼吸道烧伤、复合伤。?特重：总面积50%以上；20%以上；发生严重并发症。?浅度：9%以下。?中度：1 0%-2 9%；不足1治疗原则?1、保护病区，防止污染?2、防治低血容量休克?3、预防感染?4、促进愈合?5、防治并发症 治疗原则?1、保护病区，防止污染?2、防治低血容量休克 现场急救?1、灭火?2、灭火后处理 现场急救?1、灭火?2、灭火后处理 烧伤休克?诊断?治疗 补液：第一个24小时，1%补1.5ml，胶体与晶体0.5:1，2000ml葡萄糖。第二个24小时，胶体与晶体为第一个24小时的一半，2000ml葡萄糖。烧伤休克?诊断?治疗 补液：第一个2 4 小时，1%补1.5感染?诊断?防治?1、纠正休克，维持防御机能?2、处理创面?3、抗生素?4、营养支持 感染?诊断?防治?1、纠正休克，维持防御机能?2、处冷伤?非冻结性冷伤 冻疮 战壕足、水浸足?冻结性冷伤 局部 全身 冷伤?非冻结性冷伤 冻疮 战壕足、水浸足?冻结性冷伤 局创伤和战伤新-课件